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L'analyse d'un événement indésirable grave lié aux soins

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Médecin

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Selon les résultats de la seconde enquête nationale sur les événements indésirables graves liés aux soins (ENEIS) de 2009, on dénombre de 275.000 à 395.000 événements indésirables graves (EIG) par an, soit 6,2 EIG pour 1.000 jours d'hospitalisation (9,2 en chirurgie, 4,7 en médecine) ou un EIG tous les cinq jours dans un service de 30 lits. Or un tiers d'entre eux sont considéré comme évitables. Dans le but de lutter contre ces EIG, la Haute Autorité de Santé (HAS) vient de publier un guide intitulé "Gestion des risques associés aux soins en établissements de santé".

L'analyse d'un événement indésirable grave lié aux soinsLes conclusions de l'enquête ENEIS 2009 mettent en évidence qu’une majorité des événements indésirables graves (EIG) sont :

  • associés en partie à une pratique médicale sous-optimale, une perte de temps, une rupture dans la continuité des soins, des déviances diverses par rapport à des protocoles, des règles ou des recommandations ;
  • un nombre important de « défaillances humaines des professionnels, de supervision insuffisante des collaborateurs ou encore de déficit de communication entre professionnels ».

En clair, les accidents médicaux surviennent rarement lorsque un professionnel est incompétent (exemple caricatural : un chirurgien alcoolisé qui opère d’un col du fémur le mauvais patient et confond hanche droite /gauche…), mais plus souvent lorsque l’ensemble des procédures de prise en charge du patient est défaillante (exemple : personnel débordé, ne communicant pas ou peu et ne respectant pas la procédure habituelle quand elle existe).

Calcul de l’incidence de fréquence (IF) = Naccidents x1000/N de passages

Un accident médical est-il imprévisible ? Comment ces erreurs peuvent-elles survenir ? l’erreur est humaine, la défaillance est souvent liée au facteur humain ; la médecine reste un art, pas une science exacte ; la santé doit répondre à des impératifs de qualité ; la médecine (d’urgence en particulier) doit identifier le risque avant qu’il atteigne le patient. Le concept de management du risqueDe nombreuses études sur l’analyse du risque lié aux accidents médicaux...

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