Installation en libéral : comment bien se lancer?

Avant de se lancer dans l’exercice libéral, il faut avant tout «réfléchir au sens que l’on veut donner à cet exercice», souligne Maxence Gal, infirmier libéral dans le Var et président de l’Association nationale française des infirmières et infirmiers diplômés et étudiants (ANFIIDE). Il conseille de s’interroger sur les raisons qui la conduisent à envisager un tel exercice. Est-ce pour faire carrière ou juste pour une étape de sa vie professionnelle? Certains infirmiers sont effectivement attirés par l’exercice libéral en raison des revenus généralement supérieurs à ceux du salariat. «Un infirmier qui souhaite exercer en libéral uniquement pour gagner beaucoup d’argent va vite déchanter, prévient-il, car l’exercice a également de nombreuses contraintes.» Il vaut mieux donc avoir d’autres sources de motivation.  

Avoir conscience de l’exercice isolé 

Au-delà du sens à donner à son exercice, l’infirmier doit avoir conscience que le libéral reste un exercice isolé. Certes, il partage son activité avec des collègues du même cabinet et est amené à échanger avec d’autres professionnels de santé libéraux, hospitaliers ou du secteur social. «Cependant, au domicile du patient et dans sa voiture, il est seul», rappelle Maxence Gal avant d’ajouter: «L’infirmier libéral n’exerce donc pas dans un environnement pouvant être considéré comme étant aussi sécurisant que celui d’un service hospitalier. Il doit disposer de cette capacité personnelle à affronter une situation inconnue et à savoir y faire face. Il doit se sentir suffisamment solide pour travailler sans l’appui immédiat de ses collègues.» 

Une phase de test est nécessaire, ne serait-ce que pour appréhender l’exercice en solitaire et s’assurer que la pratique convienne.

Pour éviter de ressentir un trop grand isolement, Maxence Gal conseille aux infirmiers, dès lors qu’ils sont installés, d’entretenir des relations avec les autres acteurs du territoire notamment au sein des Communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) ou éventuellement de se rapprocher d’une Maison de santé pluriprofessionnelle (MSP). 

L'intérêt de "tester" la pratique 

Avant de s’installer et de devenir titulaire d’un cabinet, il est utile de «tester» l’exercice libéral en effectuant des remplacements. «Cette étape est nécessaire, ne serait-ce que pour appréhender l’exercice en solitaire et s’assurer que la pratique convienne», indique Maxence Gal. Le remplacement permet de prendre connaissance d’une partie des obligations qui relèvent du libéral. Attention toutefois à bien signer un contrat de remplacement. Pour ce faire, des modèles sont téléchargeables sur le site du Conseil national de l’Ordre des infirmiers. Il est également possible de devenir collaborateur en exerçant, là aussi après la signature d’un contrat dédié, aux côtés d’infirmiers titulaires, mais sans être lié à une patientèle propre. 

Définir le lieu d’installation 

Une fois les considérations personnelles acquises, le futur infirmier libéral doit s’interroger sur son lieu d’installation. À ce stade, il faut tenir compte du zonage, le territoire français étant divisé, pour l’exercice infirmier, en cinq zones: très sous-dotées, sous-dotées, intermédiaires, sur-dotées et très sur-dotées. Il est possible de connaître le zonage sur CartoSanté. 

En zone très surdotée, un infirmier libéral ne pourra s’installer que si un infirmier conventionné cesse définitivement son activité dans la zone.

Les conditions d’installation des infirmiers varient selon le zonage. À titre d’exemple, en zones très sous-dotées, ils peuvent conclure avec l’Assurance maladie, un contrat d’aide à la première installation ou un contrat d’aide à l’installation qui, moyennant des obligations à respecter, leur permettent de percevoir une aide financière. En revanche, en zone très surdotée, un infirmier libéral ne pourra s’installer que si un infirmier conventionné cesse définitivement son activité dans la zone. 
Ces règles strictes peuvent conduire à revoir son projet d’installation en libéral. Avant d’arrêter définitivement son choix, il est également recommandé d’effectuer une étude de marché afin de s’assurer des besoins en soins du territoire et de se renseigner sur la présence d’autres professionnels de santé, car sans médecin, exit les prescriptions de soins infirmiers.  

Les obligations administratives

D’un point de vue administratif, pour s’installer en libéral, faut bien entendu être titulaire du diplôme d’Etat infirmier et être inscrit au Conseil de l’Ordre des infirmiers. Il faut également s’affilier à sa Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), qui délivre la Carte professionnelle de santé (CPS) indispensable pour les télétransmissions et les feuilles de soins. 
Il faut aussi s’enregistrer à l’URSSAF ainsi qu’à la Caisse autonome de retraite et de prévoyance des infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, pédicures-podologues, orthophonistes et orthoptistes (Carpimko), créer un compte bancaire dédié à son activité professionnelle, signer la convention auprès de sa CPAM afin de pouvoir être conventionné et souscrire une assurance Responsabilité civile professionnelle, afin d’être protégé en cas de dommages causés à des tiers dans le cadre de son exercice. «Être professionnel libéral ne veut pas dire être libre et faire ce que l’on veut, insiste Maxence Gal. Nous avons un cadre et des obligations juridiques à respecter pour notre installation et pour notre exercice professionnel.»

Le statut juridique et la comptabilité 

L’infirmier doit par ailleurs choisir le statut juridique de son entreprise, dont va découler le régime fiscal de son activité. Il a le choix entre l’entreprise individuelle, la Société d’exercice libérale (SEL), la Société civile de moyens (SCM) ou encore une Société civile professionnelle (SCP). Il peut solliciter un expert-comptable pour le guider dans ses choix. D’ailleurs, l’installation en libéral implique aussi de se former à la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) qui guide les règles de cotation. «Dans certains territoires, les CPAM accompagnent les infirmiers libéraux dans leur installation», fait savoir Maxence Gal. C’est d’autant plus nécessaire que les erreurs de cotation peuvent conduire les CPAM a réclamé des indus aux infirmiers libéraux. 

Les autres formalités 

Enfin, outre un bon véhicule, les infirmiers libéraux doivent acquérir le matériel nécessaire à leur exercice c’est-à-dire une mallette de soins ainsi que des outils informatiques pour la télétransmission et la tenue du dossier de soins infirmiers. «Pour trouver celui qui va correspondre le mieux à sa pratique, rien de mieux que de se renseigner auprès de ses collègues», indique Maxence Gal avant de conclure: «Lorsqu’on est libéral, il faut avoir cette volonté d’être proactif dans la construction de son exercice professionnel. On ne peut pas se permettre d’être passif!»