ETHIQUE

Les figures du Mal dans le soin : un tabou ?

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Ethique et soin

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Voilà bien un sujet qu’il convient d’aborder sur la pointe des pieds... Comment le Mal peut-il se cacher dans un soin ? Le sujet est douloureux du fait qu’il nous oblige à nous regarder en face et voir un visage que l’on attendait pas. Nous ferons alors porter au mal le masque du bien pour mieux le dissimuler à notre propre conscience. Essayons de passer en revue ces figures du Mal qui peuvent s’immiscer dans ce que nous appelons un Soin.

Le moindre mal… un mal profond…

ethique et soins infirmiers couloir hopitalEnvisageons, en préambule, la notion de « moindre mal » qui pourrait bien, malgré son intitulé, représenter un mal profond. En effet, dans nos systèmes contraints nous nous habituons (malgré nos résistances) à réduire la voilure des moyens, penser différemment le soin avec moins de présence auprès du patient, plus de travail administratif... Ces contraintes formatent notre vision du monde et insidieusement la contrainte substitue le moindre mal à ce que nous devrions penser comme le meilleur possible. Ainsi, la médiocrité devient la norme. Pour un patient par exemple, une douleur moins forte que la veille devient un mieux, et ce mieux fait oeuvre de bien eu égard à un mal plus grand ! De ce fait, si cette douleur minimale se stabilise, nous pourrions penser que nous avons fait notre boulot correctement et ce moindre mal aura empreint de suffisance la prétention de nos soins.

N’ais-je jamais écrit dans mes transmissions ciblées : « patient moins douloureux ce jour... » ? comme si j’avais réussi un objectif ? Qu’y a-t-il réellement écrit derrière ce « moins douloureux » ? Il a moins mal qu’hier, d’accord, mais nous savons pertinemment qu’il a toujours mal. « Le moindre mal fait figure de bien eu égard à un mal plus grand »1, nous dit Aristote depuis 2500 ans, et il conclut ainsi « le moindre mal reste donc un mal en soi ». La dictature de la médiocrité s’inscrit dans tout système qui ouvre la porte au Mal. L’homme s’habitue très vite à la médiocrité et il la confond aussi très vite avec la norme. Nous avons l’opportunité aujourd’hui plus que jamais de faire de notre profession une pensée humaniste, un art à part entière et pour cela il faut résister contre cette médiocrité qui nous met en danger sur le plan éthique.
Ce moindre mal, il convient de s’en méfier au plus haut point. Il porte souvent le masque du bien mais reste et se cantonne à jamais dans la sphère du mal. il n’y a pas de juste mesure entre un mal et son pire, il n’y a que du mal, soyons certains de cela.

« Le moindre mal porte souvent le masque du bien mais reste et se cantonne à jamais dans la sphère du mal ».

Dès le moment où il faut faire un choix entre plusieurs patients, dans une salle d’attente des urgences par exemple où il faut faire des priorités, quand on choisit le plus urgent il faut avoir conscience que nous avons, par la même décision, choisi le moins urgent (celui qui peut attendre plus longtemps). L’Infirmière d’Accueil et d’Orientation (IAO) : voilà le job philosophiquement le plus usant qui soit et qui a fait du moindre mal une science à part entière pour donner du sens à une organisation médiocre. Le plus « urgent » va passer avant, le moindre mal passera en dernier mais il ne faut pas perdre de l’esprit que dans une salle d’attente des Urgences il n’y a que du mal en soi...

La négligence… à l’insu de notre plein gré…

Une autre figure du mal qui se présente le plus souvent sous les meilleurs augures, il s’agit de la négligence professionnelle. Sur le plan étymologique la négligence est construite sur un préfixe latin « neg » qui signe la négation et un radical qui pourrait avoir deux sources latines incertaines, à savoir « ligere » qui signifie lire ou peut-être « ligare » qui signifie lier.
Une négligence serait alors le fait de ne pas avoir lu ce qui devait être lu ou bien de ne pas avoir lié ce qui devait être lié. La négligence est un lien qui n’a pas été fait mais qui aurait dû l’être. La négligence, quand elle a des conséquences délétères pour la personne soignée, peut amener le professionnel devant la justice. Cette dernière décline deux formes de négligence : la négligence médicale résulte des blessures ou décès résultant d’un acte mal exécuté, inexact ou inapproprié ou de l’omission de prendre des mesures pour éviter tout dommage lors de la prise en charge d’un patient. Outre une mauvaise pratique professionnelle, il se peut qu’avec les meilleures intentions du monde nous soyons aussi sujets à la négligence. Sans intention de nuire nous pouvons provoquer des blessures sur une personne dont nous avons la responsabilité, voire la mort. Je pense par exemple à cette personne âgée diminuée sur le plan de la conscience, hospitalisée pour altération de l’état général lors de la canicule de 2003, qui avait pourtant fait l’objet de soins dans les règles de l’art : nursing, installation au lit, barrières de contention pour sa sécurité, draps humides à la fenêtre pour humidifier l’air… La négligence s’est avérée quand cette personne s’est épuisée à essayer d’attraper son verre d’eau juste à 20 cm hors de sa portée… Nous voyons bien dans cet exemple la non-intention de nuire et pourtant l’insuffisance de la prise en charge qui a contribué à l’épuisement de cette personne et finalement à son décès.
Se prémunir de ces évènements, quand on sait que le système contraint est un facteur aggravant pour le risque de négligence, devient un devoir institutionnel. La démarche éthique permet d’envisager le risque et donc d’y travailler en amont. Les négligences font partie des risques de prises en charges et il nous appartient de les penser pour mieux les éviter.

« La démarche éthique permet d’envisager le risque et donc d’y travailler en amont. »

Le mal en soi… ce mal direct que l’on s’autorise…

Voilà bien, dans le soin, une essence que l’on n’attend pas. Machiavel2 pensait qu’il fallait quelquefois passer par un mal pour accéder à un plus grand bien, ce moindre mal devait, contrairement à la pensée d’Aristote, être considéré comme un bien en soi. Machiavel était un politique et non un philosophe, il est très important de ne pas confondre les deux... Il nous reste dans notre culture des imbécillités de ce style, par exemple qui nous poussent à dire à nos enfants que si un produit désinfectant « pique » sur une plaie c’est que ça fait du bien... J’avoue qu’en ce qui me concerne, l’idée qu’il faille souffrir pour atteindre le ciel ne me tente guère.
Mais revenons à nos soins et s’il est un mal terrible en leur sein c’est celui que nous n’évaluons pas, que nous n’envisageons pas et peut-être même que nous ne voulons pas voir. Je veux parler de ce mal direct que l’on s’autorise ou pour lequel nous avons un jour été témoin de la part d’un collègue envers une personne vulnérable. Un acte spontané, quand nous imaginons ce qui est bon pour ce patient sans nous demander vraiment si cela ne va pas lui nuire. Pire, quand la force s’exerce sur la vulnérabilité, je veux parler de ce mal qui arrache une main qui s’accroche à une barrière pendant que nous faisons une toilette pour aller plus vite. Ce mal qui bouscule une personne vers un fauteuil parce qu’elle met trop de temps à s’asseoir. Je veux parler de ce mal qui blesse la personne vulnérable quand celle-ci est trop lente, quand celle-ci est trop loin de ce que nous attendons d’elle, quand elle fait trop obstacle à notre temps imparti, quand nous l’humilions en la punissant quand elle ne répond pas aux injonctions qu’on lui donne.
Hannah Arendt parle de cette banalité du mal en relatant le profil d’Eichmann à Jérusalem3, ce Monsieur-tout-le-monde qui avait finalement une mine sympathique et qui fut pourtant capable du mal absolu en disant qu’il n’avait fait que son travail. De la même façon que cette mère capable de tuer ses enfants et de les mettre au congélateur ou de les brûler dans la cheminée quand personne de son entourage n’aurait osé l’imaginer autrement qu’une mère exemplaire... On sait trop hélas que ces situations font partie de la vraie vie. Alors penser un soignant capable du mal absolu, c’est penser l’impensable, c’est tenter de penser une forme d’impossible, c’est nous autoriser à penser le pire pour trouver une façon de mieux l’enrayer. C’est dans les endroits où on l’attend le moins que le mal s’installe en profondeur et le soin ne prévoit pas de déviance. Quand elle advient, il est souvent trop tard comme dans les affaires C. Malèvre, V. Metelo, F. Navez... Ces faits divers, heureusement rares (mais encore trop nombreux) nous rappellent qu’ils sont possibles. Leur faire face, c’est une façon responsable de dire « me voici » face à la vulnérabilité. A l’instar de Levinas qui nous dit que le regard de l’autre m’oblige, nous devons être capables de répondre « me voici » en termes de soins face à une éventuelle émergence de barbarie et être capables nous indigner face à ce que nous ne devons pas supporter.

« Nous devons être capables de répondre « me voici » en termes de soins face à une éventuelle émergence de barbarie… »

Pour ne pas conclure…

Moindre mal, négligence, mal en soi… ce texte ne cherche qu’à rendre visible, qu’à rendre possible, la pensée de ce venin rare mais si puissant et destructeur, il veut lever le voile sur notre in-pensé professionnel. Nous savons tous que ces choses existent et que rien de concret n’est prêt pour s’y attaquer.
Il est relativement simple d’enclencher une démarche éthique autour du moindre mal ou de la négligence, c’est une première étape ; mais que faire quand nous sommes témoin d’un acte de violence sur personne vulnérable ? Ce n’est pas chose aisée. Mettre à jour de tels actes n’est pas dans notre culture et la seconde guerre mondiale a participé à la confusion entre délation et dénonciation. Comment faire pour sortir du silence ? Cette question vous est destinée. Connaissez-vous des initiatives qui prévoient des retours d’expérience sur des actes de violence, de maltraitance ?
Que faire quand un collègue outrepasse ses prérogatives de soignant, qu’il s’autorise l’impensable avec cet Autre vulnérable ? voilà une question éthique qui vous est confiée et je serai ravi de vos retours si toutefois vous pensiez que cette problématique mérite d’être approfondie.

Notes

1. Aristote, Ethique à Nicomaque, Flammarion, 1990.
2. Nicolas Machiavel, Le Prince, Flammarion, 1992.
3. Hannah Arendt, Eichmann à Jérusalem, Gallimard, 2002.

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Cadre supérieur de santé
Docteur en philosophiechristophe.pacific@orange.fr

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Commentaires (10)

dino

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#10

...humain, effectivement...

...l'espoir n'est jamais naïf, Briiidget... quant au découragement qui "fondra" sur toi, il n'y a pas de fatalité...

Briiidget

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4 commentaires

#9

Être humain

Je n'ai pas encore commencé mes études d'infirmière je réagis donc avec toutes les illusions et les idéaux propres aux vocations tardives ;)
J'ai choisi le soin pour cette singularité qui nous différencie des autres espèces : la conscience. J'ai la faiblesse et l'espoir sans doute naïf qu'à mon tout petit niveau je pourrai faire en sorte que les malades conservent leur dignité humaine.
Le soignant détient un pouvoir immense sur le soigné, et je pense que malgré le manque de moyens, la pression de la hiérarchie, les contingences politiques et économiques, j'aurai, malgré le découragement qui, je le sais, fondra sur moi (ce fameux Mal dont il est question), la force de refuser la maltraitance. L'obscurantisme nait de la résignation. À chacun dans ce métier de soignant ou dans sa vie personnelle de refuser la fatalité, de mener son combat pour mettre du respect, du civisme et de l'humanisme dans nos vies.

tissab

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1 commentaires

#8

ouverture d'esprit !

pas encore élève infirmière, mais j'ai trouvé des "maîtres" à penser...

merci pour vos commentaires et votre volonté de "réinstaurer" l'essence même de l'éthique ...

Utilisateur supprimé

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#7

Moi aussi (responsable et résistante)

Merci CrisP, je me disais qu'il fallait oser (quand même !) parler éthique en étant DSI de la clinique en question, même si c'est pas la pire.

" crisP (le pseudo c'est pas du hasard... tout ça est un peut tendu bien sûr...)". Yes, Monsieur Pacific (je m'entraîne à l'anglais).

CrisP

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#6

responsable et résistant !

Bonjour Moutarde,

yes, la position est relativement "sportive" mais j'ai laché la direction des soins d'une clinique pour revenir cadre sup à l'Hôpital (cadre de Pôle Chir-Anesth + Pôle femme mère - Enfant) en blouse tous les jours et dans les services auprès des équipes et de l'encadrement pour gérer des problèmes de la vraie vie : aujourd'hui par exemple il a fallu résister et se battre pour trouver un lit de soins Pal et une prise en charge digne pour un patient en fin de vie. la bataille n'est pas gagnée et j'y reviens demain.
je suis un partisan de la Philo pratique qui donne du sens à nos actions de soignants - c'est en me battant aux côtés des équipes que je donne du sens à ma fonction. La Philo m'aide tous les jours à trouver le courage de ne pas lâcher ceux pour qui nous sommes là et l'une des meilleures façons de se battre pour moi c'est d'être au plus près des commandes et des décisions. Bon c'est pas magique j'en conviens mais j'y crois et les petits résultats font les grandes riv.. non, là je raconte n'importe quoi !!!) Bonne soirée,
crisP (le pseudo c'est pas du hasard... tout ça est un peut tendu bien sûr...)

Utilisateur supprimé

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#5

Dualité

N’y a t il pas comme une ambiguïté à être Docteur en philosophie et DSI quand on sait comment sont souvent managés voire maltraités les personnels soignants avec pour principal souci, la rentabilité ?
Rentabilité qui s'inscrit pour le moins mais pleinement dans le moindre mal ...

D’ailleurs votre pseudo m’interpelle… (je rigole ☺)

« L'encadrement soignant est doublement responsable : de l'éthique de son management et du management de l'éthique dans sa structure de soins. »

CrisP

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#4

Milgram

bonjour "iaahh",

Effectivement, l'expérience de Milgram est édifiante et pousse très justement à la désobéissance éthique qui devient alors un devoir. Cette désobéissance demande beaucoup de courage et ce courage est difficile à mettre en oeuvre face aux comportements quelquefois violents de certaines autorités.
je vous rejoins à 100% dans ce sens ! le courage infirmier pourrait faire prochainement l'objet d'un article à part entière. QUand il s'agit de protéger la personne vulnérable, quand il s'agit de s'opposer à une injonction délétère pour le patient, alors oui, DESOBEISSONS !!

Christophe Pacific

iaahhh

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#3

Qui est le mal ?

J'approuve cet essai mais je me pose pleins de questions. Effectivement vous décrivez "le mal" comme les négligences et la maltraitance, je suis d'accord se sont des violences qui peuvent être exercées envers un patient affaibli ou en position de faiblesse quand le soignant devient déviant ( rapport à son humanité et au code de déontologie). Ce qui m’intéresse surtout c'est : Comment ? Comment peux-t-on en arriver là ? Et Tous les soignants vous proposerons une analyse concrète : La pression du rendement, le manque de temps, la fatigue physique ou émotionnelle dans certaines structures, etc...

Pour ma part, j'ai rencontré peu de psychopathe dans la profession, on a tous croisé quand même des soignants "borderline", c'est sûr. Mais un membre a part entière de l'axe du mal... Non. Ce sont surtout des soignants usés, dépressif ou des jeunes débordé, submergé qui en deviennent maltraitant car ne voit plus que "les choses à faire" pour pas se faire engueulé et du coup ont la tête dans le guidon, ne prennent plus de recul sur se qu'il font.

Alors c'est sûr, on dis que le soignant va être maltraitant car c'est lui qui est de toute façon au contact direct avec le patient. C'est l'infirmière ou l'aide-soignante qui subit toutes les injonctions administratives et hiérarchiques pour la "rentabilité", "le gain de temps", "l'optimisation des prises en charges", etc... Sans chercher d'excuse, on répercute souvent la violence et la pression que l'on subit... au bout du compte, en bout de chaîne c'est toujours le patient qui en fait les frais.

Les soignants se plaignent, sont plus où moins entendu... mais l'administration noie souvent le poisson et au final, on intervertit les pièces du rouage mais le système perdure... tant qu'il est rentable... c'est bien quand les soignants arrête de se rebeller contre les contraintes qui leurs sont imposés qu'il en deviennent négligeant ou maltraitant. Rien de pire qu'un soignant démotivé qui lâche prise...

Pour voir plus large et réfléchir à tout ça, je vous propose de vous plongé dans la lecture de l' "Expérience de Milgram". Succinctement, L'objectif de l'expérience qu'il a réalisé est de mesurer le niveau d'obéissance à un ordre même contraire à la morale de celui qui l'exécute. Où comment un individu lambda peut devenir un Tortionnaire. C'est édifiant et ça permet de réfléchir a pas mal de choses du quotidien personnel et professionnel. DÉSOBÉISSONS !!

kronos

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#2

l'origine du...

Très bien dit Monsieur Dino! Nous sommes venus à cette profession avec notre coeur et notre humanité et très souvent il nous est fort difficile d'exprimer comme nous le souhaiterions une des raisons d'etre soignant ( sans tomber dans l'angélisme!! ;)) ..)
face aux objectifs financiers,nettement moins "philosophiques"...
Je recommande un retour aux sources -"sur le terrain"- à notre penseur de l'oeuvre soignante, pour goûter aux joies de la présurisation économique;
Peut etre est-ce l'origine du mal? Mon cher Ex confrère...

dino

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#1

Crache en l'air, ça te retombe dessus, camarade...

...analyse très fine - et très dérangeante - car soigner, s'occuper de l'autre, c'est effectivement marcher sur le fil du rasoir... nous en revenons toujours à la question du sens ; quelle est la finalité de mon travail ? Quel moyen ai-je de l'évaluer ? Peut-être faut-il déjà prendre du recul, démarche difficile à faire lorsqu'on a le nez sur le guidon... peut-être faut-il également se poser les bonnes questions, et non pas se cacher derrière des démarches-qualité qui ciblent des façons de procéder et pas forcément le bénéfice que peuvent en retirer les bénéficiaires ? Il me semble qu'il ne peut y avoir de réponse que collective, la "banalité du mal" évoquée plus haut se nourrissant de l'isolement des individus. Mais il faut pour cela une réelle volonté qui se fait rare depuis longtemps déjà ; le management hospitalier, la rentabilité, etc... ne sont que les reflets de nos choix de société qui ont jeté le bébé avec l'eau du bain. Je parle de la baignoire où barbotaient nos idéaux, camarades ; changer la vie, une société plus juste, tout ça tout ça... des notions ringardes, je vous raconte pas... ouh là, ça y est, je pensais écrire deux lignes et je me lance dans un réquisitoire. Mort de rire. Bref, on récolte ce qu'on sème, les p'tits loups ; individualisme, profit, le patient qui n'est plus un patient mais un client... et entre nous, pourquoi prendrait-on soin d'un client, d'ailleurs ? Un client, on satisfait sa demande, et basta. Et s'il a du mal à la formuler, tant pis pour lui... bon, allez, j'arrête car il se fait tard et je commence à écrire du chamallow. En fait, j'ai écrit une petite bafouille car personne ne s'y était collée. Et je trouve ça dommage lorsqu'on parle du cœur de notre métier !