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Si l’année 2011 a été consacrée comme celle du « droit des patients », le rapport de l’Observatoire national des violences en milieu hospitalier¹ montre combien les professionnels de santé sont en souffrance et leurs droits bafoués. L’augmentation constante des agressions envers le personnel de l’hôpital est pour le moins préoccupante. Analyse.

La circulaire du 11 juillet 2005² relative au recensement des actes de violence dans les établissements de santé permet à l’Observatoire national des violences en milieu hospitalier d’élaborer un rapport annuel. Les dernières données de l'Observatoire national des violences en milieu hospitalier (ONVH) attestent que la violence au sein des établissements de soins n’est plus un épiphénomène et qu'elle impacte sur les conditions de travail du personnel des établissements de santé :

• 2690 faits signalés en 2006 ;
• 3253 faits signalés en 2007 ;
• 3433 faits signalés en 2008 ;
• 4742 faits signalés en 2009 ;
• 5090 faits signalés en 2010.

Méthodologie de l’Observatoire national des violences en milieu hospitalier

La circulaire du 15 décembre 2000³ définissait les grands axes d’une politique de prévention des situations de violence. Un groupe de travail interministériel a débouché sur la création d’un Observatoire national de la violence en milieu hospitalier. La circulaire du 11 juillet 2005 relative au recensement des actes de violence dans les établissements de santé² définit le contenu de sa mission. Cet Observatoire a pour rôle de coordonner et d’évaluer les politiques mises en œuvre par les différents acteurs sur l’ensemble du territoire afin de garantir la sécurité des personnes et des biens à l’intérieur des établissements concernés.

Soulignons qu'il apparaît assez consternant qu’il soit nécessaire de mettre en place une telle structure pour limites les actes de violence dans un lieu où la mission est prendre soin des personnes.

La qualification des faits signalés ne manque pas non plus de surprendre, eu égard à la gravité des agressions. L’ONVH a d’ailleurs retenu la classification du code pénal en dissociant les atteintes aux biens de celles à la personne. De plus, il a pris en considération le degré de gravité des faits pour établir une répartition en quatre niveaux (niveau 1 regroupant des faits peu graves et niveau 4 regroupant des faits plus graves).
L’observation retient la classification suivante :

Atteintes aux biens

niveau 1 : vols sans effraction, dégradations légères, dégradations de véhicules sur parking intérieur de l'établissement (hors véhicules brûlés), tags, graffitis ;
niveau 2 : vols avec effraction ;
niveau 3 : dégradations ou destruction de matériel de valeur (médical, informatique, imagerie médicale,...), dégradations par incendie volontaire (locaux, véhicules sur parking intérieur de l'établissement), vols à main armée ou en réunion (pillage dans le hall d'accueil...).

Atteintes aux personnes

niveau 1 : injures, insultes et provocations sans menaces (propos outrageants, à caractère discriminatoire ou sexuel), consommation ou trafic de substances illicites (stupéfiants) ou prohibées en milieu hospitalier (alcool), chahuts, occupations des locaux, nuisances, salissures ;
niveau 2 : menaces d'atteinte à l'intégrité physique ou aux biens de la personne, menaces de mort, port d'armes (découverte d'armes lors d'un inventaire ou remise spontanée ou présence indésirable dans les locaux) ;
niveau 3 : violences volontaires (atteinte à l'intégrité physique, bousculades, crachats, coups), menaces avec arme par nature ou par destination (arme à feu, arme blanche, scalpel, rasoir, tout autre objet dangereux), agression sexuelle ;
niveau 4 : violences avec arme par nature ou par destination (armes blanches, armes à feu, scalpels, rasoir, tout objet dangereux), viol et tout autre fait qualifié de crime (meurtre, violences volontaires entraînant mutilation ou infirmité permanente...)⁴.

Concernant l’analyse de données statistiques portant sur des faits déclaratifs et portant essentiellement sur des faits très subjectifs (perception de la violence différente d’une personne à une autre, contexte...) l’ONVH apporte des précisions quant à l’interprétation des données chiffrées :

• bien dissocier entre le ressenti et la réalité ;
• les signalements de violence sont plus nombreux en raison de la politique incitative mise en œuvre par le ministère de la Santé et des directions des établissements de santé. Ainsi, des événements qui auparavant n’étaient pas divulgués sont désormais déclarés ;
• le seuil de tolérance s’est probablement abaissé du fait de l’accroissement des actes de violence ou d’agressivité et de la lassitude légitime des professionnels ;
• les établissements développent une politique de sécurité des personnes et des biens, générant une saisine plus fréquente de l’ONVH et des signalements plus systématiques.

Évaluation des violences

83 % des violences déclarées sont des atteintes aux personnes, dont :

• 21 % concernent des insultes, injures ;
• 15% des menaces ;
• 46% des coups ;
• 1% des faits qualifiés crimes.

Corrélativement, les atteintes aux biens ont augmenté et ce sont essentiellement des dégradations légères commises par des patients au sein des services.

17% des violences sont des atteintes aux biens, dont :

• 14% concernent des dégradations et des vols simples ;
• 2% des vols par effraction ;
• 1% des incendies ou dégradations graves.

Les services les plus touchés

En 2010, 5 090 événements ont été déclarés auprès de l’ONVH, soit une hausse de 7, 33%. La répartition des faits par niveaux d’agressions reste identique à celle de 2009 avec toujours la prédominance des coups, puis des injures, puis des menaces. Concernant les atteintes aux biens, ce sont essentiellement des vols simples.
Les trois services les plus touchés restent la psychiatrie (32%), les urgences (13.5%) et la médecine générale (16%), mais, pour chaque service, avec des spécificités qui lui sont propres.

Les services majoritairement concernés par les atteintes aux biens sont principalement les mêmes :

• le bureau du personnel et les vestiaires ;
• les services techniques et les extérieurs de l’établissement ;
• la pharmacie.

D’une manière générale, presque tous les services des établissements de santé sont impactés par des atteintes physiques aux personnes.
En effet, l’analyse générale des atteintes aux personnes (tous services confondus) maintient la prédominance des coups (niveau 3), ceux-ci restant très majoritairement en tête avec plus d’un fait sur deux. Il convient également de noter l’augmentation régulière depuis plusieurs années des injures/insultes au sein des services (niveau 1).

Les services de médecine générale enregistrent + 3 % de violences correspondant à + 200 faits vécus et les services extérieurs et parking des établissements connaissent également une forte hausse : + 3 % (soit 163 faits de plus).
Enfin, il semblerait également qu’injurier les personnes travaillant à l’hôpital soit devenu assez banal. Interrogeons-nous : ces conditions de travail ne sont-elles pour partie responsable du burnout des professionnels de santé ?

Pics des violences

Il n’y a pas de période plus ou moins favorable aux manifestations de violence au sein des établissements hospitaliers. Les périodes estivales ne sont pas plus sensibles, alors même que le personnel peut-être moins nombreux et donc davantage sollicité.
En revanche, la lecture du rapport de l'ONVH met en exergue une nette prédominance des faits réalisés en journée (6h - 18h) même si ces derniers sont légèrement en baisse par rapport à l’année 2009 (- 1.5%), au détriment des faits survenant en soirée et de nuit (18h - 6h), lesquels augmentent de + 1.5% comparativement à 2009.

Ces faits de soirée et de nuit conservent donc une place importante avec plus de 36 % de l’ensemble des événements de violence signalés, soit 1 fait sur 3.

En services de médecine, s’il n’y a pas réellement de jours prédominants dans la semaine pour les faits de violence (pic tout de même le mercredi avec 17 % des faits signalés), les week-ends enregistrent de moindres déclarations (20 % sur les samedis et dimanches). L’approche horaire des faits déclarés montre que les créneaux 8h - 12h et 14h - 18h sont les plus générateurs d’actes de violence, ce qui s’explique par taux de fréquentations à ces moments. Le créneau de l’après-midi enregistre une hausse de +6.5 % de faits supplémentaires. Quant au créneau du matin (6h – 12h), il enregistre corrélativement une diminution des faits survenus au cours de cette période (32 % contre 38 %)⁵.

Les services des urgences mettent en évidence certaines périodes plus sensibles que d’autres aux manifestations de violence :

• les week-ends enregistrent plus de 36 % des signalements (25 % en psychiatrie) ;
• la période du soir (18h / 24h) et de la nuit (24h - 6h) génère 63 % des manifestations de violence (30 % en psychiatrie).

Ces analyses mettent bien en évidence la spécificité des services des urgences quant à leur fonctionnement, au regard des pics d’événements signalés, correspondant sans nul doute aux pics des fréquentations les plus importants. Les périodes les plus fragiles apparaissent comme étant la soirée et le début de nuit, et pour la semaine, le dimanche.

Qui sont les agresseurs ?

Le personnel lui-même auteur des violences signalées diminue de 1.5% (5.4% en 2010 contre 7% en 2009 et 2008). En revanche, les patients sont auteurs des violences signalées dans 71% des situations et, dans 3 situations sur 4, ces violences s’exercent toujours à l’encontre du personnel soignant.

L’importance des « accompagnateurs/visiteurs/autres » reste significative avec 23,31%, soit + 3.4 % de plus qu’en 2009. Depuis plusieurs années, cette catégorie suit une courbe croissante. Il conviendrait d’arriver à faire respecter les horaires de visites auprès des patients. Bien que les horaires soient affichés, le personnel soignant doit régulièrement rappeler que les visites ont lieu à partir de 13 heures (le matin étant réservé aux soins). Les soignants se font très souvent insulter par rapport à cette consigne.

L’évaluation des actes de violence en 2010 montre qu'elles sont principalement dirigées à l’encontre des personnels soignants, sans amélioration au fil du temps.
Pour tenter de limiter ces violences, des établissements de santé ont enrichi le livret d’accueil d’un pacte de civilité, document dans lequel sont rappelé les principaux devoirs du patient et de ses proches (respect du personnel, des horaires de visite...). Le patient est ainsi informé de ses devoirs et, dans l’hypothèse où son comportement serait contraire aux clauses du pacte, une sortie disciplinaire peut être décidée et prononcée par le directeur de l’établissement.

A partir du moment où l’on parle de droits ipso facto, la notion de devoirs doit également être retenue. Pourtant, ce sont les droits du patient qui sont mis en avant, sans information sur ses devoirs. Une charte portant sur les droits et devoirs du patient serait certainement un gage de qualité des soins et de sérénité pour tous.

Les victimes des violences

Le personnel est principalement victime de vols simples concernant les atteintes aux biens (généralement au sein des services même) et de coups concernant les atteintes aux personnes.
La répartition par structures des actes de violence commis sur le personnel soignant montre que c’est au sein des services de psychiatrie, des urgences, puis de médecine générale que le personnel soignant est le plus exposé.
Dans 38 % des situations de violence, aucune intervention extérieure pour faire cesser les agissements n'est requise. Cependant le personnel est très souvent le premier intervenant (51,4 ) ; une donnée est identique à celle de 2009 :

• dans 43 % des cas, le personnel intervient seul ;
• dans 8 % des situations, un renfort lui est nécessaire (vs 11% en 2009).

Le rapport met ici en avant la nécessité de porter une « attention particulière sur l’équipement des agents hospitaliers afin de leur permettre de donner une alerte facile, rapide et compréhensible par tous », ainsi que dans l’organisation du travail afin d’assurer un personnel suffisant, notamment aux heures où le risque se manifeste le plus.

L’absence de dépôt de plainte

Les statistiques relatives aux suites engagées montrent que 85 % des actes violents déclarés au sein des établissements de soins ne donnent suite à aucun dépôt de plainte ou de déclaration de main courante⁶. Il semblerait que les éléments rédhibitoires limitant ces dépôts de plainte soient le temps important passé au sein des services de l’ordre (temps d’attente, plusieurs déplacements).

De plus, l’absence de connaissances des suites données au dépôt de plainte génère un sentiment d’impuissance et de banalisation des situations vécues par les victimes.

En conclusion

Le rapport de l'ONVH 2010 émet des préconisations d’ordre structurel, organisationnel et de partenariat afin de réduire les risques de manifestations des violences. Dans ce sens, le protocole Santé-Sécurité-Justice du 10 juin 2010⁷ explicite de nouvelles dispositions visant à assurer une coopération plus efficiente entre les forces de l’ordre, les établissements de santé et les services judiciaires. Le dit protocole prévoit notamment la faculté pour les Ordres de se constituer partie civile et donc de pouvoir mettre en mouvement l’action publique dès lors que les faits incriminés portent un préjudice direct ou indirect à l’intérêt collectif de la profession.

De plus, un groupe de travail a été constitué avec l’ONVH afin de réaliser un guide méthodologique sur la procédure d’accompagnement des professionnels de santé victimes de violence à l’occasion de leur exercice professionnel. Ce guide devra permettre à tout professionnel victime de violence au cours de son travail, et désirant déposer plainte, de pouvoir engager une procédure judiciaire s’en être limité par une méconnaissance des circuits procéduraux ou l’absence de prise de charge par son administration (conformément à l’art.11 de la loi de 1983).

Notes

1. Observatoire National des Violences en milieu Hospitalier, DGOS-DSR-FG, Bilan national des remontées des signalements d’actes de violence en milieu hospitaliser ; février 2011 ;
2. Circulaire DHOS/P 1 no 2005-327 du 11 juillet 2005 relative au recensement des actes de violence dans les établissements mentionnés à l’article 2 du titre IV du statut général de la fonction publique ;
3. Circulaire DHOS/P1/2000/609 du 15 décembre 2000 relative à la prévention et à l’accompagnement des situations de violence ;
4. Observatoire National des Violences en milieu Hospitalier, DGOS-DSR-FG, Bilan national des remontées des signalements d’actes de violence en milieu hospitaliser ; février 2011, page 3.
5. Observatoire National des Violences en milieu Hospitalier, DGOS-DSR-FG, Bilan national des remontées des signalements d’actes de violence en milieu hospitaliser ; février 2011, page 25.
6. Observatoire National des Violences en milieu Hospitalier, DGOS-DSR-FG, Bilan national des remontées des signalements d’actes de violence en milieu hospitaliser ; février 2011, page 36.
7. http://www.conseil-national.medecin.fr

Nathalie LELIEVRE
Juriste droit de la santé, chargée de Conférence et Formation continue,
Rédacteur infirmiers.com
nathalie.lelievre@infirmiers.com

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