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Echanges paramédicaux ville/hopital - Conseils diététiques au patient diabétique

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Atelier 3 -
Quels conseils diététiques à donner à un patient diabétique sous insuline ?

Cet atelier a permis aux infirmières libérales d’aborder un des aspects les plus compliqués à gérer dans la prise en charge du diabète puisqu’il s’agit de l’approche alimentaire, diététique, que tout patient diabétique sous insuline doit intégrer dans un premier temps et, dans le meilleur des cas respecter sous peine de variations glycémiques et de désagréments associés…

Echanges paramédicaux ville/hopital - Conseils diététiques au patient diabétiqueLà encore, les participantes ont souligné que dans “la vraie vie”, à domicile, c’est beaucoup plus compliqué qu’à l’hôpital pour le patient (le plus souvent âgé pour l’ensemble des patientèles évoquées) d’observer certaines règles… Ses repas, c’est lui qui se les prépare, avec plus ou moins d’autonomie… d’envie et d’appétit. Pas de diététicienne pour donner des règles de bonnes conduites et constituer des plateaux “équilibrés”. Et quand la personne bénéficie d’un repas par “portage” (service de la commune) est-il réellement appétissant ? …

Les IDEL ont rappelé que plus les patients sont agés, plus il est compliqué de changer leurs habitudes alimentaires, d’autant qu’à partir d’un certain âge cela s’avère quasiment “mission impossible” et que trois notions sont importantes à observer : l’état clinique du patient, son plaisir à manger et la prévention d’une éventuelle dénutrition…
Les préoccupations des IDEL lors de cet atelier ont donc concerné les problématiques suivantes : quelle alimentation de la personne âgée ? Quelles préconisations acceptables ? Quels facteurs de vie prendre en compte ? Quelles priorités et pour quels résultats ?
L’atelier s’est donc concentré sur la réflexion clinique autour de cas concrets illustrés de photographies de réfrigérateurs de patient (qu’est-ce qu’on y trouve et comment en faire l’analyse) et de carnets de surveillance glycémique faisant apparaître divers éléments : glycémies à différents moments de la journée, doses d’insuline associées, resucrage après hypoglycémie… Les participants ont été invités à répondre à des questions “concrètes” afin d’évaluer leurs connaissances et surtout leur savoir-faire devant des situations plus ou moins complexes. En voici quelques exemples :

  • mon patient est en hypoglycémie, je lui donne trois sucres ?
  • mon patient est en hyperglycémie, je lui conseille de baisser sa ration de glucides ?
  • la collation de 16 h est nécessaire à la couverture des besoins énergétiques ?
  • le poids est un indicateur de malnutrition ?
  • un complément nutritionnel peut remplacer un repas ?
  • l’équilibre alimentaire du patient diabétique repose sur la règle suivante : entrée/plat/dessert ?

Au regard de ces échanges nourris et commentés de situations très concrètes, des éléments théoriques ont été replacés dans les différents contextes évoqués

En voici les principaux enseignements :

- la prise en charge diététique d’un patient diabétique âgé nécessite adaptation et accommodation. Ainsi, le respect des habitudes alimentaires, des croyances de santé, ainsi que les dimensions culturelles et environnementales nécessitent d’être prises en compte si elles ne nuisent pas trop à l’équilibre glycémique ;

- les objectifs glycémiques du patient âgé (recommandations intergroupe francophone SFD-SFGG) ont été rappelé : patient âgé diabétique en “bonne santé” : glycémie à jeun entre 0,9 et 1,26 g/l – HbA1c entre 6,5 et 7,5% ; patient âgé diabétique “fragile” ou dépendant : glycémie à jeun entre 1,26 et 1,60 g/l – HbA1c entre 7,5 et 8,5% ;

- chez le patient diabétique âgé, il est recommandé de répartir les apports nutritionnels en trois vrais repas accompagnés ou non de collations et ce, selon les habitudes du patient et selon le traitement. Le jeûne nocturne ne doit pas dépasser 12 heures ;

- une collation doit intégrer 20 g de glucides (1 café au lait avec 2 biscottes, 4 biscuits secs ou 2 madeleines, 1 compote sucrée ou un fruit…) ;

- les facteurs de risque des hypoglycémies sévères à connaître sont : l’âge, la polymédication, les séjours hospitaliers récents, les troubles cognitifs/démences, la malnutrition et co-morbidités associées, l’insuffisance rénale… ;

- lors d’une hypoglycémie, le resucrage est constitué de 15 g de glucides très hyperglycémiants dans une texture adaptée au patients (1,5 dl de jus de fruits ou de boisson sucrée 2 cuillères à café de confiture, 2 cuillères à café de miel. Il a été rappelé qu’une glycémie capillaire doit être renouvelée 15 à 20 minutes plus tard avec un resucrage supplémentaire si besoin ;

- la surveillance de l’état nutritionnel doit rester une priorité chez le sujet diabétique âgé : la pesée régulière est indispensable ainsi que le calcul de l’indice de masse corporelle (attention si IMC inférieure à 21 %) et la surveillance de l’albuminémie. Une éventuelle dénutrition peut être notamment évaluée en utilisant le Mini Nutritional Assessment (MNA), un outil valide composé de 18 critères simples qui permettent une évaluation du statut nutritionnel à l’aide d’un système de points (score) ;

- la dénutrition peut être prévenue par quelques conseils simples consistant à enrichir la ration alimentaire avec du lait en poudre, du jaune d’œuf, du fromage râpé, du beurre cru, de l’huile d’olive, de la crème fraîche, de la farine, du tapioca ou des flocons d’avoine…;

- la consommation de compléments nutritionnels oraux (CNO) – liquide, poudre, crème sucrée ou édulcorée…- peut être envisagée (sur prescription médicale) en cas de dénutrition avérée. Ces produits ont l’avantage d’assurer un apport énergétique et protidique important sans nécessiter de préparation culinaire ;

La substance de cet atelier a donc collé au plus près des réalités vécues au quotidien par les infirmières libérales. Il a permis, certes, de réactiver quelques connaissances théoriques indispensables, mais surtout d’affirmer que la prise en charge nutritionnelle de la personne âgée diabétique doit être personnalisée. Ainsi, le traitement hypoglycémiant, et notamment l’insuline, doit être adaptée à l’alimentation et à l’activité de la personne et non l’inverse. Une fiche de surveillance alimentaire peut être tenue par l’infirmière libérale afin de noter, au quotidien, les apports alimentaires, les événements glycémiques (hypo ou hyper) et les corrections qui peuvent leur être associés, d’autant lorsque le patient est dépendant et confronté au risque de dénutrition. La pesée régulière du patient reste bien évidemment indispensable. Il en va souvent de son maintien à domicile. Cette continuité des soins repose en grande partie sur l’engagement quotidien des infirmières libérales, véritables “vigies” de l’état de santé de leurs patients et de ses variations. Pour ce faire, les IDEL ont rappelé l’indispensable communication qu’il doit exister entre médecin traitant, infirmière libérale et équipe hospitalière.

 

Atelier “Quels conseils diététiques à donner à un patient diabétique sous insuline ?” animé par Jocelyne Bertoglio, cadre de santé diététicien au CHU de Nice, vice-présidente de la SFD Paramédical, Jackie Delaunay, diététicienne au CHU de Toulouse, Christine Kavan, diététicienne au CHU Besançon, Annie Vannier, diététicienne au centre hospitalier du Creusot.

Note

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Cet article a été réalisé en partenariat avec la division Diabète de Roche Diagnostics France

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Rédactrice en chef Infirmiers.com
bernadette.fabregas@infirmiers.com

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