VIH : avec les thérapies injectables, les IDEL offrent une nouvelle liberté aux patients

En situation de succès virologique (charge virale indétectable–donc intransmissible–et remontée des lymphocytes TCD4/500), les personnes vivant avec le virus de l’immunodéficience humaine (PVVIH) peuvent se voir proposer un allègement de leur traitement antiviral. Lequel consiste, selon l’Assurance maladie, à «prendre un seul comprimé par jour en bithérapie», ou «suivre une trithérapie, 4 à 5 jours par semaine». Ou encore «une bithérapie en traitement injectable à libération prolongée» (2 injections à un mois d'intervalle puis une injection tous les 2 mois.  

L’opportunité pour le patient de se libérer de la prise de comprimés

Ce traitement, autorisé sur le marché depuis fin 2021-début 2022, à base de cabotégravir (Vocabria®) et de rilpivirine (Rekambys®) permet aux PVVIH de «se libérer de la prise régulière de comprimés ou d’éviter la stigmatisation liée au VIH et la divulgation du statut associée à la prise de comprimés en présence d’un tiers.», explique la Haute Autorité de santé (HAS).  Des atouts indéniables en matière de qualité de vie: «Près de 80% de nos patients en sont satisfaits. Même s’ils peuvent parfois être incommodés dans les jours suivants les injections, pour rien au monde ils ne reviendraient en arrière/aux comprimés. Ils arrivent à oublier leur infection, de surcroît s’ils n’ont pas d’autres pathologies ni d’autres traitements», rapporte Annick Filhon, IDE en HDJ au sein du CHU Bordeaux-St-André, l’un des centres référents avant la mise sur le marché de ces ARV injectables retard. 

L’instauration du traitement à l’hôpital

Si cette bithérapie injectable à LP est désormais disponible en ville, elle n’en reste pas moins instaurée à l’hôpital après décision concertée entre le médecin infectiologue et les patients éligibles (par rapport à leur génotype de résistance). Et, en général, après un temps infirmier dédié (20 à 30 min) lors duquel le soignant vérifie leur bonne compréhension du rythme des injections (pour une meilleure observance) et organise le relais en ville, parfois facilité à partir d’une liste d’IDEL référencés par le laboratoire ViiH Healthcare (lire encadré).
À noter, la première injection (M1) doit être effectuée en milieu hospitalier, sachant qu’elle peut parfois être précédée d’une phase de traitement oral de quatre semaines afin de s’assurer de la tolérance du traitement. Un mois plus tard, la seconde administration (M2) peut déjà être réalisée en médecine de ville.

Une communication essentielle avec le patients

En ville, l’IDEL prenant en charge le patient doit aussi, lors du premier rendez-vous, au domicile ou au cabinet, s’assurer des connaissances de son patient. «Il s’agit souvent de patients experts, qui ont une bonne connaissance de leur maladie», observe Kevin Oosterlinck, IDELà Bordeaux et qui compte dans sa patientèle près d’une trentaine de patients VIH.
L’infirmier libéral doit également bien revérifier l’ordonnance sur laquelle est indiqué le protocole d’injection, mettre en confiance le patient et échanger avec ce dernier, là encore, sur le rythme des injections. Pour rappel : tous les deux mois avec «un intervalle acceptable», dixit la HAS, de 7 jours avant/après. Attention: s’il dépasse ce délai, le patient sera contraint de revenir vers l’équipe hospitalière pour un traitement per os.

Les précautions indispensables

« Pour ma part, je programme toujours le prochain rendez-vous,  le premier jour après les deux mois, de sorte de me laisser une petite marge. En parallèle, je propose au patient de se mettre des rappels sur son téléphone », explique à ce propos l’IDEL qui collabore aussi depuis plusieurs années avec le service des maladies infectieuses de l’hôpital Saint-André à Bordeaux. 
Autre consigne à adresser au patient : lui demander de sortir la rilpivirine du réfrigérateur au moins une demi-heure avant l’heure d’injection planifiée.
En pratique, une liste de recommandations accompagne le geste infirmier. « L’IDEL doit porter des gants ; réaliser une désinfection du site d’injection ; purger le produit des bulles ; positionner la seringue à la verticale ; idéalement allonger le patient, les bras le long du corps, slip baissé à mi-fesse et le prévenir que l’on va piquer (via la technique en Z) ; jeter la seringue dans le conteneur à Dasri et, enfin, poser un pansement sur les sites d’injection », liste Kevin Oosterlinck:.
Concernant la facturation, l’acte d’injection de patient immunodéprimé est coté AMI 1,5 + AMI 1,5/2 au cabinet + déplacement +/- IK s’il est pratiqué au domicile. 

La réalisation du geste

Concernant le geste en lui-même, quelques points clés* sont à retenir. À savoir :  
-    une dose complète du traitement à longue durée d’action nécessite deux injections intramusculaires (une dans chaque fesse) réalisées lors de la même visite ;
-    aucune dilution ni reconstitution ne sont à effectuer ;
-    il importe de tenir compte de l’IMC : s’il est supérieur à 30, il convient d’utiliser une aiguille longue de 50 mm afin que celle-ci puisse atteindre le muscle fessier ;
-    l’ordre des injections (cabotégravir et rilpivirine) est libre ;
-    comme mentionné précédemment, la rilpivirine doit être à température ambiante avant injection ;
-    les intramusculaires doivent être réalisées au niveau fessier, décalé sur les côtés par rapport au quart supéro-externe ;
-    veiller à ce que le muscle fessier soit détendu avant l’injection ;
-    utiliser la technique en “Z”, soit pour rappel tendre la peau avant l’injection, en la faisant glisser d’environ 2,5 cm, de sorte de réduire la douleur, les réactions et le risque de fuite du médicament ;
-    injecter lentement (produit assez épais) les 3 ml dans le muscle profond.

Les conseils au patient

Une fois les injections réalisées, l’infirmier libéral sera en outre bien avisé de prodiguer à son patient quelques conseils pratiques, à savoir : 
-    rester actif, avoir une vie normale ;
-    éviter de rester assis pendant une trop longue période ;
-    éviter de pratiquer une activité physique intense pendant 24 heures ;
-    ne pas masser les zones où le traitement a été injecté car des cristaux sont associés à ces molécules ;
-    prévenir de l’éventualité d’une possible douleur au niveau du site d’injection ;
-    prendre du paracétamol (1g) si nécessaire.

La surveillance des comorbidités

Outre ces injections bimestrielles, notons que les IDEL accompagnant les PVVIH devraient être, dans les années à venir, également davantage impliqués dans leurs parcours de soins, notamment dans la surveillance de leurs comorbidités et la vaccination, selon l’âge et les pathologies associées. Et ce, via des bilans de soins infirmiers (BSI) qui pourront être adaptés et/ou des bilans de prévention, dispositif dans lequel ils sont effecteurs. 
Il s’agit en effet d’une population vieillissante (âge médian 53 ans en 2021), donc avec des besoins croissants de traitements à domicile.

Ces patients (PVIIH) nécessitent un suivi médical et psychosocial global coordonné ainsi qu’un accès aux dispositifs de prévention adaptés. 

Car si l’espérance de vie de ces patients devient similaire à celle de la population générale, ils doivent néanmoins affronter des défis supplémentaires dans leur quotidien. En plus de la prise en charge du VIH, ils doivent faire face à la survenue de comorbidités (risques cardiovasculaires, cancers, troubles neurologiques, métaboliques, diabètes, insuffisance rénale…), avec, en moyenne, 5 à 10 ans d’avance par rapport à la population générale. Cette situation nécessite un suivi médical et psychosocial global coordonné ainsi qu’un accès aux dispositifs de prévention adaptés » relève l’association Sidaction. Très impliqué dans leur accompagnement, l’IDEL bordelais abonde dans le même sens: «Compte tenu des effets secondaires lourds d’anciens traitements, hausse du cholestérol, surveillance cardiaque…, les PVVIH nécessitent une attention particulière.»

La lutte contre la stigmatisation

Enfin, rappelons que les IDEL, en tant qu’acteurs/éducateurs de santé, ont du reste un rôle à jouer dans la lutte contre la stigmatisation des PVVIH dans le soin même si celle-ci est aujourd’hui bien moins criante que par le passé. Comment? D’une part, en informant leur entourage professionnel et personnel du fait qu’une charge virale indétectable signifie un virus intransmissible. D’autre part en réalisant une prise en charge de ces patients la moins stigmatisante possible, respectant la confidentialité de leur statut.

*Source : webinaire “Évolutions du traitement de l’hôpital à la ville : le rôle essentiel des IDEL” organisé par l’URPS Infirmiers Nouvelle Aquitaine le 24 juin 2025