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Gestion des accidents d’exposition au sang : une instruction recommande

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AES

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Une instruction en date du 31 mai dernier a pour objet de donner des recommandations de gestion des accidents d’exposition au sang (AES) et de préciser les dispositifs et les modalités de prise en charge et d’accès au traitement post-exposition, que ce soit dans les établissements de santé ou dans les Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD). Ce qu’il faut en retenir.

Gestion des accidents d’exposition au sang

Les experts sont d'accord, il y a nécessité d'accompagner le personnel soignant pour l’inciter à se conformer aux procédures de sécurité car chaque acteur en amont et en aval de la chaîne de soins se doit de respecter les règles et d’appliquer les bonnes pratiques.

L’instruction du 31 mai intitulée Recommandations de prise en charge des accidents d'exposition au sang et aux liquides biologiques (AES) survenant dans un environnement professionnel et des accidents d'exposition sexuelle (1) donne une recommandation claire et nette : la prise en charge d’un accident avec exposition au sang (AES) doit permettre un délai court entre l’exposition au risque et la mise en route d’un éventuel traitement enclenché idéalement dans les premières heures suivant l’exposition au risque et au plus tard dans les 48 heures.

Rappelons, qu’on entend par accident d’exposition au sang (AES) tout contact avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang en lien avec soit une effraction cutanée (piqûre, coupure…) soit une projection sur une muqueuse (œil...) ou sur une peau lésée. Sont assimilés à des AES, les accidents survenus dans les mêmes circonstances avec d'autres liquides biologiques (tels que liquide céphalorachidien, liquide pleural, secrétions génitales...) considérés comme potentiellement contaminants même s'ils ne sont pas visiblement souillés de sang. Bien que les AES concernent de nombreuses professions, les usagers de drogues par voie injectable, les accidents d’exposition sexuelle en cas de rapports sexuels non ou partiellement protégés, ils ne font pas l’objet d’un dispositif national de surveillance.

S’appuyant sur une étude de 2016 (2), l’instruction souligne, un besoin de formation à la prescription du traitement post-exposition (TPE) pour le personnel des structures des urgences (SU) ainsi que le travail nécessaire pour aboutir à une posture accueillante et un non-jugement dans l’accueil des usagers.

Les ARS sont chargées, en lien avec les partenaires locaux – COREVIH (3) et Cpias (4) – de s’assurer que les structures concernées adaptent le dispositif de prise en charge des AES, informent sur les enjeux et l’organisation du dispositif et en contrôlent l’adéquation. Par ailleurs, un dispositif local d’accueil et de prise en charge des personnes consultant après un AES doit permettre par l’accueil dans un service compétent, de limiter le délai entre l’exposition au VIH et, le cas échéant, la mise sous TPE, après le contact potentiellement contaminant.

Tous les personnels assurant l’accueil des personnes  exposées sont tenus de faire preuve d’une écoute neutre etbienveillante. Si besoin, une formation adaptée peut être proposée.

Le document liste les structures de prise en charge des AES selon la nature de l’accident : service de maladies infectieuses et tropicales, structures des urgences (SU), CeGIDD hospitaliers et non hospitaliers. Concernant un AES professionnel, les services de maladies infectieuses et tropicales et les structures des urgences sont privilégiés, quel que soit le cadre d’emploi du professionnel (secteur sanitaire, médico-social ou libéral). En établissement de santé, le médecin du travail participe à l’information et l’orientation de la personne lorsqu’il est présent dans l’établissement au moment de l’accident, voire, dans certains établissements, il est intégré au dispositif de prise en charge, notamment pour le suivi sérologique. De la même façon, l’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH) - médecin, pharmacien, infirmier - intervient dans la promotion des bonnes pratiques de prévention des AES (précautions standard, matériels sécurisés). Quant aux Unités Sanitaires en Milieu Pénitentiaire (USMP) et les unités médicales des centres de rétention administrative, elles doivent garantir la même prise en charge et l’accès au traitement post-exposition en cas de besoin.

En termes de compétences des équipes soignantes impliquées dans la prise en charge des AES, une formation continue est assurée notamment auprès des SU et des CeGIDD, pour mettre à jour les connaissances et insister sur la qualité de l’accueil et des publics les plus exposés sur la base des dernières recommandations.

Tous les efforts doivent être consentis pour réduire les délais entre l’accident d’exposition, l’évaluation du risque et la délivrance du TPE le cas échéant.

Concernant la prise en charge des personnes exposées à un AES, la porte d’entrée dans le parcours est variable selon les situations et les lieux.. Dès l’accueil, une évaluation du risque est réalisée en fonction du contexte de survenue, elle permet une orientation vers une prise en charge médicale tenant compte des indications de mise sous TPE qui sont décrites dans les dernières recommandations nationales établies par le groupe d’experts. Selon les recommandations de ce rapport d’experts (5) la stratégie diffère selon la nature de l’AES.

La déclaration des AES d’origine professionnelle doit être faite par l’employeur selon les modalités de déclaration d’accident de travail en vigueur dans l’établissement (public ou privé) et notifiée au service de santé au travail. Tout médecin constatant une contamination professionnelle VIH, VHC ou VHB après un AES, peut la déclarer en utilisant un formulaire disponible sur le site du GERES (6). Cette déclaration permet de réaliser, en collaboration avec Santé Publique France, la mise à jour du bilan sur le nombre total de cas survenus en France, et d’aider à la prévention et à la prise en charge des expositions accidentelles. Il est rappelé au travailleur les précautions standard à appliquer dès lors qu'il existe un risque d'AES.

La déclaration de l'accident de travail doit être effectuée dans les 48 heures car elle est indispensable à la préservation des droits de la victime. L’analyse des circonstances de l’AES doit être systématiquement réalisée afin d’éviter qu’il ne se reproduise.

AES d’origine professionnelle

Depuis 2013, un nouveau cadre juridique s’applique pour la prévention des AES d’origine professionnelle et rend obligatoire l’instauration d’une véritable stratégie de prévention des AES. Ce corpus juridique (1) réaffirme l’importance de l’application des précautions standard (2) dont, entre autres, l’interdiction de recapuchonner les aiguilles lors des prélèvements sanguins et la mise à disposition de matériel de sécurité, de conduire une évaluation des risques en se basant notamment sur l’analyse des circonstances des AES en liaison avec le médecin du travail et de mettre en place les mesures de prévention adaptées, d’organiser un recueil d’information sur les AES et de former les personnels sur les risques d’AES et les mesures de prévention à mettre en œuvre. Cette stratégie intégrée dans une démarche d'amélioration des conditions de travail repose notamment sur la vaccination du personnel soignant contre l'hépatite B, la formation, le respect des précautions standard, l'utilisation rationnelle d'un matériel de sécurité adapté (3), la prévention de l'exposition dans les blocs opératoires et dans les autres services, la prise en charge médicale idéalement dans les 4 heures des AES conformément aux dernières recommandations du groupe d’experts.

  1. Directive européenne 2010/32/UE du 10 mai 2010 portant application de l’accord-cadre relatif à la prévention des blessures par objets tranchants dans le secteur hospitalier et sanitaire conclu par l’association européenne des employeurs hospitaliers (HOSPEEM European Hospital & Healthcare Employers’ Association) et la fédération syndicale européenne des services publics (FSESP).
  2. Décret n° 2013-607 du 9 juillet 2013 relatif à la protection contre les risques biologiques auxquels sont soumis certains travailleurs susceptibles d’être en contact avec des objets perforants.
  3. Guide des matériels de sécurité et des dispositifs barrières Geres 2010.
  1. Instruction interministerielle N° DGS/SP2/PP2/DGOS/PF2/DSS/1C/DGT/CT2/2019/45 du 25 février 2019 relative aux recommandations de prise en charge des accidents d'exposition au sang et aux liquides biologiques (AES) survenant dans un environnement professionnel et des accidents d'exposition sexuelle.
  2. Etude ANRS-QUALIPEP - Charpentier N. Quatremere G. Mabire X. et Al. Freins et leviers de la prise en charge du traitement post-exposition au VIH. Santé Publique 2016 ; 28 :791-799.
  3. COREVIH : Comités de coordination de la lutte contre l’infection par le virus de l’immuno-déficiense humaine.
  4. Cpias : Centre d’appui pour la prévention des infections associées aux soins.
  5. Prise en charge médicale des personnes vivant avec le VIH - Prise en charge des accidents d’exposition sexuelle et au sang (AES) chez l’adulte et l’enfant (septembre 2017).
  6. Epidémiologie du risque infectieux – GERES
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Rédactrice en chef Infirmiers.combernadette.fabregas@infirmiers.com @FabregasBern

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