LEGISLATION

Abords veineux et artériels : place de l’IDE

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Formation en ifsi

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Deux questions reviennent assez régulièrement concernant les abords veineux et artériels. Récemment encore, un étudiant questionnait la rédaction d’Infirmiers.com pour savoir si ces gestes étaient légaux ou non. En l’occurrence, il s’agissait de l’abord veineux jugulaire et de la ponction artérielle.

La voie jugulaire est-elle abordable par les infirmiers ?

gestes techniques abords veineux artériels

Se poser les bonnes questions en respectant la législation

La question posée était la suivante : devant le faible capital veineux de certains patients, des infirmiers utilisent la voie jugulaire externe afin d’obtenir un accès thérapeutique. Ce geste est-il autorisé pour la profession infirmière ?

Une lecture attentive du texte nous concernant dans le Code de la Santé Publique, ainsi que les documents déjà rédigés à cet effet sur infirmiers.com nous apportent des réponses claires.

Code de la Santé Publique Article R. 4311-7

« L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin : […] 3. Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne.»

Le texte est donc très clair. Si la veine jugulaire peut être considérée comme une veine superficielle, elle ne se trouve en aucun cas sur un membre. L’infirmier réalisant ce geste, exerce donc dans la plus totale illégalité et engage sa responsabilité personnelle.

Il est à noter que le caractère « central » d’un cathéter n’est pas fonction de son site de ponction, mais de la position de l’extrémité de sa tubulure. En conséquence, un abord jugulaire externe peut parfaitement constituer un abord central, à partir du moment où l’extrémité distale du dispositif se trouve au niveau de la veine cave supérieure.

Il peut exister une nuance concernant la spécialité d’infirmier anesthésiste.

Code de la santé publique Article R. 4311-12 :

« […] Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole. »

Ce dernier, à condition qu’il puisse justifier de la formation et de la pratique régulière de ce geste, peut en effet utiliser la voie jugulaire pour perfuser un patient. A condition que ce geste soit réalisé dans le cadre d’une prise en charge anesthésique. En conséquence, une pose au lit du patient dans un service conventionnel par exemple, ne saurait entrer dans ce cadre.

Il faut rappeler que la zone de ponction concernée concentre un grand nombre de risques potentiellement vitaux (compression par hématome par exemple) ou de complications (compressions ou lésions nerveuses).

Quid de la ponction artérielle

Déjà détaillée dans un cours par mes soins, la ponction artérielle en vue de réaliser une gazométrie a été le sujet de la seconde question du jour.

« […] il m'arrive parfois de faire des prélèvements de sang artériels en fémoral lorsque je n'arrive pas à ponctionner en radial ou huméral. Il me semblait que l'infirmière pouvait choisir librement le site de ponction en fonction de chaque situations mais des collègues me disent que seul le médecin peut faire le prélèvement en fémoral. »

Ici encore, une relecture du texte répond facilement à la question.

Code de la santé publique Article R4311-7

« L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :  […] 36° Prélèvements de sang par ponction artérielle pour gazométrie »

Le texte légal ne limite en rien la compétence de l’infirmier concernant le choix du site de ponction. Toutefois, cela ne dédouane naturellement pas l’infirmier d’effectuer un choix avec discernement et de prendre un avis médical en cas de doute. L’infirmier reste responsable de ses choix et des conséquences d’un geste. C’est à lui d’évaluer les bénéfices et les risques des sites de ponction qui seront utilisés.

La solution pouvant amener à consensus serait d’établir, comme cela est suggéré dans le texte, un protocole écrit afin de préciser les lieux de ponction privilégiés dans le lieu d’exercice concerné.

En résumé

Qu’il s’agisse d’une ponction veineuse pour mettre en place une voie d’abord périphérique ou d’un prélèvement artériel pour gazométrie, il est important de faire la différence entre les habitudes d’un service et le champ de compétence légal de notre profession. Il n’est pas dévalorisant de restreindre ses gestes en fonction des possibilités offertes par les textes. Au contraire, rappeler nos prérogatives et limites légales doit informer nos partenaires de soins que nous travaillons en toute connaissance de cause, en professionnels avertis. Si ces limites doivent changer, elles se doivent d’être reconnues et définies avec ces mêmes partenaires.

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Infirmier anesthésiste Rédacteur Infirmiers.comvincent.elmer@infirmiers.com

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Commentaires (9)

Dop@mine

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#9

Précisions

Un cathéter central de 20cm est généralement assez long pour arriver à l'extrémité de la veine cave inférieure et se placer à la jonction avec la VCS, juste avant l'oreillette droite.

Si vous observez la position des cathéter centraux, vous constaterez qu'ils sont très rarement avancés au maximum de leurs repères de profondeur. Généralement les longueurs de 15 et 20cm sont utilisées précisément en fonction du site de ponction. Mais, ils sont très rarement avancés jusqu'à 15 ou 20cm.

Concernant la définition d'une veine centrale, elle est justement ambigüe en raison de notre texte législatif. Mais la définition la plus proche qu'on puisse lui donner de notre point de vue :
Veine profonde, de gros calibre ponctionnée en fonction de repères anatomiques (impalpable directement), facilitant l'accès et la mise en place de dispositif vasculaires centraux.

Ainsi, la jugulaire externe, bien que pouvant servir à mettre en place une VVC et bien que ne pouvant être ponctionnée par un IDE reste une veine superficielle et donc périphérique. On peut la voir et la palper. Au contraire de la jugulaire interne.

vataly

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#8

autant pour moi....

.... pour cette méconnaissance d'abord central.

on peut donc comme vous dites imaginer un KT assez long dans n'importe quel veine pour constituer un abord central.

mais alors, comment appeler un KTC fémoral ? qui par sa longueur n'est a priori pas encore dans la VCI...

corollaire : qu'est-ce qu'une veine centrale ?

Dop@mine

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#7

C'est moi...

Comme le souligne loulic, on peut parfaitement poser une voie centrale sur une jug externe. C'est bien pour cela que j'ai voulu préciser la définition d'une voie centrale qui n'est pas déterminée par le site de ponction, mais par l'émergence du cathéter.

Beaucoup de soignant s'y trompent d'où, encore une fois mon souhait de clarifier ce point. Si on passait par la saphène avec un KT assez long, on pourrait poser une voie centrale.

Sinon, c'est moi l'auteur... :)

loulic

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#6

Jug externe

"2. on parle de la jugulaire externe, donc une veine où on ne pose pas de KT central"

Ben si, on peut poser une voie central en passant par la jug' externe (ou une autre veine périphérique comme la basilique ou la céphalique). même si c'est moins courant que de passer par une veine centrale (jug interne, sous clav', axillaire, fémorale).

vataly

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#5

...

Oui en effet le type de cathéter n'est pas précisé, mais :
1. on parle d'IDE, qui ne peuvent pas poser de KT central
2. on parle de la jugulaire externe, donc une veine où on ne pose pas de KT central

Je ne sais pas si cela est équivoque, je dis juste que c'est incohérent de dire que l'extrémité d'un KT COURT puisse se trouver dans la VCS.

En d'autre termes, un abord jugulaire externe ne peut pas constituer une voie centrale.

Il faudrait demander à l'auteur ce qu'il en pense.

Dop@mine

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#4

On chipote :)

Il est écrit que l'abord PEUT être utilisé si l'extrémité du cathéter se trouve dans la veine cave sup. Le type de cathéter n'est pas précisé. Ca pourrait être un central ou une VVP :)

On peut le préciser si vous trouvez cela équivoque.

vataly

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#3

Pas tout à fait...

Ce n'est pas exactement ce qui est écrit.

Il est dit qu'un abord jugulaire (externe) peut très bien constituer un abord dit "central" si l'extrémité du KT se trouve dans la VCS.

or, je dis qu'il parait difficile (voire impossible) qu'un KT court ait son extrémité dans la VCS qui est plus basse.

donc, selon moi, un KT court en jugulaire externe ne peut pas constituer un abord central.

Dop@mine

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#2

Tout à fait

C'est exactement ce qui est écrit. Si l'abord jugulaire ne fait pas partie des sites périphériques autorisés pour un infirmier, ce n'est pas non plus forcément une voie centrale.

C'est pour cela qu'il est précisé que la voie centrale est caractérisée par la position des l'extrémité du cathéter et non du site de ponction :) .

vataly

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#1

interessant

Bonjour
merci pour ce texte intéressant

néanmoins j'apporterais une nuance sur le caractère "central" de la voie jugulaire externe, car le KT périph est a priori trop court pour que son extrémité distale soit dans la VCS. il y a d'autres structures veineuses avant.