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ORION®, nouvelle approche d’analyse des causes d’un AES

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AES

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La survenue d’un accident d’exposition au sang (AES) n’est pas une fatalité mais le fruit d’une cascade d’évènements. L’analyse approfondie des causes (AAC) de ce type d’évènement indésirable grave permet de comprendre plus finement les circonstances de survenue de l’accident afin de mettre en place des mesures correctives pour éviter qu’il ne se reproduise. Cet article illustre l’AAC d’un AES par la méthode ORION®, méthode promue depuis quelques années en France au sein des établissements de santé1.

hygiene en bloc opératoire

Détailler les circonstances de survenue de l'AES pour proposer des correctifs.

La déclaration d’un AES par une radiologue, survenu lors de la réalisation d’une microbiopsie mammaire auprès du médecin du travail a été le point de départ de l’analyse des causes  par la méthode ORION®. La méthode ORION® comprend six étapes :

  • la collecte des données ;
  • la reconstitution de la chronologie de l’évènement ;
  • l’identification des écarts ;
  • l’identification des causes immédiates et profondes ;
  • la proposition d’actions d’amélioration et la priorisation de certaines d’entre elles ;
  • la rédaction du rapport d’analyse.

L’AAC a été conduite par le médecin du travail en collaboration avec le CClin Sud-Ouest. L’ensemble des professionnels de santé impliqués dans l’évènement ont participé à l’AAC : radiologue, manipulateurs en radiologie, cadre de santé du service de radiologie. La cellule de gestion des risques, l’équipe opérationnelle d’hygiène et la pharmacie étaient présents lors de la restitution de l’analyse et de la discussion sur les actions correctives à mettre en oeuvre.

Chronologie de l’évènement /Identification des écarts*

La chronologie de l’évènement détaillée ci-dessous a permis d’observer de multiples écarts. Parmi eux, nous pouvons citer le non respect des précautions standard à plusieurs reprises : désadaptation de l’aiguille, non élimination immédiate des aiguilles, non respect du protocole AES. Il est à noter  également l’identification d’écart organisationnel avec programmation d’une procédure en urgence ne l’étant pourtant pas et engendrant le rappel d’une manipulatrice radio en poste dans un autre service.

Heure Faits
9h00, matin Début de vacation IRM pour le radiologue.
11h00 Rajout par la radiologue d’une microbiopsie mammaire non programmée pour une patiente avec une image IRM suspecte.
11h45  Installation de la patiente dans la salle de biopsie, préparation du matériel et diminution de l'intensité lumineuse par la manipulatrice radio
12h20 Arrivée de la radiologue dans la salle de biopsie
Préparation du matériel stérile sur la table dédiée et pose du champ stérile à l’envers par la radiologue
12h25


Réalisation par la radiologue d’une anesthésie sous-cutanée (SC) puis désadaption de l’aiguille SC et pose sur le champ stérile
Réalisation d’une anesthésie intra-musculaire
Insertion du pistolet à biopsie, déclenchement et retrait
Reprise par la radiologue de l’aiguille SC placée sur le champ stérile pour faire glisser la carotte dans le flacon de formol puis dépose de l’aiguille sur le champ stérile
12h30 Sensation de piqûre sur le dos du pied droit de la radiologue en chaussures non fermées sur le dessus
Constation de l’AES, aiguille SC à terre
Signalement de l’AES à la manipulatrice radio et demande d’un antiseptique
12h35 Retour de la manipulatrice radio avec un pansement
Poursuite de l’acte avec 2 autres prélèvements et le même procédé
12h40 Fin de la biopsie
Désinfection de la blessure avec des compresses imbibées de Dakin® pendant au moins 5 minutes
12h45 Déjeuner
13h30 Rencontre de la cadre du service : rappel protocole AES
13h35 Consultation aux urgences
14h30 Prélèvement pour sérologie de la patiente source
18h30 Transmission des résultats négatifs de la patiente  directement au radiologue par le laboratoire


*Ecarts en gras dans la chronologie

Causes immédiates et profondes

Les raisons du non respect des précautions standard ont mis en avant l’absence de matériel adapté :

  • absence de conteneur à proximité en raison de son encombrement et de la non possibilité de le fixer (grande capacité permettant d’accueillir le pistolet à biopsie) ;
  • absence de matériel adapté pour faire glisser le prélèvement adhérent au pistolet à biopsie.

La réalisation d’une microbiospsie mammaire non programmée a mis en avant l’organisation non optimale de cette activité en augmentation au cours des derniers mois au sein de l’hôpital : absence de protocole, local et temps dédié non adaptés.

Actions d’amélioration mises en place

De nombreuses propositions d’action d’amélioration ont été discutées. Il a été décidé de prioriser trois d’entre-elles :

  • la mise à disposition d’un conteneur de taille adaptée au plus près de l’acte ;
  • mise à disposition de matériel adéquat pour faire glisser la carotte. Il s’agit d’une cassette avec une mousse à l'intérieur qui permet l’adhésion de la carotte. Une fois déposée, la cassette est fermée et placée dans le formol ;
  • ajout d’une vacation supplémentaire dédiée à l’acte de microbiopsie mamaire.

Pour conclure

La première analyse ORION® d’un AES a été un succès. Il s’agit d’une méthode intuitive qui semble plus facile à utiliser que d’autres méthodes, apportant une analyse détaillée des circonstances de survenue de l’AES.  En plus d’avoir permis la mise en en place d’actions correctives afin de réduire le risque d’AES dans les circonstances décrites, elle a favorisé le travail en équipe ainsi qu’une connaissance approfondie du poste de travail spécifique de microbiospsie mammaire.

Note

  1. F. Debouck, É. Rieger, H. Petit, G. Noël, L. Ravinet. Méthode Orion® : analyse systémique simple et efficace des événements cliniques et des précurseurs survenant en pratique médicale hospitalière. Cancer/Radiothérapie, Volume 16, Issue 3, Pages 201-208.
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Pharmacien Assistant  CClin Sud-Ouest  caroline.bervas@chu-bordeaux.fr

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