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Depuis cinq ans, je n’exerce plus de fonction soignante, mais je continue en tant que cadre de santé à m’entretenir avec des personnes hospitalisées et à participer, parfois, aux repas thérapeutiques. Pour moi ces temps d’échanges sont importants car ils me permettent de poursuivre mes réflexions sur le sens de nos pratiques en unités de soin intensif en psychiatrie (USIP).

En parallèle de mon activité professionnelle, je fais des recherches en lien avec un master en éducation. Je me pose donc régulièrement, en tant que cadre et apprenti chercheur, la question de la transmission des savoirs infirmiers. Bien entendu il y a de très bons livres dont le fameux "L’infirmier(e) en psychiatrie"¹, mais je pense que dans nos métiers nous devons aussi faire une place importante aux récits d’expérience. En effet, il y a la théorie et la pratique et pour avancer il faut être capable de passer de l’un à l’autre et de faire des liens (activité réflexive). Le dispositif tutorat permet ce travail mais il me semble que l’étude d’interactions langagières est un exercice complémentaire intéressant. Parce qu’on ne sait parfois pas quoi répondre en situation, parce que le dialogue nous semble parfois impossible... l'avis des autres peut être un profond secours, encore faut-il se souvenir des échanges précis ou pouvoir les retranscrire rapidement.

Dans la pratique cet exercice est difficilement envisageable faute de temps. De plus, pour des raisons éthiques, nous ne pouvons pas enregistrer nos entretiens avec les personnes hospitalisées. Souvent même si nous réalisons des transmissions, nous gardons donc pour nous ce que nous avons dit, ce que nous aurions voulu dire ou ne pas dire. Et pourtant, l’étude d’interactions langagières est une ressource pour l’ensemble de l’équipe car ce qui nous échappe sur l’instant peu faire sens dans l’après ou pour un collègue disposant d’autres grilles de lecture ou d’informations complémentaires. De plus, la retranscription d’entretien informel encourage l’activité réflexive, et l’écrit narratif facilite l’échange. C’est donc un atout supplémentaire dans le travail d’équipe car pour ne pas renoncer avec les patients dits « difficiles », il est important d’avoir un cap et de ne pas naviguer seul.

L’étude d’interactions langagières est une ressource pour l’ensemble de l’équipe car ce qui nous échappe sur l’instant peu faire sens dans l’après...

Mr H et moi ou l'impossible alliance thérapeutique...

Je vous propose donc la retranscription du souvenir d’un entretien réalisé un jour en fin de repas thérapeutique. Pour conserver l’anonymat du patient hospitalisé sous contraintes, je l’appellerai, non sans malices, Mr H. L’intérêt, me semble t-il, est de discuter mes propos et de voir comment vous auriez réagi aux remarques parfois déstabilisantes de Mr H., puis de confronter votre point de vue à celui de vos collègues. C’est toujours l’échange qui est constructif.

- Mr H : c’est vrai ça, on s’emmerde grave ici

- Moi : Vous préféreriez être ailleurs ? Nous aussi (sourire), ça nous fait déjà un point commun

- Mr H : Moi je vous vole pas votre temps !

- Moi : Vous pensez qu’on vous vole votre temps parce que vous n’êtes pas libre de quitter le service mais pour moi, vous avez le choix, ici, de perdre ou non votre temps. Si vous restez dans cette opposition passive c’est sûr qu’on aura l’impression de perdre notre temps ensemble. Par contre, vous pouvez aussi tenter le coup et accepter de rentrer en relation avec nous, même si on ne sait pas bien où ça peut nous mener, juste pour essayer... 

- Mr H : ça changera rien j’ai ma date pour l’UMD (Unité pour Malade Difficile) et je sais que j’y resterai pas longtemps car j’ai rien à y faire ! Franchement vous pouvez me dire pourquoi j’y vais ?.

- Moi : Pour moi, vous y allez plus pour ce que vous pouvez y faire que pour ce que vous avez fait même si c’est pas anodin et je sais que le médecin et les soignants vous ont déjà expliqué ça

- Mr H : Y ferons rien de plus parce que j’suis pas malade psy,  moi je suis juste polytoxicomane et j’ai décidé de tout arrêter

- Moi : Je suis heureux de l’entendre, mais pour moi, on est pas juste toxicomane, et la vérité c’est qu’avec vos comportements destructeurs vous nous mettez tous en échec, vous, vos proches et l’équipe de soin. Et ça nous on ne peut pas l’accepter, ça va à l’encontre de nos valeurs soignantes

- Mr H : Et me rendre ma liberté c’est pas dans vos valeurs soignantes ?

- Moi : Perso pour être franc, je me dis parfois que c’est ce qu’on devrait faire, te foutre dehors avec un bon coup de pied au derrière et tant pis si on te retrouve raide deux jours plus tard dans un caniveau. Et si je dis ça ce n’est pas parce que je m’en fous mais parce que je vois bien qu’on n’arrive pas à avoir d’accroche et qu’on t’aide pas comme on le voudrait

- Mr H : Je veux pas de votre aide

- Moi : ça j’ai bien compris, et c’est pour ça qu’on pense que l’UMD c’est une opportunité pour toi, c’est une nouvelle occasion de rencontre. Là bas, ils disposent aussi de temps et de moyens humains conséquents pour t’encourager à t’ouvrir aux autres et à être plus dans l’échange pour parler un peu plus de toi et un peu moins des drogues. Car si on est honnête, le toxicomane il recherche plus à éviter d’être mal qu’à prendre du plaisir. C’est parce qu’il a un manque dans sa vie qu’il a besoin de prendre régulièrement une substance. Enfin je sais que vous êtes intelligent et j’espère que vous perdrez moins votre temps en UMD. J’espère surtout qu’à la sortie, vous serez en mesure de choisir de ne pas repasser par la case hôpital. C’est en tout cas ce que je vous souhaite

- Mr H : Tout ce que vous me dites je le sais déjà

- Moi : Reste à voir ce que vous voulez en faire ?

(Notre discussion s’achève car c’est l’heure pour lui d’aller fumer sa cigarette)

Si je dis ça ce n’est pas parce que je m’en fous mais parce que je vois bien qu’on n’arrive pas à avoir d’accroche et qu’on t’aide pas comme on le voudrait

Trois questions déterminantes...

Mon objectif pendant cet entretien était de tester ses réactions en lui laissant entendre que je ne voyais plus comment l’aider. Je vous propose une mini analyse à travers trois questions que nous nous posons fréquemment face à des personnes adoptant des comportements destructeurs et semblant incapables d’exister autrement.

Comment rester soignant quand nous sommes en colère ?

Devant l’apathie et le déni de Mr H. « je suis juste polytoxico » et le peu d’évolution de son état clinique depuis plusieurs semaines, je dérape et je me laisse aller au tutoiement. Si je m’écoutais, j’aurais plus envie de le secouer que de discuter avec lui, d’où l’importance de parler en équipe de ce que nous font vivre les patients (contre transfert) pour rester professionnel.

Comment rester soignant quand un patient nous fait douter sur notre légitimité à lui imposer des soins ?

Dans ce cas précis, je ne suis pas convaincu de l’intérêt de l’envoyer en UMD, mais par cohérence je vais dans le même sens que l’équipe (utilisation du « on » bien pratique). La vie est faite de contraintes, en tant que soignants nous pouvons être contrariés par les prescriptions médicales, les injonctions de la hiérarchie, la politique de santé, nos collègues, les patients ou leurs proches. Nous devons donc être créatifs pour nous en accommoder.

Comment rester soignant quand le patient nous met en échec ?

Je lui signifie en fin d’entretien, à tort ou à raison, que sa prise en charge tourne en rond et que le mieux pour lui c’est que nous passions le relais à une autre équipe. Car savoir qu’il a tel ou tel symptôme ne suffit pas, la vraie question c’est qu’est ce qu’on en fait ? Comment, en partant d’un diagnostic médical et des observations cliniques de l’équipe, peut-on reconstruire ensemble un projet pour que ça vaille le coup de se bouger pour aller vers l’autre ? Bien entendu Mr H a largement le potentiel pour mettre en échec l’équipe de l’UMD, mais il a aussi suffisamment de ressources pour agir autrement. Parfois partager notre intention de mettre fin a une relation permet d’en provoquer d’autres plus riches. Paradoxalement abandonner c’est parfois de ne pas prendre la décision de se séparer.

Comment, en partant d’un diagnostic médical et des observations cliniques de l’équipe, peut-on reconstruire ensemble un projet pour que ça vaille le coup de se bouger pour aller vers l’autre ?

Ne jamais baisser les bras...

Bien évidemment je ne réponds pas aux questions que je pose car l’enjeu en psychiatrie est de continuer à s’interroger en équipe en dépit des échecs afin de ne pas renoncer et adopter en miroir des conduites d’évitements. Car même si c’est parfois ardu, le rôle essentiel des soignants en psychiatrie est de redonner aux personnes hospitalisées l’envie de vivre et donc d’avoir des interactions sociales. Ainsi, même si ce n’est pas un mouvement naturel, même si un patient semble vouloir rester isolé, même s’il se montre menaçant, même s’il est dit « difficile », le rôle du soignant est d’aller à sa rencontre.

Note

1. Morasz, L. Barbot, C. Perrin-Niquet, A. (2012) L’infirmier(e) en psychiatrie, les grands principes du soin en psychiatrie. Elsevier Masson

Jérôme CORNIER  Cadre de santé en USIP

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