ETHIQUE

Quand la médiocrité guette le soignant au coin du bois...

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Compétences infirmières

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Christophe Pacific nous invite aujourd'hui, grâce à des exercices étonnants, à réfléchir sur la notion de dilemme au travers des conséquences qu'il peut occasionner : moindre mal, bien en soi, mal en soi... En funambule de la dialectique, il se nourrit de la pensée de trois philosophes pour éclairer son propos... et par la même occasion nous ouvrir les yeux sur nos limites... y compris de soignant !

Premier cas de figure...

Aucun patient n’a besoin d’un soignant médiocre, c’est dans une posture de résistance philosophique contre la médiocrité que s’inscrit notre posture éthique

Vous êtes en vacances à San Francisco, ville de collines équipée d’un « câble-car », un genre de trolley freiné par un câble courant sous la chaussée. Soudain le câble se rompt sur une ligne et le trolley dévale la rue sans espoir de freinage avant d’écraser cinq personnes qui se trouvaient attachées là, sur la voie principale, (situation peu fréquente, certes, mais qui tombe juste le jour où vous passez par-là !). En actionnant un aiguillage devant vous, vous pouvez rediriger le trolley vers une autre voie où une seule personne est attachée, ce qui permettrait de sauver les cinq autres.

Vous actionnez l'aiguillage

Que faites-vous ? Vous actionnez l’aiguillage ? Vous ne l’actionnez pas ?

Deuxième cas de figure...

Toujours en vacances à San Francisco, un peu plus tard, vous passez sur un pont et un autre trolley dévale une rue sans possibilité de contrôle et menace d’écraser cinq autres personnes sur la voie (décidément vous n’avez pas de chance, ça n’arrive qu’à vous !). La seule possibilité de limiter le nombre de morts serait de pousser un très gros bonhomme (suffisamment gros en tout cas) par-dessus le pont pour qu’il freine le trolley, évitant ainsi d’écraser les cinq personnes.  

Vous le poussez ? Vous ne le poussez pas ?

Que faites-vous ? Vous le poussez ?  Vous ne le poussez pas ?

Les philosophes jouent le jeu...

Cet exercice comporte plusieurs variantes comme celle, par exemple, où la personne attachée sur la voie se trouve être votre fils et les résultats changent alors considérablement.

Qu'est-ce que je cherche alors à démontrer ? Que la morale, l’éthique et le politique interfèrent plus ou moins selon les situations et selon nos propres inclinations philosophiques. Intéressons-nous alors à de que feraient les philosophes face à ce dilemme ?

Pour Aristote c'est un "non" catégorique...

Aristote n’actionnerait pas l’aiguillage ! Il dit qu’un moindre mal fait figure de bien  mais reste un mal en soi car entre un mal et un pire il n’y rien à choisir de convenable philosophiquement. S’habituer au moindre mal revient à s’inscrire dans une éthique de la médiocrité. Le médiocre se substitue au normal et nous avons cette propension à nous soumettre à la contrainte sans coup férir… Le médiocre devient alors confortable, nous nous y habituons et nous pouvons même le trouver agréable et source de plaisir (cf. les émissions de télé réalité qui font le lit à l’abrutissement de masse...). Pour le soin, la médiocrité doit rester insupportable. Le Soin ne s’écrit qu’avec une majuscule car un soin qui n’est pas excellent n’est plus un soin, un soin médiocre ne peut prétendre à s’appeler ainsi.

Un soin qui n’est pas excellent n’est plus un soin...

Pour Bentham, c'est "oui, sûrement"...

Jeremy Bentham, lui, hésiterait un peu mais actionnerait l’aiguillage ! Il propose une connivence entre éthique et politique avec une philosophie pratique en visant le plus grand bien pour le plus grand nombre. Il restait insatisfait de sa propre philosophie jusqu’à sa mort. Il devient aujourd’hui un philosophe de référence pour répondre aux problématiques de crise. Les hôpitaux en déficit galvaudent son idéal en laissant penser qu’il faille produire mieux avec moins. Certes l’organisation doit forcer l’efficience mais ne doit pas se mettre au service de la médiocrité. Bentham ne se serait pas satisfait d’un soin médiocre. Le politique et l’éthique ne se rejoignent que très rarement et nous confondons aussi les deux très souvent. Imaginer des procédures dégradées quand l’absentéisme ne permet pas de fournir le personnel prévu reste un exercice très sportif qui flotte entre l’éthique et le politique. C’est à cet endroit qu’il convient de chercher le plus grand bien pour le plus grand nombre et qui nous oblige de vérifier que ce plus grand bien soit réellement un bien en soi !

Ne pas se satisfaire d’un soin médiocre...

Pour Machiavel, c'est "oui sans hésiter"...

Nicolas Machiavel n’hésiterait pas une seconde, il actionnerait l’aiguillage ! Rarement considéré comme un vrai philosophe mais comme un politique opportuniste, il pense que le moindre mal est un bien en soi s’il permet d’accéder à un plus grand bien. Si la peste infecte un quartier d’une ville, brûlons le quartier si cela doit sauver la ville, quitte à ce qu’il y ait des gens sains dans ce quartier. Machiavel est considéré à tort comme philosophe. Il s’agit d’un esprit politique qui écrit Le Prince lors de son exil pour revenir en grâce auprès des Médicis. Fermer des lits pour sauver un hôpital est une idée machiavélienne qui aurait pu avoir cours au 15ième siècle…

Le moindre mal est un bien en soi s’il permet d’accéder à un plus grand bien...

Aucun patient n'a besoin d'un soignant médiocre...

Le moindre mal est un concept flottant entre l’éthique et le politique et le philosophe invite bien sûr à le penser de façon philosophique, c’est-à-dire comme un mal en soi. Il y aura cependant suffisamment de politiques pour nous expliquer qu’il puisse être considéré comme un bien en soi !

Un infirmier peut si facilement se laisser aller à la médiocrité, elle nous guette au coin du bois tous autant que nous sommes. A chaque instant de notre vie nous avons de bonnes raisons de nous plaindre et de négliger nos patients. Oh, pas de façon forcément délétère, mais plutôt insidieuse, des petites négligences par-ci par-là qui nous économisent sur l’énergie à dépenser quand nous sommes en exercice. Nous les conscientisons à peine et le mal (même moindre) s’infiltre au plus profond des actes qui s’éloignent du Soin.

Car aucun patient n’a besoin d’un soignant médiocre, c’est dans une posture de résistance philosophique contre la médiocrité que s’inscrit notre posture éthique. Ricœur et Levinas auraient pu répondre de cette façon s’ils avaient été infirmiers ; une résistance contre le mal qui nous oblige à nous lever, à nous tenir debout et dire à nos patients et à nos institutions : Nous voici, avec, pour autrui et dans une institution que nous voulons juste !

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Cadre supérieur de santéDocteur en philosophie  christophe.pacific@orange.fr

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Commentaires (20)

brrruno

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#20

Se sacrifier .... mais pas tant que ça

Pour reprendre les mots du Pr Eric FIAT
"Parce que la plupart des hommes ne sont ni ces affreux égoïstes
que les moralistes dénoncent, ni ses sublimes saints qu'ils voudraient qu'ils soient. L'essentiel est de comprendre que pour la plupart des hommes, le souci de soi passe par le souci des autres, le plaisir personnel passe par celui donné aux autres : il y a parfois un plaisir et même une joie à faire plaisir".

Il reste à chacun de pouvoir équilibrer suffisamment ce qu'il donne de ce qu'il reçois afin d'être au plus longtemps auprès des patients.
Il me semble que le "choix du moment" doit être pris en tant que tel ; ce qui ne veut pas dire qu'il faille l'accepter et le reproduire ce qui serait à mon sens être dans le médiocre, mais pouvoir repenser, retravailler les choix qui ont été fait pour réfléchir sur sa pratique et pouvoir la critiquer sans se flageller permet de ne pas se contenter du médiocre.

moutarde

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#19

Tous médiocres ?

On n’attend pas de nous le sacrifice car nous avons librement consenti depuis longtemps d’être installé(e)s sur l’autel…

Et comme chez les Hommes c’est aussi la loi du plus fort qui prime, ce sont donc les plus faibles qui trinquent ; en l’espèce, les patients.

Mais aussi les soignants sacrifiés par l'auto sacrifice de quelques uns.

Izor

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#18

à tous :D

Nous ne pouvons nous contenter de regarder la médiocrité et ne rien tenter pour que cela bouge. Seule, je m'épuiserai sans doute, l'union faisant la force, nous avons les moyens, soignants, d'inverser la tendance.
Optimiste et motivée :D

CrisP

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#17

Pour Izor

Merci Izor pour votre commentaire mais je suis bien obligé d'abonder dans le sens de Dino. Bien sûr, le geste sacrificiel est héroïque mais je ne suis pas certain qu'il y ait un héro à chaque fois qui se jette sur les rails comme Izor.
peut-être que le sacrifice est ce que l'on attend de nous !! Franchement, je préfère qu'Izor, qui a l'air d'être très sensible à la vulnérabilité des patients, puisse durer longtemps et que les patients puissent profiter de lui (ou elle ?).
Il ne faut pas accepter l'inacceptable et nous devons résister ensemble. Ne cautionnons pas cette violence, Ne devenons pas violents, ne nous sacrifions pas, certains seraient trop contents... Par contre levons-nous ensemble pour changer ce qui ne va plus.
Merci encore Izor, et surtout portez-vous bien !

dino

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#16

Aïe...

Hélas, j'ai bien peur que le sacrifice ne stoppe pas le trolley...

Izor

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#15

J'y vois une troisième possibilité

Dans les deux situations je me jette littéralement sur les rails ... je fais le choix de me "sacrifier".
Chaque jour, dans mon service, nous nous mouillons, nous nous battons pour que les résidents puissent bénéficier de soins, de consultations spécialistes et cie. Je travaille auprès de résidents ayant une déficience mentale, et, malheureusement l'accès aux soins n'est pas égal pour tous en France, la différence fait peur ...

CrisP

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#14

Une cht´ite precision

Merci à binoute, hypocrate, dino et qweetlife
On va dire que je suis globalement d'accord avec tous mais ....
Pour sweetlife, l'excellence vise le soin au patient et non une excellence qui ne servirait qu'une boursoufflure égotique. Il s'agit ici d'une excellence morale pour le souci d'autrui.

Une précision pour Dino:

Cet exercice comporte des variantes comme celle que tu évoques. Il y a en une où la personne attachée seule est notre propre enfant ... (Et hop, 5 morts ! )

Il n'y a pas de juste choix entre un mal et un pire : ne t'esquinte pas à patauger dans le merdier du mal. Pour le prochain vote départemental c'est pareil, on risque d'avoir à choisir entre la peste et le choléra ... Mais encore une fois c'est un choix politique et non éthique.
Bon, ce coup-ci c'est moi qui vais à la douche.

binoute1

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#13

autre exercice

ce matin ta CDS t'appelle parce qu'il y a 2 arrêt maladie
choix 1 tu viens quand même mais vous ne serez que 2 pour 32 patients, et tu sais que ce sera dur
choix 2 tu ne viens pas et tu laisse ton unique collègue dans la mouise, sachant que ce sera très dur pour elle ??

sinon il y aussi la version mère de famille
http://fr.wikipedia.org/wiki/Le_Choix_de_Sophie

sur ce bon aprèm

dino

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#12

Des bienfaits du shampooing...

J'ai réfléchi sous le douche à ce dilemme infernal, et il me vient des envies de couper les cheveux en quatre et les poils du c.. en huit. Bref, effectivement, si le cas décrit de façon aussi évidente se présentait, j'espère avoir la présence d'esprit pour aiguiller le trolley de façon à ce qu'il n'y est qu'une seule victime. Cela dit, je ne peux m'empêcher de penser à des situations moins évidentes : 2 victimes contre 3, avec des personnes plus jeunes d'un côté bien que moins nombreuses, par exemple. Et là on fait quoi ? Où est le moindre mal pour la société ? En fait, ce trolley est pour moi la métaphore parfaite du choix par défaut auquel nous pouvons être confronté - entre autres - en utilisant notre droit de vote : dans quelle mesure, d'ailleurs, ne suis-je pas manipulé pour voter par dépit et élire ainsi un candidat qui aura beau jeu de clamer sa légitimité ? Ne suis-je pas le jouet d'un jeu pervers où celui qui a attaché ces pauvres bougres sur la voie me force la main et me fait prendre des décisions impossibles ?
En fait, pour moi, la lucidité est le maitre-mot du problème ; détecter la manipulation, éviter le piège de la toute-puissance en décidant de la vie ou de la mort des autres, tout ça tout ça... allez, j'arrête là car finalement ma douche n'a pas duré aussi longtemps que ça. Bonne soirée, les p'tits loups.

sweetlife

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#11

Primum non nocere

Bonjour, personnellement, je préfère la version d ´Hippocrate : être utile ou du moins ne pas nuire.
La quête de l'excellence doit être pour le patient et non pour soi. S'améliorer , pour être utile, pas pour satisfaire son ego.
Choisir de sauver 5 personnes , c'est mieux que de regarder passer la vie comme une vache regarde passer les trains( ou les trolleys).ce n'est pas un moindre mal, c'est un moindre bien. Et c'est déjà pas mal!!

CrisP

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#10

Bon ok §

Bon allez, mettons que tous les voyageurs meurent dans le trolley (puisqu'on suppose qu'il y a accident).Reste à savoir s'ils meurent tous + 1 (celui qui seul sur la voie) ou s'ils meurent tous + 5 (qui sont sur l'autre voie)... hein ?

pour l'idéal et le réel, je crois si fort et sincèrement qu'un monde sans idéal, sans utopie, sans meilleur possible serait d'une tristesse folle. Je crois que Chabrol trouvait la norme plus inquiétante que la folie (ou un truc comme ça...)
En ce qui me concerne je préfère viser les étoiles, si je les rate je m'arrêterait à la lune... (j'ai dû le piquer à qq'un ça mais c'est chouette non ?)

augusta

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#9

Le bon mot...

La recherche saine de l'excellence voilà qui va mettre tout le monde d'accord!

moutarde

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#8

Jusque où ?

Les voyageurs sont forcément en danger. Soit physiquement quand le trolley qui dévale va changer brutalement de voie soit moralement parce qu’il y aura une ou plusieurs victimes.
C’est du déni de dire le contraire ou bien ça arrange.

Sinon oui, nous sommes tous perfectibles.

Augusta, quelles pourraient être les conséquences d’un perfectionnisme (pour le patient, pour le soignant, pour l’équipe) au sens d’une poursuite maladive d’un idéal impossible opposable à une recherche saine de l’excellence ?

Il y a des choix impossibles dans la vie et dans notre milieu ; cela nous rend il forcément mauvais/médiocres ?

augusta

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#7

S'élever toujours?

Quelles pourraient être les conséquences de la médiocrité (ou du sentiment de l'être) pour le soignant au moment où l'on parle tant des risques psycho-sociaux?

En quoi la recherche de l'excellence participerait....(ou pas?)...à l'épanouissement professionnel du soignant?

L'idéalisme a-t-il sa place dans le soin? Ou plutôt pourquoi n'y aurait-il pas de place pour l'idéalisme dans le soin?

Oui oui c'est ça....je suis fan!!!

CrisP

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#6

Allez, on va trouver des solutions...

Boooooon, on va pas s'énerver, et on va trouver des solutions !

pour répondre à Augusta, je la remercie de son soutien indéfectible ! ça y est j'ai un fan club !

pour répondre à Dino, il y a toujours des petits malins qui essaient de négocier en dehors de la consigne et du cadre donné . Néanmoins je ne peux que saluer le déni des 2 solutions proposées et de tenter un nouveau possible. philosophiquement nickel.

Pour Moutarde : moi, un homme de consensus ? ben pas vraiment puisque je prône l'éthique du Dissensus justement...
les voyageurs ne sont pas mentionnés mais peut être aurais-je dû précisier qu'ils n'étaient pas en danger ?!
Quant à la médiocrité, je crains qu'elle nous guette à tous et qu'il faille rester attentif, car personne n'est à l'abri. Se penser en dehors de toute médiocrité possible manquerait d'humilité de notre part non ?

moutarde

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#5

"Le mieux est l'ennemi du bien"

Augusta, ton intérêt pour les écrits de Monsieur Pacific est partagé mais je suis sûre que c’est un homme de dialogue et de consensus qui donc, accepte la critique.

Personne ne nous empêche de désirer nous améliorer et même de rechercher l’excellence mais le culte de la performance peut aussi être ennuyeux et dommageable pour soi-même et les autres quand il prend les traits extrémistes du perfectionnisme.

Je pense que l’on apprend plus intellectuellement et émotionnellement de ce que Monsieur Pacific qualifie péjorativement de « médiocre » que du perfectionniste frustré car coincé dans son obligation de résultats et donc intolérant vis à vis de lui et des autres. Quelle tristesse !

Dans l’exercice présent, Monsieur Pacific dans sa recherche de l’excellence a oublié de préciser que le trolley destiné au transport de voyageurs pouvait selon toute logique transporter des passagers…

Mais à ces passagers, Monsieur Pacific n’accorde non seulement aucune importance mais aussi de facto aucune existence…

dino

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#4

Et toc !

...moi, quand je serai grand je veux être philosophe, comme monsieur Pacific.

augusta

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#3

....ou la réalité du soignant conscient de ses capacités?

Si nous sommes tous médiocres Moutarde, qui nous empêche de rechercher l'excellence?

Le trolley n'était pas vide de voyageurs?
C'est un trolley révolutionnaire Dino...pfff....indéraillable.

Bon....je crois que je suis in love de Monsieur Pacific....

moutarde

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#2

Le mythe du soignant vertueux…

Selon cet exposé, on peut conclure que nous sommes tous médiocres car tous confrontés à des limites, des choix, des priorités.

Ces limites/des choix/priorités (que seule la morale philosophique ou pas assimile à de la négligence et à de la médiocrité) ne se posent pas forcément entre 2 patients mais aussi entre le patient et moi.

Par ailleurs, je m’étonne qu’aucun philosophe par la voix de Christophe PACIFIC ne se soit interrogé sur le nombre possible de voyageurs dans le trolley… ce qui a pour résultante une réflexion imparfaite…

dino

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#1

...euh...

...et actionner l'aiguillage à moitié, afin de faire dérailler le train ?