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Pied diabétique : le rôle pivot de l’IDEL

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Diabète

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15 % des diabétiques auront une ulcération du pied au cours de leur vie (1). L’infirmier libéral joue, en la matière, un rôle à la fois préventif, éducatif et curatif.

Pied diabétique

Les lésions des pieds sont la principale cause d'admission à l'hôpital des personnes atteintes de diabète.

La prise en charge du pied diabétique infecté, pluridisciplinaire, implique le médecin généraliste, le diabétologue, le diététicien, le pédicure-podologue, le kinésithérapeute mais aussi l’infirmier, notamment libéral, détaille Yveline Cann, IDEL titulaire d’un DU plaies et cicatrisation. Il est essentiel qu’ils travaillent de manière conjointe. L’infirmier libéral, pour sa part, a un rôle crucial à jouer. Un rôle préventif et éducatif, pour commencer. Sachant que son patient est diabétique, l’IDEL peut l’interroger sur le suivi dont il fait l’objet, notamment vis-à-vis de ses pieds, poursuit l’experte. Un contrôle, deux à quatre fois par an, par un pédicure-podologue et/ou un médecin généraliste permet, en effet, la prise en soin des hyperkératoses, lesquelles peuvent être à l’origine de plaies au niveau des points d’appui, qu’elles soient visibles ou masquées par un durillon.

Vigilance et éducation

L’infirmier libéral peut aussi insister sur l’importance de la surveillance régulière des pieds (éventuellement avec un petit miroir ou avec l’aide de ses proches ; idéalement tous les jours, à défaut, au minimum une fois par semaine) afin de repérer l’apparition d’éventuelles plaies. Celles-ci passent souvent inaperçues à cause de la neuropathie généralement associée au diabète. Or, il est indispensable de les prendre en charge précocement afin d’éviter toute infection, laquelle, non repérée, peut aboutir à une ostéite et, in fine, à l’amputation du pied.

La nutrition joue également un rôle clé dans l'équilibre du diabète aisni que dans la ciocatrisation des plaies. Outre les bonnes pratiques alimentaires auxquelles le patient diabétique doit veiller, un apport supplémentaire de protéines et/ou de vitamines pourra être envisagé pour faciliter la cicatrisation d'une plaie, par exemple, précise Yveline Cann. Cet apport devra toutefois être prescrit par un médecin. Il est donc primordial que l'IDEL communique avec le médecin traitant, les professionnels en charge du pied diabétique du patient ou encore l'auxiliaire de vie qui, parfois, prépare les repas du patient. Et ce, afin que ce dernier respecte les règles d'hygiène de vie et de nutrition.

Les points clés de l’examen clinique vasculaire chez le diabétique

Interrogatoire :

  • Claudication intermittente ;
  • Périmètre de marche ;
  • Douleurs de décubitus ;
  • Troubles trophiques ;
  • Palpation des pouls ;
  • Recherche d’anévrisme ;
  • Auscultations carotidienne, abdominale, fémorale ;

L’infirmier peut également prodiguer moult conseils, notamment rappeler les précautions à prendre en matière d’hygiène (hygiène rigoureuse, y compris entre les orteils, avec séchage méticuleux) et de chaussage. Les chaussures du patient doivent en effet être à la bonne taille, suffisamment couvrantes, adaptées à sa morphologie et en bon état pour éviter les blessures. L’IDEL peut aussi inciter le patient à être le plus mobile possible, quitte à ce qu’il se fasse prescrire quelques séances de kinésithérapie. L’activité physique favorise la vascularisation au niveau des membres inférieurs, insiste Yveline Cann, qui rappelle que les complications vasculaires sont également très fréquentes chez les patients diabétiques. En outre, elle réduit les risques d’obésité ou de surpoids, qui restreignent la mobilité du patient, et elle favorise, au même titre qu’une alimentation équilibrée et une bonne hygiène de vie, l’équilibre du diabète. Elle limite donc, sur le long terme, les risques de complication du diabète dont le risque d’infection du pied. Une attention particulière doit être portée aux personnes diabétiques âgées : avec l’âge, la mobilité du patient, sa souplesse pour observer ses pieds, comme sa sensibilité au niveau des extrémités, diminuent. La vigilance de l’IDEL doit donc être accrue.

Les signes d’infection à repérer

  • En cas de plaie, l’IDEL doit être vigilant vis-à-vis des signes d’infection suivants :
  • une dégradation de la plaie avec érythème, chaleur ;
  • un exsudat plus abondant et/ou de couleur suspecte ;
  • une douleur ressentie ;
  • un œdème ;
  • une température corporelle élevée.

En cas de présence d’un ou de plusieurs de ses signes, alerter le plus rapidement le médecin pour une prise en charge rapide de l’infection et une orientation du patient vers le ou les professionnel(s) adapté(s).

Soin et suivi

L’IDEL, qui intervient à tous les niveaux de la prise en charge du patient, joue également un rôle curatif. En cas de plaie, il réalise les soins de pansement médicalement prescrits, à tous les stades de la cicatrisation. La détersion mécanique de la plaie doit être effective, rappelle l’experte en plaies et cicatrisation.

L’infirmier libéral doit par ailleurs vérifier, entre deux pansements, que le chaussage est adapté et que la décharge du pied, si elle est prescrite, est respectée le temps de la cicatrisation. La mise en repos du pied, contraignante, a souvent du mal à être respectée par le patient, affirme Yveline Cann. Il est donc important de lui rappeler son importance et les règles à suivre pour qu’elle soit efficace, qu’il s’agisse du port d’une chaussure de décharge (type Barouk), de la pose d’une botte plâtrée ou de l’interdiction complète de poser le pied au sol. Une fois la plaie cicatrisée, l’IDEL assure la surveillance régulière et le dépistage des récidives.

Actes et cotations pour les patients suivis à leur domicile*
Actes Cotations
Séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d’une durée d’une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75 ans. AMI4
Pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse et une détersion avec défibrination. Cette cotation se cumule avec une MCI (Majoration de coordination infirmière) qui permet de valoriser le rôle de l’IDEL en matière de coordination avec les autres professionnels de santé, lors de la prise en charge de plaies complexes. AMI4

Que faire pour ceux qui ont moins de 75 ans ou qui ne sont pas insulino-traités ?

La NGAP permet quand même d’avoir une approche préventive avec ses patients grâce à l’art. 11 chapitre soins courants « séance hebdomadaire de surveillance clinique infirmière et de prévention  de une demi-heure »  qui peut servir à la surveillance des patients atteints de diabète insulino traité de moins de 75 ans ou tout patient diabétique non insulino dépendant qui développent aussi des plaies du pied.

AIS 4 avec élaboration d’une DSI

*source Art.5bis du titre XVI de la NGAP

Note

  1. Reiber GE, « Diabetes foot care: financial implications and practical guidelines », 1992.

Cet article est paru dans « Avenir et Santé » – Mars 2017, n°452, pages 30-32, journal de la Fédération nationale infirmière (FNI). Nous remercions la FNI pour ce partage.

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