Demande d'entente préalable

[Benalex]

Bonjour,
Je vous expose mon soucis :

Ordonnance pour une patiente que nous avons déjà depuis plus d'un an. On intervient le matin pour : Dx + insuline + préparation et distribution du ttt per os et le soir pour Dx + préparation et distribution du ttt per os. La patiente ne sait ni lire ni écrire.

Jusqu'à présent aucun soucis de prise en charge, elle est à 100% ALD parce que diabétique.

Mais , là nous recevons un refus administratif de prise en charge suite à la demande d'entente préalable qu'à fait ma collègue par rapport au ttt per os ainsi que nous le faisions d'habitude.

La raison invoquée par l'agent de CPAM : Cotation indiquée non conforme à la nomenclature générale des actes professionnels. La distribution des médicaments et la dextro + l'insuline ne se cumulent pas. Au vu de la prescription, la cotation applicable est donc ami 1 + 1 à domicile pour le dextro et l'insuline et ami 1 le soir pour la dextro et ce pendant 3 mois.

Ma collègue avait noté : Dx + insuline ami 1+1 et 0.50 pour la prépa et distribution du ttt per os, et pour le soir ami 1 (dx) + 0.50 (prépa ttt + distrib.)

Du coup, on ne comprend pas le motif de rejet........ Depuis quand ce n'est pas cumulable alors qu'on a d'autres patients dans ce cas et pas de soucis ce prise en charge ????

Avez-vous eu ce genre de retour ???????

Merci d'avance de vos réponses.

[Benalex]

Personne pour me dire comment vous cotez ou si vous avez eu ce genre de retour ????

[lazovi]

Le problème ne provient-il pas du fait que la préparation et la distribution des médicaments ne sont pas cotables si ta patiente ne présente pas de troubles psy ?

tu peux coter 1 ais 4 par semaine pour la préparation du semainier et ne pas facturer la distribution du traitement par exemple ?

[Vanice]

c'(est ce que je pense aussi, la distribution de medicaments n'etant pas cotable si non psy, et en plus si psy la cotation étant très limitée dans le temps, il me parait difficile d'envisager autre chose qu'un ais4/hebdo

[lina88]

Toutes les CPAM ne se comportent pas de la meme maniere et c'est à y perdre son latin parfois!
Pour ma part, j'ai un patient diab (dextro + insuline 2fs/j) + prépa ttt per-os 1fs/j (patient non psy) et je cote depuis des années sans pb 1AMI 1+ 1AMI 1 le matin et 1AMI 1 + 1AMI 1 + 1AMI 1/2 le soir...
Parfois, le plus simple est encore d'appeler la caisse pour leur demander quelle(s) cotation(s) appliquer meme si des fois ils ne le savent meme pas eux meme et que ca ne les empeche pas de refuser celle(s) qu'on a jugé bon d'appliquer!

[bouboude40]

bonjour,
si on distribue les medicaments 3 fois par jour à un patient, faut il compter 1 AIS3 à chaque passage ? Car jusqu'à présent on comptait 1 AMI1 à chaque fois, c'est vrai que ce n'est pas bon, mais c'est quand même moins cher que 3AIS3.
Pouvez vous m'éclairer svp, car la cpam va faire de plus en plus de contrôles, et les gens ne veulent rien payer. merci

[bouboude40]

c'(est ce que je pense aussi, la distribution de medicaments n'etant pas cotable si non psy, et en plus si psy la cotation étant très limitée dans le temps, il me parait difficile d'envisager autre chose qu'un ais4/hebdo

bonjour,

nous sommes 4 ide à aller à tour de rôle chez un patient pour la distribution des edicaments, et dextro. Si on cote 1 ais 4 par semaine, est ce que chacune peux se le coter chaque semaine, ou est ce que c'est un ais4 par semaine par patient, dans ce ce cas, comment faire ?

[caducee1717]

moi j'ai eu ce cas mais la patiente etait diab de + de 75 ans donc on cotait une surveillance diabetique hebdo +75 ans (1ais4/sem) et le dextro et insul comme d'hab, et nous avions des carnets bleu spécifiques sur lesquels on notait les dextro, dose insul etc, et le we la surv hebdo avec surv poids, ta, pieds, conseils alimentation, etc...

[lazovi]

la surveillance hebdo pour les diabétiques de plus de 75 ans c'est plutôt 1 AMI4 par semaine.

mais que ce soit ami4 ou ais4 c'est un seul par semaine, bien sur

[caducee1717]

la surveillance hebdo pour les diabétiques de plus de 75 ans c'est plutôt 1 AMI4 par semaine.

mais que ce soit ami4 ou ais4 c'est un seul par semaine, bien sur

oui tout à fait, autant pour moi...

[rémicade]

hey les jeunes !

je suis concerné par le sujet... et champagne pour tous le monde je viens de prendre ma 1 ère diabétique en ville (depuis 1 an en tant que libérale), je pensais que j'en aurai jamais !!! enfin pour dextro insuline je parle...

bon elle a plus de 75 ans et je dois préparer le pilulier 1 fois par semaine (dixit PM)
je peux coter l'ami 4 de sur hebdo ? c bien ça ?

merci

[caducee1717]

oui, c'est la surveillance hebdomadaire d'un diabetique de + de 75 ans.
Tu prépares le semainier, tu contrôle TA, pouls, poids, pieds, ongles, etc, tu peux aussi évaluer la qualité de l'alimentation et donner qq conseils par exemple...

La sécu donne des petits carnets (bleus) spécifiques au + 75 ans, où chaque semaine tu trouveras une page spéciale dédiée à la surveillance hebdo...

bravo pour ta première diabétique

[rémicade]

merci d'avoir répondu caducée mais je me posais la question pour l'ami4 de surv hebdo car c'est noté "préparation du pilulier un fois par semaine" sur l'ordo et non surveillance du did ?

sinon pour le carnet bleu j'appelle la plateforme de santé ?

merci

[caducee1717]

ben moi je fais systematiquement rajouter la mention "surv hebdo diab de +75 ans" sur la prescription, comme ça pas de souci.

Pour les carnets tu contactes le service des imprimés de la caisse et tu leur demande de t'en envoyer : 1 carnet = 3 mois de surveillance.

[rémicade]

ok merci
cool