PSYCHIATRIE

Psychiatrie : vers des infirmiers exerçant en pratique avancée ?

La mise en place de l'exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales est l'occasion d'inventer de nouveaux métiers dans le champ de la psychiatrie et de la santé mentale, bien au-delà des délégations de tâches, ont expliqué Gilles Moullec, vice-président de l'Association des établissements participant au service public de santé mentale (Adesm), Michel Nicolas, directeur des soins, et le psychiatre Olivier Canceil, lors d'une table ronde de la Paris Healthcare Week, la semaine dernière.

psychiatrie graffiti

Pratique avancée en psychiatrie : l'occasion d'inventer de nouveaux métiers.

L'article 119 de la loi de santé crée un exercice en pratique avancée pour les professions paramédicales, rappelle-t-on. Un décret doit détailler, notamment, les conditions et les règles de cet exercice.

Outre la loi de santé, le sujet est d'une actualité renforcée compte tenu de la pénurie médicale, a remarqué Gilles Moullec, directeur du centre hospitalier Edouard-Toulouse, à Marseille, et vice-président de l'Adesm, en introduction d'une table ronde organisée précisément par l'association.

Il y a plusieurs conceptions de pratique avancée. Un des sujets centraux est de savoir si c'est simplement une délégation de tâche [...] ou s'il s'agit véritablement de développer des compétences nouvelles, a-t-il résumé.
Michel Nicolas, directeur des soins au Centre ressources régional des métiers et compétences de la santé mentale Auvergne Rhône-Alpes (CRMC Aura), a estimé que les professionnels de santé mentale exercent déjà certaines formes de pratique avancée, mais dans un espace pas toujours sécurisé ni pour eux ni pour les patients. En officialisant ces pratiques, il s'agit donc de reconnaître et développer l'expertise des professionnels.

Agir sur la démographie médicale mais aussi renforcer l'attractivité

Selon lui, ces pratiques permettent de pallier les problèmes de démographie médicale, mais aussi de renforcer l'attractivité de la psychiatrie. Il a également remarqué que ce type d'exercice, qui existait depuis les années 50, avait été régulièrement évalué, et de manière positive. Il a précisé que le décret attendu devait notamment encadrer la formation des paramédicaux de pratique avancée. Pour moi, le master sera vraiment la possibilité de sécuriser cette pratique et de la légitimer, a-t-il assuré. Comme exemple de forme de pratique avancée déjà exercée, Michel Nicolas a notamment cité, dans le champ de la psychiatrie, l'entretien réalisé par un infirmier dans beaucoup de centres médico-psychologiques (CMP) au moment de l'accueil.

Il a également imaginé, dans les champs d'intervention des infirmiers en pratique avancée, la prise en charge des situations [pas trop] complexes [...] qui ne nécessiteraient pas de traitement de chimiothérapie, qui ne nécessiteraient pas de psychothérapie à proprement parler, ce qui dégagerait effectivement aussi du temps aux professionnels médicaux [...] pour traiter les situations un peu complexes qui nécessitent un niveau d'expertise plus élevé. Il a aussi mentionné l'accompagnement des dispositifs de tutorat -les infirmiers sont déjà tuteurs mais généralement, ces dispositifs sont coordonnées par des cadres- et l'accompagnement d'équipes sur des situations complexes -comment l'infirmier en pratique avancée va pouvoir amener une expertise au sein d'une équipe pour [l']aider à réfléchir sur une situation d'impasse thérapeutique ou d'une complexité particulière. Il a aussi, entre autres, évoqué la recherche en soins infirmiers. Cette pratique avancée nous ouvre un possible, aujourd'hui, dans nos structures et nos établissements pour, peut-être, inventer de nouvelles choses et développer des activités qui correspondraient aux besoins des usagers, a-t-il encouragé.

"Si on laisse trop faire les médecins..."

Olivier Canceil, psychiatre et chef de pôle à l'établissement public de santé (EPS) Maison Blanche, spécialisé en psychiatrie, à Paris, a rappelé que son établissement, membre de la communauté hospitalière de territoire (CHT) pour la psychiatrie parisienne, était partie prenante du projet de pratique avancée pilote mené par l'agence régionale de santé (ARS) Ile-de-France. Il a d'abord expliqué que l'infirmier était, selon lui, le bon interlocuteur en matière d'évaluation des besoins de soins et de construction du parcours. Il a également un rôle d'éducation thérapeutique, dans le respect de l'observance ou la gestion de crise, a-t-il cité. Il a rappelé les deux approches induites par la répartition entre les infirmiers cliniciens -on est plutôt dans la délégation de tâches- et les infirmiers praticiens -où l'idée serait de partir de la spécificité du métier infirmier, de la spécificité de cette place dans l'environnement du patient, en prise directe avec les besoins du patientOn est pris en tension, toujours, entre ces deux façons d'envisager la pratique avancée dans ce métier. Si on laisse trop faire les médecins, le risque est que l'on ne se retrouve que dans des délégations de tâches, a prévenu le psychiatre.

L'idée, c'est d'inventer de nouveaux métiers [...] -et la psychiatrie est vraiment un domaine où peut s'exprimer la créativité, a-t-il encouragé. Il a cité comme exemple d'organisation mise en place au sein de son établissement, un infirmier en pratique avancée dans une optique transversale d'éducation thérapeutique, pas seulement dans la coordination de programmes, mais vraiment pour faire accéder les patients à l'éducation thérapeutique. Il a mentionné aussi la possibilité de pratiques avancées dans le cadre du projet de soins somatiques en psychiatrie psysomLa pratique avancée n'est pas une façon d'aider dans une situation de pénurie médicale, c'est-à-dire de suppléer la raréfaction du médecin, mais c'est bel et bien de s'appuyer sur l'ensemble des ressources et des compétences pour diversifier les modes de prise en charge des patients, a résumé Gilles Moullec.

Ne pas tomber dans les "corporatismes"

Mais des questions restent en suspens, notamment au niveau statutaire de ces professionnels en pratique avancée. La plus grosse difficulté est, je pense, au niveau statutaire. Il faudra offrir une reconnaissance et notamment un salaire à la hauteur, a précisé Michel Nicolas. Mais les besoins sont tels, a-t-il ajouté... C'est sûr qu'il y a besoin d'une reconnaissance, a réagi Gilles Moullec. Néanmoins, le juridique porte de la reconnaissance mais crée aussi des rigiditésIl faut conserver une capacité d'innovation et être en dehors des sentiers battus. Et moi j'ai l'impression qu'en psychiatrie, il faut que la notion de pratique avancée ne concerne pas seulement les infirmiers, mais aussi les ergothérapeutes, par exemple, a-t-il jugé. Il faut trouver le curseur entre la reconnaissance juridique, les aspects statutaires, la rémunération, mais sans tomber dans les [...] corporatismes, a-t-il prévenu.

Pour rappel, l'Adesm a organisé à la Paris Healthcare Week une autre table ronde sur un thème connexe, le coordinateur de parcours.

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Commentaires (4)

brrruno

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6 commentaires

#4

Compétence ???

Bonjour Mickaelm,
Je comprends bon nombre des interrogations développées, mais je pense qu'il ne faut pas s'y tromper. Une "compétence" ne s'acquière pas parce qu'elle parait dans un décret. Les entretiens de première intention développés dans certains cmp (le beaucoup serait à relativiser selon les régions), ne sont pas des entretiens (pour ceux que je connais) qui sont fait par le premier venu. Une "compétence" doit se développer au travers d'une formation et d'une transmission de savoirs. Le fait d'avoir une formation spécifique de psychiatrie à permis le développement de postes spécifiques, des formations continues conséquentes (je pense aux premières années de la formation acquisition et consolidation des savoirs en psychiatrie, avant qu'elle ne devienne qu'une façade ridicule) associées à une transmission pluriprofessionnelle est un véritable levier pour le développement des "compétences". Malheureusement la formation initiale est ridicule en psychiatrie, et les formations continues sont du même acabit.
A l'heure actuelle, la formation en psychiatrie relève plus d'un engagement individuel et personnel, que d'un engagement du soignant soutenu par le collectif institutionnel. Or il ne s'agit pas d'y aller de sa petite théorie, mais bien de pouvoir se rattacher à un corpus théorique de travail groupal.
En ce sens, la pratique avancée peut avoir toute sa place, à condition qu'avant de vouloir développer une compétence spécifique, une réflexion sur ce qui relève de la spécificité de la psychiatrie soit travaillée. Je me permets cette précision car des formations intitulées "pratique avancée en psychiatrie" sur 8 jours font leur apparition. Il ne suffit pas d'avoir un nom tape à l’œil pour que le contenue soit cohérent ...

mickaelm

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#3

ouai je sais c'est long

La problématique des soins en santé mentale, n’a rien à voir avec la compétence des infirmiers. La « complexité » de certaines situations tient plus aux absences de possible en dehors des soins (logement, travail, citoyenneté).
La responsabilité infirmière dans cette situation se tient essentiellement dans l’absence d’écrits, mais cela ne justifie en rien le fait de vouloir légitimer la recherche uniquement à ceux qui auraient des titres universitaires, surtout quand la logique universitaire permet à des personnes de faire des études de second cycle sans se frotter à la réalité de la pratique un certain nombre d’années…..
Quant à la question financière, commençons déjà par faire en sorte que les infirmiers et infirmières puissent avoir un réel salaire qui soit relié à leurs compétences, responsabilités et conditions de travail (nuit, week end, fériés, manque de personnel, augmentation de la violence, harcèlement etc… etc…)
Notre profession n’a rien à gagner à morceler son domaine de compétences, les pays étrangers qui sont dans cette situation sont confrontés aux mêmes problèmes de reconnaissance mais en plus y existe une légitimité de panser confisquée aux infirmières « de base ».

mickaelm

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#2

suite

2/ qui seraient les professionnels légitimes pour enseigner au sein de ce master? Certainement pas des infirmiers venant d’autres pays, puisque la psychiatrie a ceci de particulier, qu’elle se définit en fonction d’un contexte sociétal qui doit prendre en compte la particularité culturelle. Pas non plus par des infirmiers qui exerceraient « la pratique avancée », puisque non seulement elle n’existe pas en France et qu’en plus les définitions que l’on peut voir apparaître ici et là, au-delà du verbiage, n’apporte aucune nouveauté si on regarde attentivement le décret de compétences.
3/ il ne suffit pas de créer de nouveaux métiers pour que cela change la pratique, si la volonté institutionnelle ne s’exerce pas, le changement ne s’opère pas.

Si l’on regarde un des autres critères avancés (qui a le don de m’agacer), celui de la diminution médicale, il est aberrant pour des professionnels de la santé mentale de l’utiliser. On comprend l’intérêt des gestionnaires, mais comment des professionnels de la santé mentale peuvent à ce point ne pas prendre en compte le critère de réalité? Quand il manque une roue à la voiture on ne la remplace pas par une roue de vélo, sinon forcément cela marche moins bien…il ne s’agit pas ici de faire à la place des médecins, mais de faire ce pour quoi nous sommes compétents, alors utiliser ce genre d’argument (la pénurie) revient à restreindre la mission à « palier à », alors même que cela devrait être « réorganiser selon les compétences de chacun ».
Les infirmiers exerçant en psychiatrie ont déjà un grand nombre de compétences et ceci depuis des décennies, qui oserait affirmer que la sociothérapie ou encore la réhabilitation, n’ont rien à voir avec les infirmiers? C’est comme si l’on disait que mr Jean baptiste Pussin, 1er prototype de l’infirmier en santé mentale au monde, n’avait participé en aucune manière à la naissance des soins en psychiatrie…

mickaelm

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#1

houla la, attention

La réflexion suscitée par la création de la pratique avancée, et développée dans l’article laisse un certain nombre de questions sans réponse et crée de nouvelles interrogations qui doivent absolument être prises en compte dans l’intérêt des patients mais aussi des soignants.
Tout d’abord la nécessité de créer de nouveaux métiers. Ne serait-il pas plus judicieux de favoriser le développement de l’acte infirmier selon le décret de compétences?
Prenons par exemple l’entretien infirmier d’accueil et d’orientation (EIAO), qui « existe dans beaucoup de CMP ». Peut-on parler de pratique avancée, alors même que cette réalité existe depuis plus de 15 ans? Il ne s’agit pas ici de créer un master pour que les infirmiers puissent avoir la compétence de, puisque non seulement la compétence existe déjà mais qu’en plus elle est exercée depuis un certain temps…La vraie question soulevée ici est la capacité (ou la volonté) de l’institution à pouvoir organiser le parcours de soin selon les réelles compétences existantes et non pas en fonction des exigences de telle ou telle profession. Comment expliquer, justifier que cette pratique de l’EIAO, ne soit pas généralisée, autrement que par la réticence, voir le refus de certains psychiatres ou psychologues, de participer à la mise en place de cette réorganisation, alors même que la légitimité de définir notre profession ne leur appartient pas complètement pour les psychiatres et pas du tout pour les psychologues?
Vouloir mettre en place un master pose 3 problèmes principaux :
1/ cela signifierait que les infirmiers n’ont pas les compétences, ce que contredit la confrontation à la réalité puisque ces compétences sont déjà exercées (EIAO, suivi à domicile, enseignement, réhabilitation avec développement des habiletés psychosociales, etc, etc).