Agir sans prescription médicale. Dans quelle mesure

[Ghkaeitq]

Bonjour,

Je suis récemment diplômé et suis en poste depuis quelques mois. J'ai pris mon poste dans un hôpital dans une région différente de là ou j'ai été formé, et le fonctionnement infirmier du service est très différent de ce que j'ai pu voir en stage durant ma formation.

Lors de ma formation, j'ai cru comprendre qu'il fallait se limiter aux soins prescrits (et au rôle propre évidemment) sauf en cas d'urgence vitale. De plus, la réalisation des soins prescrits ne me semblait pas systématique et était liée à une évaluation clinique de la pertinence ou de l'innocuité du traitement (ne pas administrer d'antihypertenseur à un patient hypotendu par exemple). Ce dernier point me tenant particulièrement à cœur pour les soins invasifs (intraveineux et urinaires notamment)
A l'inverse, dans mon service, les infirmières semblent proactives sur les actes à effectuer. Elles vont effectuer avec zèle (c'est mon avis personnel) les prescriptions médicales et même vont parfois s'en passer.

Les situations récurrentes qui me questionnent le plus sont les suivantes :

-L'oxygénothérapie : J'ai appris qu'elle nécessitait une prescription médicale à l'exception d'une urgence vitale ou le débit devait être fixé à 15L/min. Dans le service, les filles vont régulièrement mettre les patients sous 2-3 litres selon la saturation, la situation (soins palliatifs notamment) sans réévaluation médicale. Je ne suis pas contre l'idée (notamment parce qu'il s'agit de débits faibles qui ne causeraient pas d'hypercapnies même sur un patient BPCO), mais je me demande si c'est communément accepté et si je devrais m'en inquiéter.

-La (re)pose de Cathéter : Beaucoup de nos patients ont des troubles cognitifs et arrachent leurs Cathéters veineux. Mes collègues les reposent systématiquement, parfois plusieurs fois par shift pour un même patient. Pour ma part, je considère que le risque infectieux est trop important, et je m'y refuse lorsque le traitement ne me semble pas vital (par exemple une poche d'hydratation ou un garde veine). Suis-je dans mon droit et mon raisonnement est-il défendable ? Ou suis-je tenu de reposer un Cathéter, plusieurs fois si besoin, jusqu'à la transmission à la prochaine équipe ?

-La pose de sonde à demeure : Dans l'hôpital, tout le monde considère comme normal et presque urgent de poser une sonde à demeure à un patient dont le bladder dépasse les 500mL. Je n'avais jamais entendu parler de cette valeur durant ma formation et suis surpris de la ferveur locale à sonder les patients. Il me semble qu'on est loin d'une urgence vitale et qu'une pose de sonde se fait sur prescription médicale (sans parler de la première pose chez un homme qui est carrément un geste médical). On m'a donc reproché d'avoir constaté un bladder à 550mL et de ne pas avoir sondé le patient dans la foulée (Il s'avère qu'il a repris la miction quelques heures plus tard, mais on considère que j'ai eu de la chance et que ma décision était fondamentalement inadaptée).

Bref. Désolé, je ponds un roman. Comme vous pouvez vous en douter, mon problème fondamental vient surtout de tension avec les collègues. De plus, étant de nuit, je suis toujours seul et n'ai jamais aucun contact avec le corps médical (sauf urgence vitale). Mes seuls retours sont ceux des infirmières de jour qui critiquent avec véhémence mes soins (ou leurs non réalisations en l'occurrence) et j'ai besoin de savoir si ma prise en charge est justifiable ou inappropriée.

J'aurais aussi aimé avoir une liste précise des soins soumis à prescription médicale, mais je n'ai trouvé que les textes de legifrance qui me semblent bien indigestes (et bourrés d'erratums et d'annexes). Si quelqu'un a une liste un peu plus agréable, je suis preneur.

Merci à qui m'aura lu jusqu'au bout

[Leopold Anasthase]

Bonjour,

Votre message est très intéressant. Il montre comme souvent qu'il y a la loi et ce qu'on en fait.

je n'ai trouvé que les textes de legifrance qui me semblent bien indigestes (et bourrés d'erratums et d'annexes).

Concernant les actes infirmiers, le texte, contrairement à ce que vous écrivez, est assez clair. Certes ils ont été un peu modifiés au cours des années mais la dernière version en vigueur est accessible avec Legifrance, les articles allant de R4311-1 à R4311-14, auxquels s'ajoutent des situations particulières comme la vaccination sans présence d'un médecin, etc.

Concernant les trois situations que vous décrivez, je vous donne mon avis, il vaut ce qu'il vaut...

Vous avez raison, la seule situation où l'infirmier peut administrer de l'oxygène sans prescription, c'est l'urgence vitale. L'administration de 1 à 3 L/min aux lunettes pour qu'il ait la couleur et la saturation qui nous fait plaisir n'en fait donc pas partie. Idéalement, il faudrait une évaluation médicale pour savoir si l'administration d'oxygène a un intérêt, en particulier en fin de vie. Cela dit, à des faibles débits, on peut qualifier ça de péché véniel...

Ce que je vous suggère, c'est de poser la question d'une prescription conditionnelle : pour chaque patient, le médecin peut prescrire de l'oxygène si besoin, avec un objectif de saturation, et des limites impliquant qu'il soit prévenu.

Concernant la repose de cathéter, vous avez (encore) raison, on peut se poser la question de l'intérêt de reposer une perfusion « au cas où ». Par expérience, une demande de réévaluation conduit souvent à l'abandon de la perfusion.

Votre histoire de sondage urinaire, et encore plus à demeure, m'interpelle. Non seulement le geste est sur prescription médicale (vous avez encore et toujours raison), mais il n'est pas dénué de risques.

Je vous raconte une histoire de mes débuts. De la même façon que vous, j'ai été surpris par l'attitude de certaines collègues qui distribuaient des médicaments « pour dormir » sans prescription aux patients qui en faisaient la demande, voire qui les proposaient. J'ai décidé de m'opposer à cette pratique. Je me suis fait pourrir par mes collègues, par les médecins, et par les patients. J'ai tenu bon, mes arguments étaient simples : je n'ai pas les qualifications nécessaires pour décider qui peut recevoir quoi, et je vous passe l'exercice illégal de la médecine et la responsabilité pénale, civile, disciplinaire et morale si ça tourne vinaigre. En quelque mois, j'ai obtenu que le médecin qui faisait l'entretien d'accueil et la prescription d'arrivée pose la question au patient, « avez-vous besoin d'un médicament pour dormir ? », et qu'il rédige une prescription, éventuellement conditionnelle (si besoin).

Et finalement, tout le monde était content. Et deux ans plus tard, on était tout surpris d'apprendre qu'avant l'infirmière du soir se promenait avec une collection de somnifères sur son chariot et qu'elle les distribuait sans aucun contrôle.

Voili voilà, ce n'est que mon avis. En guise de conclusion, je vous conseille de choisir vos combats, et de les mener un par un...

[Ghkaeitq]

Bonjour Léopold. Je vous remercie pour votre retour.

Je vais m'inspirer de votre expérience. Je ne souhaite pas révolutionner le service ni partir en guerre contre les collègues mais simplement que les prescriptions soient posées. Cela devrait sans doute pouvoir se faire, et ce, sans perturber trop les habitudes de service.

Je vais également laisser une seconde chance à Legifrance. Je me suis senti un peu perdu en tombant sur des modifications de l'article mais peut-être m'y suis je mal pris pour trouver la dernière version des textes. Merci en tous cas d'avoir confirmé que les actes concernés étaient effectivement sur prescription médicale (même si je ne pense devenir très pointilleux sur l'oxygène "de confort" pour les mourants). Cela me conforte dans mes réflexions et je vais essayer de m'entretenir prochainement avec un membre du corps médical pour régulariser tout ça.

En vous souhaitant une bonne soirée.