Infirmiers spécialisés en pratique avancée et IPA: quelles différences?

Il y a d’abord un contexte : le vote, en juin 2025, de la loi infirmière, qui impulse un certain nombre d’évolutions pour l’ensemble de la profession, spécialités (infirmiers anesthésistes, de bloc opératoire, puériculteurs) comprises. Et il y a ensuite une interrogation : comment les infirmiers en pratique avancée (IPA), jeune profession de moins de 10 ans, vont-ils s’intégrer dans les nouvelles organisations de soin qui se dessinent ? «Il y a beaucoup de spéculations sur ce que va devenir la pratique avancée.  La loi infirmière est arrivée comme ça, mais il n’y a pas eu beaucoup de discussions sur le sujet», expose Jordan Jolys, vice-président chargé du réseau territorial et des modes d’exercice à l’Union nationale des IPA (UNIPA). En ligne de mire, deux sujets, le premier étant l’inscription des trois spécialités infirmières existantes en pratique avancée que consacre la nouvelle loi. Mais qui, dès lors que l’on parle d’application, demeure très floue. Le second est lié aux annonces de Stéphanie Rist, la ministre de la Santé. Début mars, elle s’est en effet engagée dans une lettre diffusée notamment auprès des organisations représentatives des IPA, à lancer de nouveaux travaux pour favoriser un plus large déploiement de ces infirmiers, notamment en ville. De quoi donc justifier la demande d’une clarification des rôles, entre infirmiers en soins généraux, infirmiers en spécialités avec et sans pratique avancée et IPA.

Cette clarification, l’UNIPA l’a demandée au Pr Joël Moret-Bailly, professeur agrégé des facultés de droit et spécialisé dans les questions de déontologie, d’éthique, de conflits d'intérêts ou encore d’organisation des professions. L’analyse produite repose ainsi sur 3 axes : l’articulation entre IPA et infirmiers spécialisés, ses conséquences sur la gradation des soins et, enfin, la mention, dans la loi infirmière, de la notion «d’approche populationnelle», particulièrement adaptée à l’exercice en pratique avancée si l’on en croit les professionnels.

Deux régimes de pratique avancée

En ouvrant aux spécialités infirmières la possibilité d’un exercice en pratique avancée, la loi de juin 2025 répond «à une volonté de mieux reconnaître et valoriser juridiquement un niveau d’exercice déjà regardé comme, au moins pour partie, avancé», et donc de mettre en adéquation le cadre réglementaire avec le niveau d’expertise exigé sur le terrain, écrit-il. Ils relèvent donc tous d’un «même ensemble normatif», mais qui s’organise différemment.

 Joël Moret-Bailly distingue ainsi deux régimes : la pratique avancée dite de plein exercice, et un autre qualifié de «dérogatoire». Les deux formes de pratique avancée procèdent «d’un élargissement du champ de compétences du métier socle» mais leurs régimes juridiques diffèrent. Le premier s’organise autour de l’article L. 4301-1 du code de la santé publique. Ce dernier dresse une architecture et un corpus réglementaire spécifiques aux IPA, avec des blocs de compétences et des champs d’intervention comprenant des activités d’anamnèse, d’orientation, d’éducation à la santé, de prévention et de dépistage, ou encore de conclusions cliniques et de renouvellement ou adaptations de prescriptions médicales. Le tout dans le cadre d’une prise en charge globale du patient. Ce régime se caractérise également par un niveau de formation qui lui est propre.

Le second régime, celui dit «dérogatoire», diffère en ce qu’il doit être appréhendé spécialité par spécialité, au regard des exigences (techniques, de connaissances…) réclamées par chacune. La preuve? Les infirmiers anesthésistes (IADE) sont actuellement les seuls infirmiers spécialisés dont l’exercice a été effectivement reconnu comme relevant de la pratique avancée, avec la parution du décret idoine fin décembre 2025. Et cette même évolution est conditionnée pour les infirmières puéricultrices (IPDE) à la refonte de leur référentiel de formation. Le contenu effectif du régime de chaque spécialité dépend ainsi des textes réglementaires qui les encadrent, chacune conservant par ailleurs «les spécificités de ses conditions d’exercice, ainsi que [sa] formation et l’organisation de son métier», poursuit Joël Moret-Bailly. Cette condition est d’ailleurs au cœur des revendications des infirmiers spécialisés en ce qui concerne la pratique avancée: maintenir ce qui fait les spécificités de leurs professions respectives, et simplement reconnaître le degré d’autonomie et de responsabilité qui les accompagne.

Les infirmiers spécialisés exerçant en pratique avancée dite «dérogatoire» ont vocation à bénéficier, comme tout infirmier, des prérogatives du métier socle.

«Autrement dit, là où le premier régime se présente comme un régime autonome de pratique avancée, structuré selon les actes possibles en pratique avancée (notamment en termes de diplômes) assorti d’un bloc normatif complet, le second régime se présente, en l’état, comme un régime spécialisé dont le contenu doit être recherché spécialité par spécialité», en conclut-il.

Accès direct et prescription: des modalités qui diffèrent

Et rien de tel pour illustrer cette distinction que de prendre l’exemple des deux modalités d’exercice que sont l’accès direct et la prescription. Dans le cas de l’IPA, le premier est autorisé selon un cadre bien défini, soit en structure d’exercice coordonné. Quant à la prescription, il s’appuie sur une liste de produits et examens de santé qu’il peut à la fois primo-prescrire, grâce à l’arrêté paru en avril 2025, adapter ou renouveler en toute autonomie. Or, pour les infirmiers spécialisés, il n’existe pas «de mécanisme d’accès direct propre» ni «de bloc autonome de prescriptions» comparables à ceux qui caractérisent le régime de plein exercice. Ce qui ne veut pas dire que IADE, IPDE et infirmiers de bloc (IBODE) n’y ont pas accès. Simplement, leur accès direct et leur activité de prescription dépendront uniquement de ce qui sera autorisé pour le métier socle : «En effet, les infirmiers spécialisés exerçant en «pratique avancée dite dérogatoire» ont vocation à bénéficier, comme tout infirmier, des prérogatives du métier socle.»

Quid de la gradation des soins ?

Cet adossement au métier socle est d’ailleurs l’élément qui permet de qualifier les rôles en termes de gradation des soins, toujours dans le cadre des évolutions actées par la loi infirmière. Ainsi constitue-t-il «un cadre commun d’exercice étoffé», qui intègre plus largement pour tous les professionnels, en plus de l’accès direct et de la prescription, des compétences de consultation et de diagnostic infirmiers, de coordination ou encore de délégation, et dont certaines sont transversales.

Or là encore, la nature des métiers des infirmiers spécialisés et des IPA est différente. L’exercice en spécialité constitue en réalité «une modalité particulière» de la profession infirmière, adossé à une formation complémentaire et à des compétences spécifiques correspondant à des champs d’intervention bien identifiés. «Il en résulte que l’infirmier de spécialité demeure un infirmier au sens du métier socle, mais qu’il exerce en outre dans un cadre plus spécialisé, régi par des textes propres à sa spécialité.» Les compétences spécifiques des IADE, par exemple, se justifient par la nature de leur activité. Là où les IPA disposent d’un niveau d’autonomie plus large et à des compétences supplémentaires par rapport à celles du métier socle, et qui ne sont pas des compétences techniques propres à une spécialité.

En termes de gradation des soins, donc, la loi infirmière n’induit pas de transformations des compétences des uns et des autres ni n’établit une quelconque assimilation entre eux.

Cette consultation sert aussi à sécuriser notre exercice. 

Une ouverture vers l'approche populationnelle

Reste enfin la question de l’approche populationnelle, dont le développement est farouchement défendu par l’UNIPA. Celle-ci a en effet été inscrite dans l’article du code de la santé publique qui encadre l’exercice en pratique avancée à la suite de la publication de la nouvelle loi infirmière. Le législateur se donne ainsi la possibilité de redéfinir à l’avenir certains domaines d’intervention des IPA. «Une telle redéfinition pourrait affecter les référentiels de formation et le régime des études, car elle supposerait d'adapter la formation, en ce qu’elle supposerait d’adapter le contenu pédagogique, les compétences attendues, les terrains de stage et, plus largement, l’économie du diplôme d’État d’infirmier en pratique avancée, aujourd’hui structurée par référence aux mentions correspondantes», en conclut Joël Moret-Bailly, soulignant que la mise en application d’une telle approche pourrait avoir une incidence directe sur l’organisation même de la pratique avancée.

Cette consultation juridique va «nourrir nos travaux» sur la pratique avancée, réagit Jordan Jolys. «Nous portons l’idée d’une approche populationnelle, avec une refonte des mentions.» Lors de son dernier recensement des étudiants IPA inscrits en formation, l’UNIPA remettait en effet clairement en question le modèle des mentions, les jugeant de moins en moins adaptées au terrain – besoin des patients et missions des professionnels de santé inclus. La consultation vient consacrer avec clarté l’existence de deux régimes de pratique avancée, «qui ne reposent pas sur les mêmes compétences ni les mêmes prérogatives. Elle sert aussi à sécuriser notre exercice.» Un éclaircissement bienvenu, dans un contexte où «la loi infirmière a un peu bousculé le champ juridique. Nous voulions une base claire et solide avant d’entamer les futurs travaux», termine-t-il.