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Les recommandations 2015 de l’arrêt cardiaque

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Secourisme

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Comme tous les cinq ans, l'European Resuscitation Council (ERC) vient de publier, courant octobre 2015, les nouvelles recommandations (in english !) dans la prise en charge de l’arrêt cardiaque selon les dernières études internationale et en lien avec les recommandations des sociétés savantes internationales (ILCOR, AHA).

arrêt cardiaque ECG

L'ILCOR a émis des recommandations pour la prise en charge de l'urgence cardiaque.

L'European Resuscitation Council a émis, en octobre 2015, ses recommandations sur la prise en charge de l'arrêt cardiaque. Voici les messages clés à retenir :

  • Alerte précoce dès qu’une personne ne répond pas et ne respire pas (ou anormalement). Elle est alors considérée en arrêt cardio-respiratoire (ACR). La reconnaissance d’un arrêt cardiaque ne doit, idéalement, pas prendre plus de 10 secondes. En outre, les convulsions doivent faire alerter les secours rapidement car elles peuvent faire suite à une hypoxie/anoxie cérébrale liée à un ACR. Enfin, il est rappelé que l’arrêt cardiaque hospitalier est rarement inopiné et qu’il existe souvent des signes avant coureur, d’où l’importance d’une alerte précoce si dégradation du patient.
  • Le massage cardiaque externe (MCE) doit être entrepris précocement après l’alerte, en association avec une ventilation artificielle (bouche-à-bouche) si le sauveteur est disposé et entraîné à le faire. En structure de soins,  une ventilation efficace, avec matériel (BAVU), doit accompagner les compressions thoraciques avec une alternance de 30 compressions pour 2 insufflations.
  • Minimiser le plus possible les interruptions du MCE pour favoriser la survie des patients, c’est-à-dire uniquement pour les insufflations (ne pas dépasser 1 seconde pour chaque insufflation) et au moment des chocs électriques externes (CEE) mais aussi lors de gestes spécifiques type intubation, et, bien sûr, pour contrôler le rythme cardiaque (toutes les 2 minutes) sans dépasser toutefois les 10 secondes d’interruption maximum.
  • Laisser le thorax revenir en position neutre entre chaque compression, ceci afin de permettre au cœur de se remplir (comme en diastole physiologique) et ainsi envoyer une quantité de sang suffisante (120 ml environ, au cerveau pour 80% du volume puis au coeur) quand vous réaliserez la compression suivante. On parle de temps de compression égale au temps décompression.
  • Une défibrillation précoce dans les 5 minutes après le diagnostic d’ACR (par fibrillation donc) permet un taux de survie avoisinant les 70%. Préférer les patchs adhésifs aux palettes manuelles pour minimiser les interruptions.
  • La capnographie est fortement recommandée pour monitorer le bon placement de la sonde d’intubation (35 à 45 mm Hg) mais aussi la qualité du massage cardiaque et indiquer la reprise d’une activité cardiaque spontanée (RACS) avec comme indicateur une capnométrie > 10-15 mm Hg.
  • L’intubation oro-trachéale (IOT) n’est pas la seule option pour la ventilation dans l’ACR et ne doit pas impacter la qualité du massage cardiaque. Elle doit être décidée en fonction de la situation, du patient (de ses antécédents) et des compétences/expérience de l’équipe médicale. (Cf. partie sur la ventilation dans l’ACR) Quand le patient est intubé, il est recommandé une insufflation toutes les 6 secondes et le massage cardiaque se fait alors en continu.
  • La circulation extracorporelle (ECMO) est intéressante et a montré son intérêt dans certaines situations mais rien n’est encore officiellement recommandé.
  • Pour les enfants/nourrissons (de 0 à 8 ans environ), les manœuvres de réanimation sont les mêmes, hormis l’alternance MCE/insufflations qui est désormais uniformisée à 15 compressions pour 2 insufflations (15/2) avec un rythme de 100 à 120 compressions par minute et une dépression du thorax qui doit être de 4 cm chez le nourrisson (moins de 1 an) et de 5 cm chez l’enfant (1 à 8 ans). En outre, hormis les états de chocs septiques, il n'est pas recommandé de remplissage (ou très prudent). Ne pas oublier de réaliser 5 insufflations initiales à la découverte d’un enfant inconscient qui ne respire pas, l’ACR étant souvent d’origine hypoxique chez les enfants (et plutôt cardiaque chez l’adulte). En structure de soins, il est recommandé une minute de RCP (5 cycles de 15 compression, 2 insufflations) avant l’alerte du réanimateur si vous êtes seul. Pour rappel, le défibrillateur peut être posé sur l’enfant et le nourrisson (avec, idéalement, des électrodes pédiatriques), cependant il y a très peu de chance qu’il délivre un choc hormis antécédents cardiaques.
  • Pour la naissance, des recommandations concernant le cordon (le clamper au moins 1 minute après l’expulsion, le maintien de la température (entre 36.5 et 37.5°) et la fonction ventilatoire (recours à l’aspiration, l’oxygénothérapie voire la VNI précoce, l’IOT étant réservée aux cas d’obstruction des voies aériennes) ont été émises.

Cas particuliers

  • ACR suite choc anaphylactique : importance d’un traitement rapide par adrénaline (IM ou IV).
  • ACR sur infarctus du myocarde ou embolie pulmonaire : recours précoce aux anticoagulants (deux antiagrégants plaquettaires et un anti thrombotique dans l’IDM et aux fibrinolytiques dans l’EP).
  • Noyade : comme pour l’enfant/nourrisson, 5 insufflations initiales suivies de 2 minutes de RCP (5 cycles de 30 compressions/2 insufflations) avant de prévenir les secours si absence de reprise d'activité cardiaque spontanée.
  • Patient obèse : alterner plus régulièrement les masseurs et procéder à une intubation trachéale précoce.
  • Femme enceinte : placer la femme sur son coté gauche pour favoriser la décompression de la veine cave et donc le retour veineux (souvenez vous, elle est « maladroite »), césarienne en urgence si pas de retour à une activité cardiaque spontanée.
  • Lieux spécifiques tels que le bloc opératoire, l’avion, la salle de cathétérisation ou encore les hautes altitudes par exemple : Des recommandations spécifiques ont été établies, vous pouvez les consulter ici (http://www.cprguidelines.eu).

Prise en charge du syndrome post arrêt cardiaque (adultes et enfants)

  • Traiter la cause le plus précocement possible notamment avec une coronarographie si origine cardiaque suspectée pour l’adulte.
  • La saturation en oxygène (Sp02) doit être comprise entre 94 et 98% car l’hyperoxie (comme l’hypoxie évidemment) est délétère pour le cerveau.
  • Contrôle ciblé de la température aux alentours de 36° (en remplacement d’une hypothermie thérapeutique à 32-34°).
  • Prévention de la fièvre notamment chez l’enfant.
  • Au final cela revient principalement, en plus du traitement de la cause,  à un contrôle des ACSOS (agressions cérébrales secondaires d’origine systémique).

Pour rappel, les causes curables de l’arrêt cardiaque sont au nombre de 8 avec un petit moyen mnémotechnique pour les retenir.

4H 4T
Hypoxie Tamponnade
Hypovolémie Thrombose (IDM ou EP)
Hypo-hyperthermie Toxines (intoxications)
Hypo-hyperkaliémie Tension (pneumothorax)

Au final, pas de révolution mais une consolidation des recommandations de 2010 dont, les messages clés étaient, pour rappel :

  • Diagnostic : Une personne visiblement morte, qui ne respire pas ou « bizarrement » (GASP) est en arrêt cardiaque jusqu’à preuve du contraire (la prise de pouls carotidien ne doit pas retarder la prise en charge), et doit nécessiter le déclenchement de la chaine de survie (alerter et débuter les manœuvres de réanimation, en priorité le massage cardiaque).
  • Massage cardiaque de qualité (5 à 6 cm de dépression, 100 à 120 compressions par minute, laisser le thorax revenir en position neutre entre chaque compression) et le plus continu possible (éviter au maximum les interruptions).
  • Défibrillation précoce à l’aide des DAE (défibrillateur automatique externe) à disposition dans les lieux publics (gares, aéroports, mairie, centres sportifs, centres commerciaux…).
  • La ventilation n’est pas la priorité dans les premières minutes mais elle doit survenir rapidement via le BAVU (Ballon Auto-remplisseur à Valve Unidirectionnelle) pour les secouristes/professionnels de santé ou le bouche à bouche pour le sauveteur isolé (si vous savez/voulez le faire) une fois l’alerte réalisée, le massage cardiaque initié et le DSA/DEA posé … Pour rappel, il s’agit d’une alternance de 30 compressions pour 2 insufflations. Chaque insufflation ne doit pas prendre plus d’une seconde et un début de soulèvement de la poitrine est signe d’efficacité d’une bonne ventilation artificielle.

En terme de drogues, pas de révolution :

  • Adrénaline 1 mg en IVD toutes les 3 à 5 minutes si asystolie, puis après le 3ème et le 5ème choc électrique externe (CEE) si fibrillation.
  • Amiodarone 300 mg IVD après le 3ème CEE, à renouveler si besoin après le 5ème CEE à la dose de 150 mg si fibrillation refractaire.
  • Atropine et Vasopressine n’ont plus leur place dans la réanimation d’un ACR.

Il est également souligné l’importance de rappels théoriques et pratiques réguliers, annuels idéalement, à l’aide de mannequins (basse ou haute fidélité selon les moyens). Lors de ces formations, les outils pour vérifier la qualité du massage cardiaque (dépression, fréquence, relâchement du thorax) sont recommandés car c’est l’élément majeur d’une bonne réanimation cardio-respiratoire !

En outre, ces nouvelles recommandations mettent l’accent sur la nécessité de travailler les aspects organisationnels de la prise en charge : communication d’équipe, rôle du leader et des différents membres (appelés « followers » in english !) …

Une fois armé, tant sur le plan théorique que pratique à la prise en charge de l’arrêt cardiaque, vous pourriez donc devenir un bon samaritain grâce à l’application « Staying Alive » disponible aussi bien sur Android que sur Iphone. Cette application, en plus de recenser les défibrillateurs disponibles autour de vous et de faire un rappel des gestes d’urgence en temps réel si besoin, vous permettrait de rejoindre les 14 000 « bons samaritains » déjà recensés sur le territoire et de pouvoir intervenir précocement si un arrêt cardiaque se produisait près de votre localisation.

Enfin, pour finir une petite vidéo amusante pour résumer les basiques de la prise en charge : (saurez vous détecter la petite erreur qui s’est glissée dans la traduction ?)

A noter : l’attestation de formation aux gestes et soins d’urgence (AFGSU) de niveau 2 est obligatoire pour les soignants et se renouvelle tous les 4 ans donc n’hésitez pas à solliciter votre encadrement si vous n’êtes pas recyclés (ou pour participer aux formations arrêt cardiaque de votre établissement). En attendant, voici quelques petits rappels théoriques (à confronter avec cet article pour la partie ACR).

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Infirmier dans un service d’urgences Formateur AFGSU Comité de rédaction infirmiers.com mickael.perchoc@infirmiers.com

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