Analyse pratique professionnelle : oublie d'une étiquette

[papillon54]

Bonjour,

Je me suis proposé d'effectuer un bilan sanguin. J'avais toujours pour habitude de vérifier le plateau préparé par une infirmière dans la salle de soins avant de rentrer dans la chambre. Mais ce jour là, je n'ai pas vérifié. J'entre donc dans la chambre, je demande l'identité de la patiente et je compare avec les étiquettes que j'ai dans le plateau et c'est à ce moment que je m’aperçois qu'il me manque une étiquette. Je me dit que je vais quand même faire la prise de sang et que je mettrai l'étiquette après. Malheureusement j'ai oublié d'aller chercher cette fameuse étiquette et j'ai donc envoyé tout les tubes.

Ma référente pédagogique me demande donc de faire une app mais je n'arrive pas à faire mon questionnement.

Vous avez des idées ?

[Patt]

Problématiques: pourquoi le labo me harcèle ? comment je vais rattraper ce retard ? comment je vais repiquer cette patiente impiquable ?

Je pense qu'il ne faut pas se prendre la tête. La question c'est pourquoi un tube est arrivé non identifié au labo ? De là tu remontes sur tes diverses actions leurs raisons et les questionnements que tu peux faire en parallèle.

En soit y'a pleins de "soucis": pourquoi prendre le plateau préparer par une autre personne ? des tubes identifiés avant d'être en chambre est ce une bonne pratique ? pourquoi ces pratiques ? pourquoi j'accepte ces pratiques ? pourquoi, pourquoi... Tu pars de questions simples et à partir de là tu peux beaucoup analyser. Sur les risques, l'intérêt ou non de certaines recommandations, la facilité/difficultés de les appliquer, des notions de sociologie, des ...

[papillon54]

Problématiques: pourquoi le labo me harcèle ? comment je vais rattraper ce retard ? comment je vais repiquer cette patiente impiquable ?

Je pense qu'il ne faut pas se prendre la tête. La question c'est pourquoi un tube est arrivé non identifié au labo ? De là tu remontes sur tes diverses actions leurs raisons et les questionnements que tu peux faire en parallèle.

En soit y'a pleins de "soucis": pourquoi prendre le plateau préparer par une autre personne ? des tubes identifiés avant d'être en chambre est ce une bonne pratique ? pourquoi ces pratiques ? pourquoi j'accepte ces pratiques ? pourquoi, pourquoi... Tu pars de questions simples et à partir de là tu peux beaucoup analyser. Sur les risques, l'intérêt ou non de certaines recommandations, la facilité/difficultés de les appliquer, des notions de sociologie, des ...

Oui c'est vrai j'aurai pas du prendre le plateau déjà préparé par l'ide mais c'est fait
Et c'est vrai que j'avais étiquetés tout les autres tubes que j'ai mis dans le même sac donc la technicienne veux m'embêter car je suis étudiante

[Patt]

Je ne te disais pas ça pour te critiquer, juste pour te montrer comment débuter ton analyse .

[papillon54]

Je ne te disais pas ça pour te critiquer, juste pour te montrer comment débuter ton analyse .

je sais bien, merci pour ton aide !

le problème c'est que la veille j'était du soir et le lendemain j'ai commencé à 6h, j'avais pas vraiment beaucoup dormi. Je suis arrivée épuisée en stage et voilà la boulette..

Est ce que je dois parler des facteurs personnels dans l'app ?

[Weng88]

Je ne te disais pas ça pour te critiquer, juste pour te montrer comment débuter ton analyse .

je sais bien, merci pour ton aide !

le problème c'est que la veille j'était du soir et le lendemain j'ai commencé à 6h, j'avais pas vraiment beaucoup dormi. Je suis arrivée épuisée en stage et voilà la boulette..

Est ce que je dois parler des facteurs personnels dans l'app ?

La fatigue est un facteur d'erreur alors il me semble aussi judicieux d'en parler
Sinon au niveau du questionnement je suis assez d'accord avec Patt. Et puis reparles des bonnes pratiques

[Lenalan]

Quelles ont été les conséquences? Est-ce que le labo a jeté le tube et n'a pas fait l'analyse?

On peut aussi partir du préjudice (ou du dysfonctionnement) et remonter à la source pour trouver la cause (ou l'enchaînement d'événements indésirables amenant au problème) pour que le risque soit supprimé. Il reste un impondérable: le facteur "humain" qui fait que quand on oublie on oublie et c'est comme ça Pourquoi as-tu oublié de revenir chercher une étiquette alors que tu avais vu qu'elle manquait? Parce que j'ai oublié Même au top de ma forme sans être fatiguée j'oublie des trucs et ça s'explique pas.

[papillon54]

Quelles ont été les conséquences? Est-ce que le labo a jeté le tube et n'a pas fait l'analyse?

On peut aussi partir du préjudice (ou du dysfonctionnement) et remonter à la source pour trouver la cause (ou l'enchaînement d'événements indésirables amenant au problème) pour que le risque soit supprimé. Il reste un impondérable: le facteur "humain" qui fait que quand on oublie on oublie et c'est comme ça Pourquoi as-tu oublié de revenir chercher une étiquette alors que tu avais vu qu'elle manquait? Parce que j'ai oublié Même au top de ma forme sans être fatiguée j'oublie des trucs et ça s'explique pas.

Pas de conséquences graves. Le labo a jeté le tube et l'ide à repiquée
j'ai oublié car j'était épuisée vraiment. c'est vraiment une erreur humaine comme on dit

[papillon54]

Par contre je ne sais pas quel concept et contexte mettre dans mon pôle théorique

[caqui13]

Quelles ont été les conséquences? Est-ce que le labo a jeté le tube et n'a pas fait l'analyse?

On peut aussi partir du préjudice (ou du dysfonctionnement) et remonter à la source pour trouver la cause (ou l'enchaînement d'événements indésirables amenant au problème) pour que le risque soit supprimé. Il reste un impondérable: le facteur "humain" qui fait que quand on oublie on oublie et c'est comme ça Pourquoi as-tu oublié de revenir chercher une étiquette alors que tu avais vu qu'elle manquait? Parce que j'ai oublié Même au top de ma forme sans être fatiguée j'oublie des trucs et ça s'explique pas.

Pas de conséquences graves. Le labo a jeté le tube et l'ide à repiquée
j'ai oublié car j'était épuisée vraiment. c'est vraiment une erreur humaine comme on dit

Epuisée ????? il ne t en faut pas beaucoup .....

[Lenalan]

Souvent quand on travaille (surtout quand on remplace au début) on fait des 60 voire 72h par semaine avec des soirs-matin pour boucher les trous, on a intérêt à récupérer un max nos pauvres heures de sommeil

[augusta]

Juste par curiosité....
Comment se fait-il que vous ayez fait un soir/matin?

Pour moi la fatigue n'a pas à intervenir. Ce n'est pas un argument.
L'avantage de l'erreur c'est qu'elle permet d'apprendre....

[caqui13]

Souvent quand on travaille (surtout quand on remplace au début) on fait des 60 voire 72h par semaine avec des soirs-matin pour boucher les trous, on a intérêt à récupérer un max nos pauvres heures de sommeil

Se tromper , ca arrive a tout le monde , mais alors quand c est une ESI qui se dit EPUISÉE , les bras m en tombent .....
Quand elle sera en poste , on l enterre le 3 eme jour ....

[papillon54]

Une ESI qui arrive en fin de formation et en fin d'un stage de 7 semaines. Je tient à préciser que je fait autant que les ide du service et j'aide aussi les AS. Il y a deux arrêt dans le service. Le jour de mon erreur, il manquait une ide.
La direction n'a pas remplacé aussi deux départ en retraite. l'équipe est au bord du burn out.

Pourquoi je fais soir matin ? car la cadre me la imposé. Je fais 60 km allée et 60 km au retour.

Alors être épuisée alors que je ne suis que ESI comme tu dit : oui j'ai le droit de l'être et je le suis !

Sous pretexte qu'on est ESI on a pas le droit d'être fatigué ? On travaille pas quand on est en stage ? On observe seulement ou bien on est assis ? si les ESI de ton service son traité comme ça et bien je veux bien échanger ma place

[caqui13]

Une ESI qui arrive en fin de formation et en fin d'un stage de 7 semaines. Je tient à préciser que je fait autant que les ide du service et j'aide aussi les AS. Il y a deux arrêt dans le service. Le jour de mon erreur, il manquait une ide.
La direction n'a pas remplacé aussi deux départ en retraite. l'équipe est au bord du burn out.

Pourquoi je fais soir matin ? car la cadre me la imposé. Je fais 60 km allée et 60 km au retour.

Alors être épuisée alors que je ne suis que ESI comme tu dit : oui j'ai le droit de l'être et je le suis !

Sous pretexte qu'on est ESI on a pas le droit d'être fatigué ? On travaille pas quand on est en stage ? On observe seulement ou bien on est assis ? si les ESI de ton service son traité comme ça et bien je veux bien échanger ma place

Ma pauvre , si tu es épuisée après 7 semaines de stage , imagine 42 ans a ce rythme , ce que visiblement vit le personnel de ton lieu de stage.