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Déserts médicaux : les infirmiers ne veulent pas être des médecins de substitution !

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Coopérations interprofessionnelles

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Pour faire face à la démographie médicale et réduire les coûts, la Fédération hospitalière de France (FHF) et l’AP-HP organisent, selon Thierry Amouroux, secrétaire général du syndicat SNPI CFE-CGC, des "soins low cost" dans le cadre d’un système de santé à deux vitesses. Il tire donc l'alarme et s'insurge. Pour lui, "il s'agit d'une brèche grande ouverte dans un dis­po­si­tif jusque-là des­tiné à garan­tir la sécu­rité des patients". Le sujet a fait débat sur RTL qui a reçu successivement aujourd'hui Thierry Amouroux mais aussi Nathalie Depoire, présidente de la coordination nationale infirmière (cf. encadré Champ de compétences élargi pour les IDE : la question du jour dans "les auditeurs ont la parole").

infirmières, médicaments, hôpital

Se recentrer sur leur coeur de métier, le valoriser, plutôt que d'effectuer des actes médicaux... pour les infirmières le choix est clair !

Dans un arti­cle paru sur lesechos.fr le 14 septembre dernier, l’Assistance publi­que-Hôpitaux de Paris (AP-HP) indi­que qu’elle sou­haite passer de 45 soi­gnants impli­qués dans des pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion et de pra­ti­que avan­cée à 500 puis 1 000 d’ici à fin 2019. C’est la dixième pro­po­si­tion du « pro­ces­sus Oïkeiosis » , un projet élaboré entre la direc­tion et les méde­cins. Comme la pro­cé­dure actuelle dure 4 ans, l’AP-HP demande au minis­tère de réduire le délai à six mois. De son côté, la Fédération hos­pi­ta­lière de France, qui regroupe les employeurs des hôpi­taux publics, veut également déver­rouiller le régime des pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion, avec un avis réputé acquis au bout de deux mois en cas de silence de l’admi­nis­tra­tion. Les infir­miè­res sont déjà débor­dées, aler­tent sur une charge de tra­vail incom­pa­ti­ble avec des soins de qua­lité, crient leur souf­france au tra­vail, mais les direc­tions veu­lent encore char­ger la barque ! souligne Thierry Amouroux.

Le refus d’un simple trans­fert d’actes pour gagner du temps

Et le secrétaire général du SNPI CFE-CGC de rappeler qu'en décem­bre 2012, un son­dage auprès de 13 234 infir­miè­res a montré que 87 % de ces pro­fes­sion­nels infir­miers sont hos­ti­les aux moda­li­tés de ces coo­pé­ra­tions art 51.  Cette mesure déro­ga­toire est mas­si­ve­ment reje­tée car :

  • la for­ma­tion n’est pas vali­dante (sou­vent sur le tas, par le méde­cin qui sou­haite délé­guer cette tâche), et dif­fé­rente d’un endroit à l’autre. Les com­pé­ten­ces sont donc dis­cu­ta­bles, en par­ti­cu­lier la capa­cité de réagir cor­rec­te­ment en cas de pro­blème ou de com­pli­ca­tion ;
  • ces nou­veaux actes sont pra­ti­qués sans reconnais­sance sta­tu­taire. C’est d’ailleurs une fonc­tion « klee­nex », dans la mesure où si le méde­cin s’en va, le pro­to­cole tombe, et l’infir­mière retourne à la case départ ;
  • la déro­ga­tion consiste à auto­ri­ser des pro­fes­sion­nels de santé à effec­tuer des acti­vi­tés ou des actes de soins qui ne sont pas auto­ri­sés par les textes régis­sant leur exer­cice pro­fes­sion­nel : si c’est utile, pour­quoi ne pas le rajou­ter au décret d’acte et à la for­ma­tion ini­tiale ?

Ces pro­to­co­les de coo­pé­ra­tion per­met­tent juste de régu­la­ri­ser des situa­tions exis­tan­tes, de léga­li­ser de petits arran­ge­ments locaux selon Thierry Amouroux, le Secrétaire Général du SNPI CFE-CGC. Mais ces pro­to­co­les ne com­por­tent aucune garan­tie pour les usa­gers sur les qua­li­fi­ca­tions et les com­pé­ten­ces des pro­fes­sion­nels impli­qués, ainsi que sur la régu­la­rité et les moda­li­tés de leur exer­cice. Le déve­lop­pe­ment sou­hai­ta­ble des par­ta­ges de com­pé­ten­ces entre pro­fes­sion­nels de santé, ne doit pas être le pré­texte à faire n’importe quoi, juste pour libé­rer du temps médi­cal.

Avec les "coo­pé­ra­tions", ce sont des com­pé­ten­ces per­son­nel­les qui seront attri­buées à des infir­miè­res par­ti­cu­liè­res pour faire des actes à la place des méde­cins. Il y aura des infir­miè­res auto­ri­sées à faire... et des infir­miè­res non auto­ri­sées dans la même unité d’hos­pi­ta­li­sa­tion ! Qui s’y retrou­vera ? Le patient sera informé du pro­to­cole, mais ensuite il ne saura plus qui peut faire quoi dans une même unité de soins poursuit Thierry Amouroux. S’il faut élargir les com­pé­ten­ces infir­miè­res :

  • soit c’est juste rajou­ter un acte tech­ni­que, et il faut alors le rajou­ter au décret d’acte des 600 000 infir­miè­res, intro­duire ce nouvel appren­tis­sage offi­ciel­le­ment dans la for­ma­tion ini­tiale et le vali­der par le diplôme d’État ;
  • soit c’est une nou­velle com­pé­tence, avec une pres­crip­tion médi­cale limi­tée, sur le modèle de la sage-femme, et il faut deux années uni­ver­si­tai­res sup­plé­men­tai­res pour vali­der ces com­pé­ten­ces, dans le cadre du métier d’infir­mière de pra­ti­que avan­cée, validé par un Master, dans un cadre sta­tu­taire clair, sur le modèle de l’IADE.

Deux points de vue ... qui ne se rejoignent pas...

Interview RTL SNPI CFESur RTL, ce lundi 18 septembre, interview croisé de Thierry Amouroux, secrétaire général du SNPI CFE-CGC et Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France autour de la question "un transfert de tâches des médecins vers les infirmiers est-il possible ?"

Interviewé par Yves Calvi dans le cadre de l'émission "6 minutes pour trancher", Thierry Amouroux a souligné d'emblée que les infirmiers sont formés en 3 ans dans le cadre d'une licence et sont contentes de leur métier. Ce ne sont pas des médecins frustrés ou ratés. La techno-structure a l'air de croire que cela va nous faire plaisir de nous rajouter des tâches médicales. Et de rappeler qu'il y a aujourd'hui deux choses différentes : la pratique avancée - pour des infirmières de niveau master qui vont donc faire deux années d'études supplémentaires - et les protocoles de coopération dans ce projet de l'AP-HP qui consistent à envisager que des infirmières fassent "sur le tas" ce que les médecins du service ne veulent pas et ce, sans avoir aucune compétence, aucune formation en la matière, c'est du n'importe quoi...

Frédéric Valletoux, de son côté, considère qu'il ne s'agit pas de substituer un métier à un autre mais de s'adapter à des modes de prise en charge qui évoluent face à une crise du nombre de médecins. De son point de vue, il faut, bien évidemment, accompagner cela par des formations et ce, sans mettre en danger les patients. Il y a des craintes des deux côtés - infirmiers et médecins - qu'il va falloir dépasser car on a besoin de faire évoluer les pratiques.

Thierry Amouroux rappelle que certains de ces protocoles de coopération ne sont pas anodins, notamment en cancérologie, et que l'impact sur la santé des patients est réel. Nous n'avons pas la compétence de prescription, cela n'est pas sérieux !

Les deux points de vue ne semblent se rejoindre que sur l'évidente réalité du moment : la pénibilité des métiers hospitaliers avec leur rythme effréné et les conditions de travail toujours plus difficiles. Pour le reste...

Ecouter l'interview dans son intégralité

La pra­ti­que avan­cée doi­t se faire en master 2

Pour Thierry Amouroux, la solu­tion réside dans une reconnais­sance offi­cielle et natio­nale de pra­ti­ques, avec une rému­né­ra­tion et une for­ma­tion consé­quen­tes. Plutôt que cette coo­pé­ra­tion, propre à chaque hôpi­tal et à chaque ser­vice, nous sommes en faveur de pra­ti­ques avan­cées dans un cadre clair. Des pra­ti­ques auto­ri­sées après l’obten­tion d’un master 2, comme dans d’autres pays d’Europe. L’infir­mier de pra­ti­que avan­cée aura alors toute sa légi­ti­mité et pourra exer­cer sur tout le ter­ri­toire, comme le fait un IADE aujourd’hui. Et de rappeler qu'en France, le cadre légal de l’infir­­mière de pra­­ti­­que avan­­cée (IPA) est l’arti­­cle 119 de la loi n° 2016-41 du 26 jan­­vier 2016 de moder­­ni­­sa­­tion de notre sys­­tème de santé. Hélas, aucun texte d’appli­ca­tion n’est paru, et les tra­vaux n’ont même pas com­mencé (réfé­ren­tiel d’acti­vité, de com­pé­ten­ces, de for­ma­tion, cadre sta­tu­taire et grille sala­riale). Environ 200 infir­miè­res de pra­ti­que avan­cée ont déjà été for­mées à l’Université d’Aix Marseille, le Master scien­ces cli­ni­ques infir­miè­res (can­cé­ro­lo­gie, géron­to­lo­gie, par­cours com­plexes de soins) et à l’Université de Versailles Saint-Quentin-en-Yvelines, le Master Sciences cli­ni­ques en soins infir­miers (santé men­tale, mala­dies chro­ni­ques, dou­leur et soins pal­lia­tifs). Il faut étendre ces Masters, en com­bi­nant la valo­ri­sa­tion de la VAE et la for­ma­tion uni­ver­si­taire pro­fes­sion­na­li­sante.

Ce nou­­veau métier ne concer­­nera que quel­­ques mil­­liers de per­­son­­nes, sur l’ordre de gran­­deur des effec­­tifs actuels d’infir­­miè­­res spé­­cia­­li­­sées (IADE, IBODE, pué­­ri­­cultri­­ces). A l’étranger seu­le­ment 5% des infir­miè­res font de tels mas­ters, mais cet échelon inter­mé­diaire entre l’infir­mière à Bac +3 et le méde­cin à Bac +9 est indis­pen­sa­ble, en par­ti­cu­lier pour la prise en soins des patients chro­ni­ques et des per­son­nes âgées.

Une perte de chance pour les patients

Véritable mani­pu­la­tion des textes offi­ciels sur les actes et com­pé­ten­ces des infir­miè­res, ce "pro­to­cole de coo­pé­ra­tion" entre indi­vi­dus, est une brèche grande ouverte dans un dis­po­si­tif jusque là des­tiné à garan­tir la sécu­rité des patients : for­ma­tion ini­tiale basée sur un pro­gramme offi­ciel fixé par arrêté, évaluation des com­pé­ten­ces acqui­ses par le moyen d’un examen, et attri­bu­tion d’un diplôme d’Etat habi­li­tant à un exer­cice règle­menté et pro­tégé, au nom de la santé publi­que et de la sécu­rité des patients. Selon le rap­port de la HAS, sur 91 deman­des, seu­le­ment 25 pro­to­co­les dif­fé­rents ont été auto­ri­sés, pour 1190 pro­fes­sion­nels (430 délé­gués et 760 délé­gants). A lui seul, le pro­to­cole ASALEE (tra­vail en équipe pour la prise en charge du dia­bète) repré­sente 487 pro­fes­sion­nels méde­cins et IDE. Certains pro­to­co­les sont des trans­ferts d’actes tech­ni­ques :

  • réalisation de ponc­tion médul­laire en crête ilia­que ;
  • réalisation de bilan uro­dy­na­mi­que ;
  • prélèvements de cor­nées sur per­son­nes décé­dées

Mais en 2013, à la demande de l’APHP, l’ARS Ile-de-France a auto­risé un pro­to­cole d’une toute autre nature « Consultation infir­mière de suivi des patients trai­tés par anti­can­cé­reux oraux à domi­cile, délé­ga­tion médi­cale d’acti­vité de pres­crip­tion ». Dans ce pro­to­cole, les actes réa­li­sés par l’IDE et leur nature déro­ga­toire sont pré­ci­sés pages 3 et 4 :

  • prescription d’exa­mens bio­lo­gi­ques et radio­lo­gi­ques selon des cri­tè­res stricts en fonc­tion de pro­to­co­les vali­dés spé­ci­fi­ques à chaque molé­cule et leur inter­pré­ta­tion suivie de déci­sion ;
  • réponse à des ques­tions médi­ca­les et déci­sion d’orien­ta­tion du patient ;
  • prescription de cer­tains médi­ca­ments à but symp­to­ma­ti­que pour trai­ter les effets indé­si­ra­bles des trai­te­ments anti­can­cé­reux (la pres­crip­tion de médi­ca­ments ne concerne pas les anti­can­cé­reux eux mêmes) : antié­mé­ti­ques ; anxio­ly­ti­ques ; anti­bio­ti­ques de la classe des cycli­nes, anti-diar­rhéi­ques, topi­ques cuta­nés ;
  • décision de renou­vel­le­ment de la chi­mio­thé­ra­pie orale selon la recom­man­da­tion du pro­to­cole spé­ci­fi­que, après appré­cia­tion cli­ni­que et inter­pré­ta­tion de comp­tes rendus d’exa­mens para­cli­ni­ques.

Certains patients seront donc vus par un can­cé­ro­lo­gue, d’autres par une infir­mière pro­to­co­li­sée : n’y a t-il pas là une méde­cine à deux vites­ses ? Et une perte de chance pour cer­tains patients ? Les patients "du sec­teur privé" paie­ront pour voir le can­cé­ro­lo­gue, mais ceux qui n’ont pas les moyens ? A noter que le « pro­ces­sus Oïkeiosis » de l’AP-HP, est un mot créé par les stoï­ciens, connus pour faire preuve d’une impas­si­bi­lité devant le mal­heur et la dou­leur. Sénèque fût conseiller de Caligula et pré­cep­teur de Néron : tout un pro­gramme !

Champ de compétences élargi pour les IDE : la question du jour dans "les auditeurs ont la parole"

La question des déserts médicaux et l'élargissement des tâches aux infirmières qui pourrait y être lié fait débat aujourd'hui dans les médias nationaux. Dans le cadre de l'émission "Les auditeurs ont la parole", à 13h sur RTL, Nathalie Depoire, présidente de la Coordination nationale infirmière (CNI) était invitée à réagir en même temps que des auditeurs infirmiers. Pour elle les choses sont claires, si le sujet n'est pas nouveau - les protocoles de coopérations existent depuis plusieurs années - il n'y a aucun cadrage national en la matière. Il s'agit donc si la définition du rôle des infirmiers dans le système de santé doit évoluer de réviser notre décret de compétences, ce que nous demandons, ce qui serait la première mesure de bon sens. Il n'est pas question de faire "à la place de" mais d'avoir un champ de compétences élargi (prescrition d'antalgiques de palier 1, par exemple), reconnu et ainsi valorisé - y compris financièrement. Une infirmière libérale qui réagissait également a souligné l'importance d'un cadre juridique afin de sécuriser la pratique infirmière mais aussi la sécurité des soins prodigués aux patients. Et de mettre en garde contre des glissements de tâches qui peuvent être délétères en cas de problème... Une autre infirmière libérale l'a rappelé également, valoriser déjà ce que nous faisons, et ensuite accroître le niveau de compétences.  L'urgence pour Nathalie Depoire dans une perspective progressive est de cadrer les fondamentaux du métier infirmier.

Rédaction infirmiers.com

Ne pas confon­dre les "délé­ga­tions de tâches de l’art 51" avec la "pra­ti­que avan­cée"

Dans 25 pays, 330 000 infir­miè­res en pra­ti­que avan­cée peu­vent dis­po­ser de telles com­pé­ten­ces après deux années d’études sup­plé­men­tai­res vali­dées par un Master. Toutes les études scien­ti­fi­ques ont prou­vées l’inté­rêt de ce métier inter­mé­diaire entre l’infir­mière à Bac +3 et le méde­cin à bac +9 ou +12. L’exem­ple a été donné par les USA dans les années 1960, et il y a aujourd’hui 158 348 « infir­miè­res pra­ti­cien­nes » et 59 242 « infir­miè­res cli­ni­cien­nes spé­cia­li­sées », toutes titu­lai­res d’un Master. En Europe, de l’Irlande à la Finlande, ces infir­miè­res diplô­mées d’un Master peu­vent pres­crire des médi­ca­ments et assu­rer le suivi des patients chro­ni­ques. Dans ce pro­to­cole de l’ARS Ile-de-France, la seule ambi­tion est de gagner du temps médi­cal, avec une for­ma­tion plus que sym­bo­li­que (pages 9 et 10) :

  • une for­ma­tion théo­ri­que de 45 heures, vali­dée par une simple attes­ta­tion de suivi de la for­ma­tion ! ;
  • une for­ma­tion pra­ti­que de 20 heures, consis­tant à avoir par­ti­cipé à des consul­ta­tions médi­ca­les avec deux à trois onco­lo­gues médi­caux (soit entre 20-25 mala­des vus), avant de réa­li­ser 10 consul­ta­tions super­vi­sées par un méde­cin avec pres­crip­tions de trai­te­ments des effets indé­si­ra­bles des anti­can­cé­reux et d’exa­mens (bio­lo­gi­ques, radio­lo­gi­ques).

Avec 50 ans de recul, les pays anglo-saxons esti­ment néces­sai­res deux années uni­ver­si­tai­res sup­plé­men­tai­res pour vali­der ces com­pé­ten­ces, mais pour l’ARS d’Il-de- France, avec 45 heures de pré­sence, une infir­miè­res est jugée léga­le­ment apte à pres­crire cinq types de médi­ca­ments ! dénonce Thierry Amouroux. Si l’on reste dans cette logi­que, alors cela revient à esti­mer qu’en une année une infir­mière serait apte pres­crire tous les médi­ca­ments, ou même à rem­pla­cer un méde­cin ? Si 45 heures de pré­sence pour pres­crire ces médi­ca­ments, ce n’est pas dan­ge­reux pour les patients, com­ment jus­ti­fier qu’il faille encore neuf années labo­rieu­ses pour former un méde­cin ? Pour faire face à la démo­gra­phie médi­cale, les auto­ri­tés pré­pa­rent elles des soins low cost dans le cadre d’un sys­tème de santé à deux vites­ses ? pré­cise-t-il. Pire, ce pro­to­cole est pro­posé par un établissement de l’AP-HP, mais l’ARS d’Ile-de-France l’a validé pour tout lieu d’exer­cice de l’onco­lo­gue : établissement de santé, cabi­nets médi­caux… !

Par ailleurs, on ne peut accep­ter de vali­der des acquis par une for­ma­tion au rabais, un examen entre soi, ou une attes­ta­tion de pré­sence sur une chaise. Car avec un tel pro­to­cole déro­ga­toire, qui sera res­pon­sa­ble en cas d’erreur dom­ma­gea­ble pour le patient, voire de faute ?

  • l'ARS qui habi­lite ces pro­fes­sion­nels pour un pro­to­cole de coo­pé­ra­tion ? ;
  • la HAS qui aura validé le pro­to­cole ? ;
  • l’établissement de santé qui en sera le béné­fi­ciaire ? ;
  • le méde­cin qui aura délé­gué sa tâche ? ;
  • l’infir­mière qui pra­ti­quera un exer­cice sous cou­vert d’une "coo­pé­ra­tion" déro­ga­toire aux actes auto­ri­sés ?

Ce pro­to­cole contesté a fait l’objet :

  • de recours gra­cieux du Syndicat National des Professionnels Infirmiers SNPI CFE-CGC devant l’ ARS, le minis­tère et la Haute Autorité de Santé HAS (4 mars 2013) ;
  • d’une sai­sine du Défenseur des Droits, Dominique Baudis (20 mars 2013) ;
  • d’une mis­sion par­le­men­taire de la Commission des Affaires Sociales du Sénat, sous la copré­si­dence de Catherine Genisson et Alain Milon (26 mars 2013) ;
  • d’une sai­sine du Haut Conseil de la Santé Publique par le Conseil de l’Ordre des Infirmiers d’Il-de-France, car contraire aux règles de bonnes pra­ti­ques (22 avril 2013) ;
  • d’une inter­syn­di­cale, qui doit être reçue par le Cabinet de la Ministre en juin 2013 ;
  • d’une condam­na­tion du Haut Conseil des Professions Paramédicales qui a demandé son retrait.


Secrétaire général du SNPI CFE-CGC
Cet article est paru sur le site du SNPI CFE-CGC le 17 septembre 2017.
Encadrés Rédaction infirmiers.com

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Commentaires (2)

binoute1

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522 commentaires

#1

!!

le contradicteur de l'APHP ce matin était une honte sur patte.