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La crise du Covid a-t-elle (enfin) lancé la télémédecine ?

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Epidémiologie

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La crise du Covid a rimé avec le boom de la télémédecine et a lancé le télésoin. Une bonne nouvelle pour les partisans de ces moyens qui ont beaucoup à apporter pour améliorer et fluidifier le parcours de soin, pour rendre plus efficace le suivi de patient, ou pour lutter contre l’engorgement des urgences. Infirmière depuis 2015, consultante et conférencière en télémédecine et formatrice auprès des professionnels de la santé, Laila Hamdouni est une pionnière en matière de télémédecine en France. Elle a notamment milité pour que les infirmiers puissent y avoir accès. Pour elle, la crise du Covid a accéléré le recours à ces pratiques. Il nous faut maintenant continuer sur cette lancée.

La crise du Covid a-t-elle (enfin) lancé la télémédecine ?

"De nombreux cas d’usage de la télémédecine qui n’ont pas été explorés pendant la pandémie » pourraient l’être « avec le médecin traitant, le spécialiste, le médecin hospitalier, le pharmacien de référence, et évidemment l’infirmier".

Avant le confinement de la population française le 17 mars à cause de la pandémie de coronavirus, la téléconsultation médicale représentait moins de 1% de la totalité des consultations en France. Pour atteindre, durant le confinement, 500 000 consultations à distance par semaine, selon le Secrétaire d'Etat au numérique, Cédric O, et jusqu'à 951 000 téléconsultations la semaine du 11 mai, avant de chuter après le déconfinement. Un coup d’accélérateur qui s’explique par plusieurs raisons selon Laïla Hamdouni : On a tellement fait peur aux gens qu’ils craignaient de se déplacer, d’aller voir leur médecin ou de se rendre aux urgences. Tout contact, transports, cabinets médicaux apparaissait comme un foyer de contamination potentiel et les gens ne prenaient pas ce risque. La consultation à distance était donc le seul plan B qui leur était proposé.

C’était aussi un peu le virus de la honte, analyse l’experte en télémédecine. Les gens avaient du mal à se rendre aux urgences par peur d’être diagnostiqués positifs au Covid et d’être alors mis à l’écart. On l’a vu avec les soignants qui ont été harcelés par peur de la contamination. Pour ceux enfin, habitués à consommer de la santé, qui ont besoin de se rassurer, la téléconsultation a représenté une aubaine. Ces gens-là ont sauté sur l’occasion.

Il faudrait presque qu’on en arrive à prescrire du télésoin comme on prescrit des analyses ou des pansements, assure Laila Hamdouni.

La télémédecine, un moyen à insérer dans un parcours de soin

Télémédecine, téléconsultation, télésoin… s’il fallait trouver au moins un point positif à cette crise, c’est bien celui-ci, estime Laila Hamdouni : la crise du Covid a eu cet avantage d’amener la population à utiliser ces alternatives. Et bon nombre de ceux qui ont essayé la consultation à distance se sont montrés satisfaits dans ce contexte, assure l’infirmière. Les cas d’usage au moment de l’épidémie ont été adaptés. Les infirmiers ont par exemple pu réaliser du suivi de personnes rétablies du Covid grâce au télésoin (cf notre encadré).

Laila Hamdouni voit cette accélération d’un très bon œil, elle qui défend le recours à la télémédecine depuis des années et qui œuvre pour faire bouger les lignes tant au niveau de la loi qu’au niveau des mentalités. A ses débuts, la télémédecine a été très mal accueillie parce que mal expliquée, souligne-t-elle, évoquant en premier lieu une peur de la déshumanisation. Pourtant, il n’a jamais été question de remplacer le rendez-vous du patient avec son médecin, son infirmier… Il s’agit aujourd’hui d’analyser tout le parcours du patient (de la première consultation à l’arrêt des traitements) et non pas de remplacer tous les rendez-vous médicaux ou paramédicaux, mais bien d’insérer la consultation à distance dans un parcours de soin, explique Laila Hamdouni. Et les situations toute indiquées ne manquent pas. Ce sont des moyens qui permettent, avant tout, de garder le lien avec le patient (un seul exemple : il est très intéressant d’avoir un télésuivi pour quelqu’un qui est traité en chimiothérapie. Non seulement ces rendez-vous permettent de rassurer le patient, mais ils encouragent aussi une bonne observance du traitement. Or, on sait que l’aspect psychologique constitue 70% de la prise en charge. Que ce soit pour la bobologie (principal motif d’engorgement des urgences !), que ce soit pour les maladies chroniques… la télémédecine, la téléexpertise (un généraliste demande son avis à une spécialiste, en ligne), le télésoin… ont d’évidents atouts. La télémédecine ambulatoire permet aussi de faire le lien entre la ville et l’hôpital. Si le médecin traitant envoie le patient à l’hôpital, il peut tout à fait aussi organiser les soins à sa sortie de l’établissement. Pour résumer, Il faudrait presque qu’on en arrive à prescrire du télésoin comme on prescrit des analyses ou des pansements, assure Laila Hamdouni.

Un autre très gros avantage de la consultation à distance pour l’infirmière, est celui de permettre au patient de rester -et donc d’être soigné- dans son contexte habituel. Prenons l’exemple d’une personne qui se rendrait à l’hôpital pour un déséquilibre du diabète. Elle serait prise en charge dans un service de diabétologie, où elle aurait des repas d’hôpital. Les résultats obtenus dans le cadre hospitalier sont immédiatement biaisés. Comment réguler les choses si le patient n’est pas dans son contexte habituel ? Il va reprendre chez lui ses anciennes habitudes alimentaires… et retomber dans les mêmes écueils, assure l’infirmière. Grâce à l’échange avec le médecin traitant ou le médecin hospitalier, l’infirmier libéral est tout à fait bien placé pour mettre en place du télésoin dans ce type de cas. L’infirmier est mobile et son suivi, encore une fois dans le contexte du patient, au plus près de ses habitudes, éviterait d’avoir trop de malades dans les services hospitaliers inutilement, ou bien des réhospitalisations évitables.

Ce sont les cas réels qui poussent la professionnelle de santé à encourager le saut vers ces pratiques. Il ne faut pas oublier qu’on a de plus en plus de patients avec des problèmes cognitifs. J’ai un exemple en tête, d’un homme qui devait être vu pour une plaie, par le dermatologue, un interne ou un infirmier, à l’hôpital. Pour lui qui avait un problème psychologique, toute sortie hors de son environnement était source de stress. Cet homme s’est retrouvé "contentionné" pour 3 minutes de consultation et la conclusion qu’on devait garder le même traitement. Le patient avait fait 150 kilomètres pour quelque chose qui aurait pu être réglé à distance. Il faudrait que l’infirmière puisse prendre en charge ce type de cas. Aujourd’hui ce n’est pas possible.

Pour Laila Hamdouni, le télésoin est possible pour toutes les spécialités : diabète, maladies cardio-vasculaires, dermatologie, ophtalmologie, mais aussi le télésuivi pour le pré et post-opératoire, après des traitements particuliers : chimio, douleurs, addictologie...

Télémédecine

Le télésoin est possible pour toutes les spécialités : diabète, maladies cardio-vasculaires, dermatologie, ophtalmologie, mais aussi le télésuivi pour le pré et post-opératoire, après des traitements particuliers : chimio, douleurs, addictologie...

Une pratique qui doit rester encadrée pour se développer

Après la crise du Covid, la question n’est donc plus de savoir si la télémédecine ou le télésoin sont utiles, mais bien celle de leur application. Pour Laila Hamdouni, le médecin traitant doit être la pièce maîtresse de cette organisation. Il faudrait que ce soit lui qui fasse une consultation avec son patient et qui prescrive un télésuivi. La crise du Covid a fait sauter tous les verrous. Les règles qui régissent les téléconsultations se sont énormément assouplies pendant la crise sanitaire (cf notre encadré plus bas), mais c’est un cas très particulier, qu’on ne veut pas généraliser, ce n’est d’ailleurs pas souhaitable. Nous risquons d’arriver sinon à quelque chose de très peu régulé avec d’un côté des gens qui ont les moyens d’utiliser la télémédecine et qui vont pouvoir avoir accès aux soins et d’autres qui n’auront rien. Poser le cadre est donc primordial selon l’infirmière. Cela permet à la fois au patient d’être orienté et également de ne pas surconsommer de la santé. Cette organisation autour du médecin traitant aura aussi le mérite d’éviter le business des plateformes privées… qui n’attendent que ça. On ne peut pas tout faire en télésanté. Les patients ont besoin au bout d’un moment d’un rendez-vous physique, mais elle permet d’innombrables progrès.

Il y a donc, faut-il encore le prouver, de nombreux cas d’usage de la télémédecine qui n’ont pas été explorés pendant la pandémie et qui pourraient l’être avec le médecin traitant, le spécialiste, le médecin hospitalier ou le pharmacien de référence (un acteur également important dans la prise en charge du patient) et évidemment l’infirmier, qui aurait aussi un rôle clé dans cette organisation. La télémédecine doit se développer dans un réseau déjà connu autour du patient. Il faut aussi que l’ensemble de ces professionnels puissent avoir accès au Dossier Médical Partagé (DMP), véritable richesse encore trop peu exploitée.

Autre cas de figure : prenons celui d’un infirmier qui suivrait des patients dans un service de dermatologie. Pourquoi est-ce qu’il ne pourrait pas faire du télésoin, en lien avec une infirmière libérale pour un suivi plus régulier et plus ajusté des patients à leur sortie de l’hôpital ?, interroge l’infirmière. Les prémisses sont là mais il n’y a pas encore de mécanique dans l’utilisation de ces moyens (télémédecine, téléconsultation, …) A l’heure actuelle, le cadre n’est pas posé. « La prévention pourrait aussi être nettement améliorée, assure Laila Hamdouni. On est malheureusement sans arrêt en train de guérir plutôt que de prévenir. La télémédecine peut tout à fait avoir ce rôle d’aller vers de la prévention et d’éviter l’aggravation d’une maladie, la non-observance du traitement…

On ne peut pas tout faire en télésanté. Les patients ont besoin au bout d’un moment d’un rendez-vous physique, mais elle permet d’innombrables progrès.

Malgré tout, le pli de la télémédecine a été pris

Avec cette crise sanitaire inédite, les décideurs politiques se sont rendu compte que la télésanté était possible, que les gens y étaient même plutôt favorables, se réjouit l’experte en télémédecine. Un signe que le message est passé : le questionnaire du Ségur conduit justement vers la télémédecine. C’est une bonne chose. Reste la crainte des données, induite par l’utilisation de ces outils, mais là encore, Laila Hamdouni compte sur la pédagogie. Si l’on explique aux gens qu’il y a des outils labélisés par l’Etat qui respectent les données de santé, tout se passera bien. Aujourd’hui, le bilan est positif, le pli de la télémédecine a été pris. La pandémie a réveillé les citoyens et c’est maintenant qu’il faut agir.

Télémédecine et télésoin : qu’est-ce qui a changé pendant le Covid ?

Avec Pierre Simon, médecin hospitalier (néphrologue) et ancien président fondateur de la Société Française de Télémédecine (devenue Société Française de Santé Digitale).

"Il nous faut distinguer deux termes qui sont bien cadrés par des définitions dans le code de la santé publique : la télémédecine et le télésoin.

  • La télémédecine : elle s’applique aux professions médicales (c’est-à-dire aux médecins, aux sages-femmes et aux chirurgiens-dentistes) et elle comprend des pratiques de téléconsultations et des pratiques de téléexpertise.
  • Le télésoin, pratique de soins à distance, concerne les pharmaciens et les auxiliaires médicaux (soit 15 professions, dont les infirmières.)

Quel était le cadre en vigueur avant le Covid ?

  • Télémédecine : Les deux pratiques de la télémédecine (la téléconsultation et la téléexpertise) sont remboursées par la sécurité sociale depuis le 15 septembre 2018. Des conditions particulières de remboursement ont été définies dans une convention nationale médicale signée en 2016. C’est l’avenant n°6 qui a défini les conditions de remboursement des actes de téléconsultation et de téléexpertise.
  • Télésoin : avant la crise du Covid, il n’était tout simplement pas pratiqué. Il existait dans la loi Ma santé 2022, promulguée le 21 juillet 2019, la définition du télésoin, mais comme pour toute loi française, il faut un décret d’application et des arrêtés pour définir les conditions de bonnes pratiques. Le télésoin n’en était donc pas encore arrivé à ce stade.

Quels changements à l’heure du Covid ?

Le confinement a été imposé le 16 mars. Il a donc fallu mettre en place rapidement des solutions alternatives d’accès aux soins. Nous sommes dans un état de droit, ce qui implique de passer une loi spéciale d’urgence sanitaire pour permettre les mesures dérogatoires. Le décret d’application, pris le 23 mars, a ensuite permis de publier des arrêtés. Tout cela s’est donc fait en quelques jours.

  • En matière de télémédecine, on a autorisé la téléconsultation en dehors du cadre de l’avenant 6. L’objectif était que tout patient confiné puisse joindre un médecin par téléconsultation. L’autre mesure dérogatoire a été la prise en charge financière à 100% de ces téléconsultations par l’assurance maladie. De plus, le patient pouvait avoir une consultation soit par vidéoconférence, soit par téléphone. (Alors qu’avant le Covid, la consultation par téléphone n’était pas remboursée). Pour la téléexpertise (qui permet au médecin de soins primaires de prendre un avis auprès d’un médecin spécialiste), les conditions de l’avenant 6 ont également été élargies : limité à 6 par an et par patient avant le Covid, le nombre d’actes de téléexpertise est devenu illimité.
  • Grande nouveauté : le télésoin a été lancé au cours de la période Covid. 7 professions de santé paramédicales ainsi que les pharmaciens y ont eu accès. Dans le détail :
    Les pharmaciens ont eu l’autorisation de faire du télésoin pour suivre les patients sous anti-coagulants et sous antiasthmatiques. Les infirmières ont été autorisées à faire du télésoin pour suivre les patients atteints de Covid à domicile. Quant aux orthophonistes, ils ont été autorisés à poursuivre leur métier dans une trentaine de situations pour éviter l’arrêt des soins, comme les ergothérapeutes- psychomotriciens, les masseurs kinésithérapeutes, les orthoptistes et les pédicures podologues… Seul le premier bilan devait s’effectuer en présentiel. Une série d’arrêtés a été publiée au mois de mars et jusqu’au 10 mai.

Toutes ces professions, aujourd’hui, sont autorisées à faire du télésoin à distance, de façon dérogatoire. Ce sera le cas jusqu’au 10 juillet, date de fin de la loi d’état d’urgence. On attend donc de savoir quelles seront les conditions de poursuite tant de la télémédecine que du télésoin. Ce sujet est sur la table de négociations du Ségur. On devrait donc bientôt connaître le cadre financier et juridique de l’utilisation de ces moyens".

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Journaliste susie.bourquin@infirmiers.com @SusieBourquin

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