Demarche de soin réa

[cily76]

Bon et bien voici encore une démarche de réa, je n'arrive plus à bosser dessus tellement je l'ai tournée dans tous les sens, en fait j'ai eu des difficultés à poser les problèmes, et à les relier entre eux, si vous pouvez m'aider alors tant mieux! Merci bien, j'attend vos commentaires


SYNTHESE
Mr C X ans (date naissance) est entré la nuit du 18 juillet 2008 en provenance des urgences pour détresse respiratoire aigue suite à une agression ayant entraîné un infarctus du myocarde (IDM) lui-même ayant entraîné un œdème aigu du poumon (OAP).

Mr C habite seul à X, célibataire, n’a pas d’enfants mais de nombreux neveux et nièces qui demandent de ses nouvelles au téléphone et lui rendent visite chaque jour ainsi que son frère qui habite à 500mètre de chez lui.
Agriculteur à la retraite Mr C est assuré à la MSA et à la mutuelle MSA.

On note dans ses antécédents un adénocarcinome du bas rectum, pour lequel Mr C est porteur d’une colostomie définitive à gauche depuis 1987, une hypertension artérielle traitée habituellement, une hypercholestérolémie non traitée et une ACFA pour lequel il est suivi, chez un patient ancien tabagique en surcharge pondéral.

En rentrant à son domicile Mr C aurait été agressé par un inconnu qui tentait de lui voler sa voiture, aurait reçu des coups de bâtons et de bouteilles de verre sur le corps ayant entraîné de multiples traumatismes :
-fracture ouverte de l’index droit avec plaie superficielle du pouce
-plaie à l’avant bras gauche
-dermabrasion (plaies superficielles) aux deux jambes

Sur les lieux Mr C n’a pas perdu connaissance (le score de Glasgow est à 15) mais s’est montré désorienté et agité, se plaignant d’un « mal de cœur » (douleur thoracique) accompagné d’une tachycardie (140 pulsations/min) et d’une polypnée (30 fréquences respiratoires/min) avec cyanose, sueurs et sensation d’étouffer.

Aux urgences, l’état clinique de Mr C (douleur thoracique, tachycardie dyspnée, cyanose sueurs), l’ECG (onde Q sus décalage ST), la RP (poumon blanc)ainsi que la troponinémie permettent la pose du diagnostic d’IDM compliquée d’un OAP.

Est donc mis sous SE antiagrégant plaquettaire oraux SE d’anti-arythmique, SE d’anticoagulant (héparine) et SE de diurétique (lasilix) qui passe via une voie veineuse centrale tripiste sous-clavière droite et une sonde vésicale est posée. Diabétique de type II habituellement traité par antidiabétiques oraux, une SE d’insuline est donc posée. Malgré l’apport d’oxygène sous ventilation non invasive (VNI) survient brutalement une dyspnée avec désaturation accompagnée d’une fréquence cardiaque instable justifiant d’une surveillance continue en service de réanimation.

A son arrivée en service devant des signes d’épuisement respiratoire Mr C est sédaté sous SE de morphinique, intubé et ventilé en ventilation contrôlée. Devant l’hypertension artérielle persistante il est mis sous SE de vasoconstricteur artériel et stimulant cardiaque (NAD et Dobu) et un cathéter artériel est posé à gauche. Une alimentation entérale par SNG est mise en place.

Mr C est calme sous sédation, se laisse ventiler et reste receptif aux stimulis. Présentant une tension artérielle stable et correcte à J2 le sevrage du vasoconstricteur artériel (NAD) est débuté. A J4 le sevrage est terminé avec paramètres vitaux stables commence alors celui de la sédation MrC se montre alors agité et s’auto-extube mardi, mis sous VNI qu’il ne supporte pas il est aussitôt réintubé et re-sédaté. Malgré la sédation Mr C est conscient, répond aux ordres simples mais s’agite.

A ce jour Mr C est porteur : -d’une sonde naso gastrique
-d’une sonde d’intubation endotrachéale
-d’une voie veineuse centrale tripiste et d’un cathéter artériel à droite
-d’électrodes au thorax reliées à un scope
-d’une sonde vésicale

Devenir : CT : Sevrage dobu MT : Sevrage respi

ARGUMENTATION
A ce jour Mr C est porteur :

-d’une sonde d’intubation endotrachéale relié à un respirateur mécanique afin d’assurer une ventilation efficace et protéger les voies respiratoires de Mr C afin de palier à sa détresse respiratoire, pour une meilleur oxygénation
-d’une SNG permettant de protéger les voies aériennes et permet une alimentation entérale
-d’électrodes reliées à un scope afin de surveiller constamment ses paramètres vitaux
-d’une VVC tripiste sous-clavière droite voie d’abord afin d’avoir un meilleur débit de remplissage, pour l’administration des catécholamines notamment et autres traitements
-d’un KTA afin de mesurer la PA en continu et effectuer les GDS et autres bilans rapidement et dans un soucis de confort pour Mr C aussi bien pour faire des BS, GDS ou éviter de prendre la tension en manuelle
-d’une sonde urinaire permettant de quantifier la diurèse, de faire le bilan E/S, de contrôler ainsi la fonction rénale (l’efficacité des traitements)

PROBLEMES
Pour toute PM je vérifie qu’elle soit datée, signée nominative qualitative et quantitative. Je m’assure de l’intégrité des emballages, de l’aspect des produits, vérifie les dates de péremption.

Je planifie mes actes, en informe le patient, je prépare le matériel, surveille l’efficacité des soins ainsi que les effets secondaires des traitements.

Pour la continuité dans les soins et donc une prise en charge efficace tout noter sur la feuille murale de transmissions et noter chaque problème sur le dossier de soins. Je préviens Mr L avant chaque soin, lui explique le but des traitements et actes afin qu’il soit rassurer durant le soin en ayant accès aux informations.

Je pose et administre les traitements dans les conditions du protocole en respectant l’hygiène et l’asepsie. Je remplis les bons, les envoie au labo, récupère les résultats et les montre au médecin. Je surveille la VV le point d’injection, le système perméable et étanche, le retour veineux, le débit, la T° du patient et l’EVA.

Problème : IDM en phase de rémission (Risque de récidive)

Facteurs favorisants : - homme âgé
- agression ayant été source d’un grand stress chez Mr C
- stress lié à l’hospitalisation
- IDM récent
- atcd d’HTA
- atcd d’hypercholestérolémie et surcharge pondérale (taille= poids= IMC= )
- atcd de diabète

Signes : - arythmie et tachycardie
- troponinémie élevée (myoglobine CPK, SGOT)
- ECG avec sus décalage ST et onde Q (nécrose myocardique)
- hypotension artérielle

PM : Objectif : Prévenir la formation d’un nouveau thrombus

Pour les traitements per os, à passer via la SNG donc vérifier son bon positionnement, sa perméabilité et la présence de stase avant, puis clamper ou passer alimentation ensuite.

-ECG quotidien

Intérêt : examen plus précis avec lecture plus fine que le scope à l’aide de 10 dérivations
Vérifie la non récidive de l’IDM ou existence de trouble du rythme ou d’insuffisance cardiaque

-surveillance scope

Intérêt : tracé electrocardiogramme permanent : vue rapide d’un décalage sus ou sous ST signant une récidive (décalage par trouble du rythme et signe d’insuffisance cardiaque)

-Cordarone® (amiodarone) 1 cp dosé à 200mg donné à 12h, anti-arythmique

Intérêt : ttt préventif des troubles du rythme et des thrombo-embolies (en particulier avec existence d’une angine de poitrine)

S/V efficacité : FC=
S/V ES : -au long cours expose à des complication cutanées (photosensibilisation =sensibilité anormale de la peau à la lumière et aux soleil) et thyroïdiennes (hypo/hyper)(
-troubles digestifs, troubles visuels (brouillard, allergies cutanées, coloration grisâtre de la peau)

-Plavix® 1cp dosé à 75mg donné à 12h, anti-agrégant plaquettaire

Intérêt : fluidifie le sang, en prévention des complications artérielles (infarctus, accident vasculaire cérébral) chez des patients ayant présenté un infarctus du myocarde
Empêche l'activation des plaquettes, un des premiers stades aboutissant à la formation d'un thrombus (caillot)

S/V efficacité : FC=
S/V ES : - hémorragies intestinales ou nasales
- nausées, diarrhées, éruptions cutanées
- atteintes hépatiques ou hématologiques (anomalies de la formule sanguine)

Autre anti-agrégant plaquettaire préventif : - Kardegic® 160mg à 12h, antiagrégant plaquettaire préventif

S/V efficacité :
S/V ES: - céphalées (maux de tête), éruption cutanée, bourdonnements d'oreille, ulcère gastrique, saignements et troubles digestifs (N, Vt)

- Héparine® 30000UI/24h à d= 1cc/h, anticoagulant d’action immédiate

Qui prévient également du risque thromboembolique lié à l’alitement

Intérêt : les anticoag inhibent certaines étapes de la coagulation, agit sur la formation de la thrombine par activation de l’antithrombine III

S/V efficacité : -pas signes de phlébite : dissociation pouls/température π = T° = , douleur rougeur chaleur induration du mollet
-pas de signes d’embolie (dyspnée, douleur thoracique, échelle ECD= )
-BS : recherche zone thérapeutique TCA= 1,5 à 2 fois le temps du témoin en préventif
Héparinémie : activité anti-Xa= (N=0,2-0,6UI/ml)

S/V ES : manifestations hémorragiques : hématomes (collection sang, notamment aux points d’injection), ecchymose (diffusion sang), hématurie, aspect des sécrétions bronchiques et gastriques (hémorragie digestive), épistaxis, gingivorragie, fond d’œil, surélever légèrement les jambes pour une meilleure circulation sanguine et oxygénation des tissus
-thrombopénie : plaquettes= (N=150000-400000/mm3)
-nécrose cutanée au point de perfusion, allergie (urticaire, asthme, œdème)

Antagoniste= sulfate de protamine

- Tahor® 80mg soit 2 cp dosés à 40mg à 12h, hypolipémiant de la famille des statines

Intérêt : utilisé en cas d'hypercholestérolémie (en complément d'un régime) réduction des taux de cholestérol et de triglycérides sanguins responsable de plaques d’athéromes à l’origine de migration de thrombus, permet donc une réduction des risques cardiovasculaires

S/V Efficacité : BS cholest= trigly=
FC=
S/V ES : troubles digestifs, maux de tête, douleurs musculaires et allergie cutanée

Pour l’hypotension artérielle due au défaut de perfusion consécutif à l’ischémie entraînée par l’infarctus

PM : Dobutrex® (dobutamine) 500mg/50Ml en SE, 2 flacons de 20ml/250mg

Intérêt : agent inotrope (l’inotropisme est la capacité de contraction du muscle cardiaque) la dobu stimule les récepteurs β1 myocardiques qui renforce la contractilité du myocarde et fait remonter la PA en cas d’IC sévère, amine vasoactive stimulant cardiaque qui augmente la PA : restaure la perfusion tissulaire des organes (perméabilité vasculaire), assure un débit cardiaque permettant un transport d’O2 suffisant aux organes et notamment une redistribution des débits régionaux, en cas d’IC grave en μg/kg/min ou μg/h améliore la circulation coronarienne et cérébrale

Objectif : MrC présente, maintient des paramètres hémodynamiques stables dans les normes N=PAS>90= et PAD>40= , FC= et une PAM >65mmHg =

Action : 2 ampoules de 20ml de dobu à 250mg que je complète avec 10ml de NaCl O,9% (diab) pour réaliser une seringue de 50ml dosée à 10mg/ml Je m’assure qu’elle soit perfusée sur une voie unique pour éviter les bolus de dobu pour cela je mets en attente 500 cc de G5% que je laisse toujours au débit de 10 cc/h afin de ne pas perturber les concentrations de dobutamine responsable d’hyper TA

S/V efficacité : via le KTA dont je surveille le site et la perméabilité, je fais le 0 avant de prendre les paramètres vitaux, s/v la courbe du scope et vérifie que la pression du NaCl 0,9% en attente soit à 300mmHg, MrC en décubitus dorsal lors du 0 : PAS=
PAD=
PAM=

S/V ES : -du fait qu’accessoirement elle peut accélérer considérablement la FC et entraîner une hyperexcitabilité ventriculaire, nécessite une surveillance continue de la FC, de la PA et de l’ECG (scope) PA= FC= tb du rythme ventriculaire
-s/v kaliémie K=
-s/v locale : point d’injection
-contrôle de la diurèse horaire total ce matin=
-extrémités : ischémie distale

Problème : Œdème Aigu du poumon

Facteurs favorisants : - IDM (insuffisance ventriculaire gauche)

Signes : - insuffisance respiratoire aigue
- cyanose et sueurs abondantes
- toux et broncho aspirations abondantes et muqueuses

PM : - Lasilix® 40mg IVD 8h et 20h (furosémide), 2 ampoules de 20mg/2ml diurétique de l’anse

Intérêt : doit son nom à son mode d’action, au niveau de l’anse de Henlé du tubule rénal, il est le plus puissant entraînant une déplétion en eau, sodium et potassium, draine l’œdème pulmonaire

Action rapide en 5-10 minutes : vérification retour veineux avant d’injecter

S/V: scope FC PA (risque d’hypo volémie) Sat Fr
-risque de déshydratation impliquant une surveillance rapprochée de la diurèse, du poids et de la PA : une diminution franche de la diurèse des 24h, une hypotension orthostatique ou une diminution trop importante du poids sont en faveur d’une déshydratation sous diurétiques. Au pire en cas de déshydratation importante peut survenir une IR aigue, réversible à la réhydratation précoce
-hypokaliémie pouvant se manifester par des crampes musculaires, le iono sanguin le confirme K=
- risque d’alcalose métabolique= , hypoglycémie= , hyper uricémie= , réaction point injection (pas d’œdème, chaleur, rougeur, induration), N, Vt

Pour l’insuffisance respiratoire : Sédation

Fentanyl® 1mg/50mL morphinique analgésique et anesthésique (stup : tracabilité) délai d’action 30 sec durée d’action 20-30min à associer avec un autre anesthésique : benzod
Antagoniste = narcan

S/V efficacité scope en continu : PA= FC= Fr= Sat= ECD= Score Ramsay=
S/V neuro : conscience pupille

Hypnovel® 100mg/50Ml (midazolam) benzodiazépine hypnotique (vigile=0,05mg/kg, profonde=0,15mg/kg) action anxiolytique, sédative, myorelaxante et amnésique

S/V efficacité : idem
S/V ES : - dépression respi FR= Sat=
- hypoTA =
-tachy et bradycardie FC=
S/V neuro : conscience pupille amnésie
Antagoniste=anexate

Intérêt : Pour une adaptation au respirateur afin d’améliorer les échanges gazeux, diminuer le barotraumatisme, diminuer la consommation d’oxygène
Evite le SDRA et toute situation de désadaptation du respirateur, les états d’agitation, d’anxiété
Egalement : destinés à améliorer le confort physique et psychique de MrC et à faciliter les techniques de soins, lutter contre la douleur lors des mobilisations et des soins, contre le stress et l’anxiété (lumière, bruit, position, privation de sommeil, difficultés de communication) limite donc d’éventuel traitements pour palier à ses complications Enfin éviter une augmentation du catabolisme protéique

Objectif : MrC ne présente aucun signe de détresse respiratoire, une respiration normale, une amélioration de l’oxygénation des tissus, des gazométries artérielles dans les limites de la normale

Actions : Suppléance à tous les actes de la vie courante notamment toilette complète au lit (rasage faire attention au risque hémorragique).Limiter les bruits (pas d’alarmes inutiles)
Respecter le rythme jour/nuit (attention aux lumières)
Communication et information lors des soins

S/V : scope en continu : PA FC FR Sat
S/V neuro : conscience, pupilles
Antagoniste : naloxone

S/V efficacité : - évaluation du niveau de sédation Score de Ramsay=
- évaluation de la douleur Score ECD=
- recherche d’une cause déclenchante à toute désadaptation du respirateur lié au respi (fuite, débranchement, mauvais réglage) ou au patient (EP, pneumothorax)

MrC est plus sensible aux effets de la sédation car il est fragile, personne âgée en mauvais état général
S/V ES : - dépression respiratoire (diminution FR en RS)
-hypoTA (majorée en cas d’hypo volémie)
-diminution du transit, N, Vt
- rigidité musculaire
- bradycardie
- prurit, escarres, phlébites, ulcérations cornéennes, infections
- arrêt progressif sédation (souvent lent, dépend de l’accumulation des drogues sédatives par IR ou insuf hépatique) : risque survenue syndrome de sevrage (= tb dig : N, Vt, dh ; tb cardiovasculaires : tachycardie, hyperTA ; tb neuro : confusion, insomnie, anxiété, agitation)

Intubation trachéale fait le 18/07 afin d’assurer la perméabilité des voies aériennes par insufflation périodique d’air et d’oxygène dans les poumons (dans le même temps une SNG est alors posée afin de protéger les voies respiratoires d’éventuels reflux gastriques), pour compenser la perte d’apport en oxygène que fournissait un partie du cœur qui est nécrosée donc morte
AI = 15
PEP (alvéoles restent ouvertes donc améliore les échanges gazeux) = +6 (N=+2-+10)
FiO2 (fraction inspirée en 02)= 50 (N=21-100%)
Intérêt : MrC respire spontanément aux volumes et fréquence respiratoire qu’il souhaite mais bénéficie en plus d’une aide du respirateur pour prévenir la fatigue liée à l’effort qu’il doit fournir pour inspirer du fait de longs tuyaux

Action-Evaluations : Je vérifie les branchements (voyants de marche), paramètres et alarmes du respirateur, du scope
Vérifier le bon positionnement de la sonde via la RP, la fixation via la lie, le gonflement du ballonnet pour éviter le risque de désadaptation, , l’aspect de la commissure labiale, le changement de filtre anti-bactérien est fait toutes les 48h, changement du nez tous les jours

S/V respiratoire toutes les 4h au moins: Sa02= (Qt d’O2 fixé sur Hb des GR) et FR= ,
Signes cliniques d’insuffisance respiratoire témoignant d’une mauvaise ventilation : comportement (agitation), signes d’hypercapnie (sueurs, tachycardie), coloration des téguments (pâleur, cyanose), polypnée, mouvements et amplitude respiratoire

S/V de l’encombrement bronchique : bruit à l’inspiration, râle, pression trop haute du respirateur, aspirations buccales et trachéales régulières douces aseptiques et atraumatiques tout en surveillant la saturation et également la FC car risque bradycardie voire arrêt cardiorespiratoire (possibilité augmenter la Fi02 à 100% 5min avant par PM)
S/V qualité et quantité des sécrétions : purulente, abondante, visqueuse, hémorragie, bouchon muqueux

Dépister signes d’épuisement : balancement thoraco abdominal, tirage intercostal (FR, Sa02)

Veiller à ce que MrC soit en position demi assise (environ 30°) pour faciliter la fonction respiratoire : continuité de l’arbre respiratoire et optimiser l’ampliation pulmonaire (augmentation des dimensions, dans tous les sens, de la cage thoracique pendant l’inspiration).
Faire attention pendant les manipulations à ne pas désadapter le respirateur (l’ide se trouvant à coté du respi afin d’intervenir rapidement), veiller au confort de MrC durant celles-ci

S/v hémodynamique: FC = (60-120), PA= (140/70), T°= (36,5-37,5)

S/v les GDS : récupérer les résultats, les montrer au médecin : Pa02= (N=85-90mmHg) PaC02= (38-42) Bicar= (24-27mmol/L) pH= (7,38-42) Sat= (0,95-98)

Déséquilibre hydro électrolytique

Facteurs favorisants : -pathologies multi viscérales sévères
-ttt diurétique

Signes :- hypokaliémie
-hypophosphorémie

PM: G5% 250ml
G5% 250ml
G5% 250ml

Voie d’abord en cas d’urgence, réanimation de 750Ml de G5% /24h, hydratation minimale pour limiter la majoration de l’oedème pulmonaire et le risque d’apparition d’autres oedèmes, administration des traitements intraveineux

Ajout de 3g de KCl dans deux des poches de G5%, apport en potassium pour rétablir un taux normal de potassium sanguin
Ajout phocytan® Glucose – phosphate, électrolytes IVL dans l’une des poches :apport de phosphore par voie parentérale afin de rétablir u taux normal de phosphore sanguin et ainsi éviter une hypocalcémie

S/V ES :
Hyperkaliémie :
Hyperphosphorémie en cas d'insuffisance rénale,

Action : sur pompe IVAC, CDD en ml/h 250ml + 3 ampoules de 10ml de KCL à 10% = 280/24= 11cc

S/V : Potassium: troubles cardiaques
Calcium : troubles neuro musculaires et digestifs
Magnésium : troubles musculaires
Phosphore : troubles neuro et neuromusculaires

Risque de décompensation de son diabète

Facteurs favorisants : - arrêt des traitements antidiabétiques oraux
-stress

Objectif : MrC présente une glycémie dans les valeurs de la normale

Prescription médicale : SE Umuline® rapide 50UI dans 50ml à adapter selon le protocole
Insuline d’action rapide, hypoglycémiante (durée d’action 6h maxi)

Intérêt : rétablir un taux de sucre normal dans le sang

S/V efficacité : glycémie capillaire toutes les 4h = (glyc veineuse si hors seuils de l’appareil)

S/V ES : hypoglycémie majoré MrC étant à jeun pour le moment SNG en siphonnage) : pâleur, tremblements, sueurs

Risque de déficit nutritionnel

Facteurs favorisants : -sonde d’intubation dans la trachée empêchant le passage des aliments celui-ci risquant de provoquer des fausses routes
-impossibilité de s’alimenter de lui-même lié à la sédation

PM : Sondalis® 1,5L/24h
Alimentation entérale au moyen de la SNG posée le 18/07
Intérêt : Apport des besoins quotidiens en énergie, acides gras essentiels, acides aminés, électrolytes et apport hydrique, chez des patients avec un catabolisme modérément sévère

Nutrition entérale totale=apporte la totalité de l’apport nutritionnel du patient
Apport de nutriments (glucose, lipides, protides)

Mélange équilibré en nutriments, électrolytes, vitamines et oligo-éléments

S/V : Vérification position, stase, perméabilité de la sonde changée tous les
Eva° clinique : poids épaisseur pli cutané ou mesure circonférence musculaire brachiale=
Eva° biologique : albuminémie et balance azotée
S/V du cathéter, du débit de perfusion, des lignes veineuses (risque de précipitation), de la tolérance glucidique, contrôle du poids, du pli cutané et des oedèmes.
Ne pas dépasser 1kcal/ml afin d’éviter les diarrhées osmotiques

Risque infectieux

Facteurs favorisants : - nombreuses portes d’entrée aux germes : plaies multiples des bras et des jambes
- Fracture ouverte du doigt droit
- IDM dont les lésions : nécrose myocardique permettent la colonisation bactérienne
- voies d’entrée : sonde d’intubation : analyser la paroi buccale afin de détecter la présence éventuelle de germes VVC, KTA, SV, colostomie
-OAP : stase bronchique et également risque de stase digestif (morphinique)

PM : Objectif : Mr C est apyrétique et ses différentes plaies sont propres et non inflammatoire
Augmentin® 2g 3f/24h 3 fois par 24h : à (6h) 14h (22h) dans 100ml de Nacl en 15 min amoxicilline, acide clavulanique, antibiotique antibactérien de la famille des bêta lactamines, de ce fait se montre actif sur un nombre important de bactéries y compris résistantes

Intérêt : antibioprophylaxie : en prévention d’une éventuelle infection, détruit les germes reconnus sensibles responsables de l’infection (cutanés et des tissus mous, ostéoarticulaires etc) notamment à certaine situation ou les espèces bactériennes peuvent être multiples et ou résistantes

Actions : CDD : 100*20/15=133gouttes/minutes
S/V efficacité : clinique : sueurs, pâleurs, frissons FR= T°= BS= leuco=
Cutanée : plaie bras et jambes, colostomie : état local bien vascularisé changer les poches aussi souvent que nécessaire (S/V selles)
S/V quotidienne de l’état buccale (Qt, aspect, salivation)
Soins de sonde durant la toilette : vérifier qu’elle ne soit pas sous la jambe, VVC protéger par un pansement stérile et tégaderm
S/V ES : - tb digestifs : N, Vt, surinfection digestive possible, dh, dlrs abdo
- manifestations allergiques : urticaire, œdème de Quincke, éruption cut

PM : réfection des pansements un jour sur deux
Réfection pansement fracture ouverte du doigt droit au cycle béta avec béta tulle pour éviter adhérence du pansement pour une bonne cicatrisation et limiter mouvements (contention à faire prescrire) pour consolidation de la fracture

S/V état de la plaie : propre, non inflammatoire

Risque d’ulcère gastrique

Facteurs favorisants :-présence de nombreux médicaments
-antibiotiques qui entraîne des troubles digestifs
-stress de l’hospitalisation et on peut supposer également l’agression récente que MrC peut avoir en mémoire

Objectif : Mr C ne présente pas de troubles gastro-duodénaux

Prescription médicale : Inexium® 20mg à 20h en cp par la Sonde naso gastrique, antiulcéreux inhibiteur de la pompe à protons il diminue la sécrétion d’acide quel que soit la nature de la stimulation

Intérêt : en prévention des lésions gastroduodénales

Action-Evaluations : (à clamper pendant 6 heures après administration) S/v efficacité : vérifier que la sonde soit bien en place via le stéthoscope (perméabilité), pas de vomissements, aspect des sécrétions non hémorragiques
S/v ES : troubles digestifs : diarrhée, constipation, N, Vt , urticaire, dlrs abdo, réactions cutanées ECD=

Risque de douleur

Facteurs favorisants : - nombreux traumatismes notamment une fracture du doigt droit (hématome : attention aux manip)
-gestes invasifs (bronchoaspiration)

PM: Perfalgan® 1g 4f/24h SB
Paracétamol, antalgique et antipyrétique états fébriles et douloureux pic à 1h, renforce l’analgésie par analgésie multimodale, renforce efficacité des morphiniques,

Intérêt : prévenir la douleur de MrC

Action prévoir analgésie supplémentaire type patch Emla® à faire prescrire lors des soins invasifs avec techniques de relaxation (toucher, voix douce)
S/V efficacité : -ECD avant= et 1h après =
-T° =
S/V ES : - allergie : érythème, urticaire

Constipation

Facteurs favorisants : -alitement prolongé
-ttt morphinique (ralentissement organique)

Signes : pas de selles depuis 3jours
Ventre induré

PM : Duphalac® (lactulose) Laxatif osmotique
Intérêt : soulager la constipation attire l'eau des tissus environnants dans le colon La proportion de liquide dans les selles augmente, ce qui facilite le transit en ramollissant les selles.
Objectif Mr C est une selle d’ici demain
S/V Kt et Qt selles
S/V : -météorisme (ballonnement), dh si surdosage, sensation de soif accrue et crampes

(Peur/ Anxiété

Lié à : -son agression qui est récente
-un environnement nouveau inconnu : bruits, lumière, appareils et alarmes
-nombreux gestes invasifs
-impossibilité de se faire comprendre

Se manifestant par - de l’agitation lors des soins
-un sommeil léger malgré la sédation

Objectif : Mr C sera présentera un faciès détendu durant les soins : relaxation via le toucher, voix douce, geste atraumatique, pas lumière artificielle, préférée lumière du jour, oter alarmes inutiles)Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[jjland83]

C'est une démarche plutôt complète. Je ne sais pas en quelle année vous êtes.
En combien de temps allez-vous présenter cette démarche/synthèse ?
Le grand problème c'est que tout démarche doit être adaptée au patient présent le jour de la MSP. Et malheureusement en réanimation la situation du patient peut évoluer rapidement. Votre démarche peut être parfaite à H0 et décalée à H+5 minutes. il faut donc veiller à la mettre rapidement à jour.
La médicalisation est complète et vous en faites le tour.
Pour les problèmes de liens il est sans doute possible de regrouper l'ensemble des conséquences de l'hospitalisation en un grand problème et toutes les surveillances associées avec bien souvent des compensations médicamenteuses (Risque infectieux : il est évident mais il est prévenu par antibiothérapie) et tous les risques sont liés à l'alitement, à la sédation, au traitement médical.
Pour faire des liens remonter votre démarche à l'envers et poser toujours la question : pourquoi je fais ça ?
JérômeÉquipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[cily76]

en 3eme année: la synthèse doit durer 2 à 4 minutes par patient quand l'argumentation dure 30 minutes pour une démarche! mon grand soucis c'est de prioriser je crois et bon j'ai encore du pain sur la planche!Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[unmaxcool]

pour moi qui ne suit qu'en 2eme année,je trouve ta démarche trés complète et je ne pense pas que tu es a t'inquiétait niveau démarche!moi par contre en lisant la tienne je me dit que j'ai encore du boulot
en meme temps tu as du metre du temps pour réalisé cette démarche
bravo en tout cas pour ce boulot!Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[cily76]

oui j'ai quand meme mis deux longs apres-midi à faire que ça! mais bon au moins ca m'entraine pour la mesp sachant que se sont souvent les mêmes traitements qui reviennent!Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[adeline17]

Ce qui me choque un peu là c'est que tu donnes quand même certains détails qui pourraient faire reconnaître le patient (ville, date de naissance....) C'est quand même à éviter sur le forum vu le nombre de personnes (ESI, IDE ou autre) qui peut voir ton post...Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[cily76]

oui effectivement désolé: rectification faite!Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[adeline17]

oui effectivement désolé: rectification faite!

Bien Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[RONICLORMI]

Bonjour, bonjour!

Alors déjà je te félicite pour la pertinence de ta démarche mais...et oui il y a un mais..elle n'est pas assez concise!!!
En conséquent tu dois faire plus simple parce que les examinateurs ne l'auront pas devant les yeux et donc ils ne pourront pas saisir toutes les informations.
En définitive il est important (et je te le dis en connaissance de cause, j'ai passé mon DE en réa) il faut que tes liens puissent être compris par un élève de dix ans. Je parle des liens et non pas du contenu.

Ensuite si elle est trop longue, tu seras pénalisé et en plus tes formateurs risquent de trouver le temps long et donc de ne pas t'écouter assez et de zapper quelques info. Bref il est important que tu spécifie le motif d'entrée comme sui: Détresse respiratoire. Point. Tu expliques TRES brievement dans ton résumé d'hospit qu'il a décompensé un IDM suivi d'un OAP, ce qui a motivé son admission en réa; Basta.

N'oublie pas que tu ne dois dire à l'oral que les problèmes du jour et actions SYNTHETIQUES en lien. C'est tout.

Il est important effectivement et surtt en réa d'être au clair avec la physio mais c'est surtt pour apprendre à faire des liens pertinents;

Je pense que tu as énumérés tous les problèmes sauf un très important ou tu peux regrouper plusieurs de tes problèmes:

1) Syndrome d'immobilité en lien avec une hospitalisation en service de réanimation;
C'est à dire qu'il comprend:
-risque infectieux et hémorragique (matériel médical invasif et altération état général plus ou moins défaillance multi viscérale: baisse de l'immunité et défaillance foie donc coagulation ,plus ou moins traitements)
-risque thrombo-embolique (allitement)
-risque de constipation intestinale et de dénutrition (altération du péristaltisme intestinal par position horizontale)
-risque d'altération de l'état cutané (escarres etc)

2) Risques en lien avec l'IOT:
-sténose trachéale
-extubation etc

Bref cela te permet de faire court et explicite. Ces deux problèmes sont commun à tous les patients en réa, ou presque;

Avant cela tu rajoutes les problèmes spécifiques du patient. Ce n'est pas grave si le patient présente déjà un risque infectieux en lien avec autre chose que son hospit en réa genre il est en aplasie post chimio, bref tu te répète un peu avec ces deux problèmes à rajouter dans ta démarche mais du coup tu expliques bien que le patient présente un risque infectieux en lien d'une part avec sa patho puis d'autre part avec son hospit;

A toi de voir, j'espère avoir été clair, bon courage!Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.

[cily76]

merci beaucoup pour ce dernier commentaire, parce qu'en effet je l'ai lu à une amie au telephone et à un moment elle me coupe parce kelle dit kavec toutes les informations deja fournises elle sy è perdu et ne c plus tro pourkoi est rentré ce patient d'ou vos conseils qui m'éclairent moi également!Équipe de modération : Ce topic a été verrouillé et déplacé car il a déjà été traité et/ou ne figure pas dans le bon forum. Merci de consulter ce lien pour lire la suite.