Forum : Profession infirmière (IDE)

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Messagepar Dauphinois » 09 Jan 2019 02:14

Bonjour,

Sauriez-vous pourquoi une patiente développe plusieurs effets secondaires en HDF alors qu'elle n'en a aucun en dialyse conventionnelle? Parmi ces effets :

- volume plasmatique très faible
- hypertension en fin de dia
- démangeaisons dans tout le corps
- maux de tête
- coagulation plus fréquente

Les machines HDF du centre procèdent (selon les infirmiers) à des tests fréquents durant la dialyse et pendant ce laps de temps il y a risque augmenté de coagulation.

Le fait que son dialyseur (elysio 25h) soit trop "grand" pour elle expliquerait-il ces soucis? En effet son gabarit nécessiterait plutôt un elysio 21 mais ils n'en ont pas dans son centre.

La patiente se sent mieux en dialyse conventionnelle et n'a pas tous ces désagréments.
Cependant le centre a remplacé toutes les machines pas des HDF...

La HDF a pourtant une efficacité supérieure sur la dia conventionnelle selon les médecins, mais est-ce au détriments de nombreux effets secondaires?
Avez-vous des patients embêtés par tous ces effets secondaires en HDF?

Merci beaucoup pour vos retours (je précise que je suis un proche de la patiente je ne fais pas partie du corps médical)
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Messagepar Je2907 » 10 Jan 2019 01:06

Dauphinois a écrit :Bonjour,

Sauriez-vous pourquoi une patiente développe plusieurs effets secondaires en HDF alors qu'elle n'en a aucun en dialyse conventionnelle?


Ca n'a rien a voir avec l'HDF.

Dauphinois a écrit :- volume plasmatique très faible


Rien a voir avec l'HDF, plutôt poids sec mal evalué ? Insuffisance cardiaque qui se dégrade ? Troubles vasculaires (refilling) ? Dysautonomie liée au diabete ?

Dauphinois a écrit :- hypertension en fin de dia


Tres fréquent chez les patients ayant une fonction renale residuelle, activation du système renine-angiotensine.

Dauphinois a écrit :- démangeaisons dans tout le corps


Ca peut etre l'hyperphosphorémie : prend elle bien ses chélateurs? Ou un phénomene allergique.

Dauphinois a écrit :
- maux de tête


Ca va avec le volume plasmatique bas (deshydratation) ou avec la PA elevée.

Dauphinois a écrit :- coagulation plus fréquente



Idem. Soit un sang moins fluide du fait du volume plasmatique plus bas, soit un phenomene inflammatoire telle qu'une allergie.

Dauphinois a écrit :Les machines HDF du centre procèdent (selon les infirmiers) à des tests fréquents durant la dialyse et pendant ce laps de temps il y a risque augmenté de coagulation.



Non. Le malade est anticoagulé pour cela.

Dauphinois a écrit :
Le fait que son dialyseur (elysio 25h) soit trop "grand" pour elle expliquerait-il ces soucis? En effet son gabarit nécessiterait plutôt un elysio 21 mais ils n'en ont pas dans son centre.



Son dialyseur n'est pas trop grand. ce sont des légendes d'anciens de dialyse. A part maigreur extreme ou obesité, le gold standard est la dialyse a haut flux. Le reste c'est du business, il n'y a aucune raison de diminuer la surface d'echange sur des critères morphologique sauf extremes. Tout le monde doit etre épuré le plus possible.
Mais plus les fabricants ont de références a vendre, plus ils se font de blé.
Dauphinois a écrit :La patiente se sent mieux en dialyse conventionnelle et n'a pas tous ces désagréments.
Cependant le centre a remplacé toutes les machines pas des HDF...



Les machines HDF, sont avant tout des machines HD, donc on peut ne pas faire d'HDF, meme si ca fait clairement chuter la survie.

L'HDF n'a pas d'effets secondaires comme vous les décrivez, je vote pour dans l'ordre :

- Un mauvais examen clinique avec un poids sec non reevalué.
- Un phenomene allergique surtout si ce rein a été introduit récemment.
- Une aggravation d'une pathologie sous jacente
- Une mauvaise observance du régime, ou des chélateurs.

Quoi qu'il en soit, faites confiance aux médecins. Tous les symptômes enumérés ne peuvent pas conduire a un diagnostic online, et, peuvent etre dus a de nombreuses choses.

L'HDF n'est finalement que le dialysat qui est reinjecté au malade, a moins que le liquide soit contaminé, cela n'entraine pas de symptômes. Et si le liquide est contaminé, ce sont plutôt des tableaux septiques.

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Messagepar Dauphinois » 10 Jan 2019 03:40

Hello Je2907 et merci pour votre aide.
Son poids sec a été augmenté mais ça n'a pas eu d'influence sur ces effets secondaires, seul le fait de repasser en dialyse conventionnelle lui fait du bien (les machines bleues).

Sa mise en dia fait suite à un rejet de greffe et on lui a enlevé son rein, il n'y a donc pas de fonction rénale résiduelle mais merci d'avoir évoqué cette piste c'est intéressant à savoir.

Son phosphore est bon, potassium ok, tout le reste aussi, pas d'infection, pas de soucis cardiaque, pas de malbouffe.
Patiente ayant la quarantaine, 60kg.

C'est vraiment la HDF qui lui cause ces désagréments, enfin en tout cas sur ces machines. Dès qu'elle en fait elle est patrac après. En tout cas c'est ce qu'elle soupçonne, à moins que ces effets secondaires soient dus aux produits injectés, epo, fer, lovenox, ...

Concernant la membrane de 19 elle va repasser à la 25 car il semblerait que son hypertension soit apparue après le passage à la 19.

En dia conventionnelle son kt/v est très correct, autour de 1.3-1.4, ce qui montre qu'elle est bien dialysée.
Quel serait l'intérêt de passer à de la HDF dans ce cas, et de manière générale la HDF présente t-elle vraiment un avantage sur la dialyse conventionnelle ? Pour tout le monde?

Merci encore pour vos réponses c'est aimable à vous de prendre le temps.
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Messagepar Je2907 » 10 Jan 2019 12:26

Bonjour,

1.3-1.4, n'est pas un KT/V correct d'autant plus s'il est calculé par la machine, qui souvent les surestime, il faut bien comprendre que plus le malade est dialysé plus longtemps il vit. Il n'y a aucun interet a se cantonner des valeurs aussi basses.

Oui l'HDF améliore la survie. Clairement. Pour tout le monde.

Il est possible de devenir soudainement allergique au rein artificiel, aux epo, au lovenox, a 'loxyde d'ethylene, etc ... c'est une piste a explorer. En particulier si ca a été modifié recemment.
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Messagepar eprex » 10 Jan 2019 12:40

Je viens de trouver ce post alors que je n'ai pas le temps là présentement tout de suite maintenant d'y répondre.
J'émets des doutes, tes réponses sont très catégoriques Je2907.

De nombreux patients supportent mal l'HDF. Tant que des études ont été faites à ce sujet. Je vais les retrouver. Et viendrais à ce moment partager d'autres données.

Mais là j'ai quelques dossiers en cours alors j'ai pas le temps.


(et une valise :D )
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Messagepar Dauphinois » 10 Jan 2019 13:47

On est d'accord que + le kt/v est élevé mieux c'est, mais il m'a semblé lire un peu partout sur des études qu'un kt/v autour de 1.4 était correct et témoignait d'une bonne épuration. Je n'ai pas le temps de rechercher ces études sur NCBI mais rapidement sur wikipedia on peut lire

"According to the US guidelines, for 3x/week dialysis a Kt/V (without rebound) should be 1.2 at a minimum with a target value of 1.4 (15% above the minimum values). "

Il lui est difficile de faire + de 3h30 de dialyse de toutes façons car ensuite ça tire, ça lui fait mal à la poitrine, au bras, etc... et sa tension chute trop.

@eprex, c'est ce qu'on pense aussi à propos de la HDF, certains patients ne la tolèreraient pas bien (au moins 2 patients dans son centre). Mais les médecins balaient d'un revers de la main cette hypothèse.
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Messagepar eprex » 12 Jan 2019 09:23

Bon. Je prends l'avion lundi, je ne trouverais pas le temps de faire une réponse qui soit correct d'ici là.
Une piste tout de même: le volume d'UF réel est le volume d'UF programmé ajouté au volume de substitution injecté en post-dialyseur. La vitesse de variations des ions, en particulier K+ et Na+, est aussi une des possibilités émises pour comprendre que des patients présentent des problèmes autour des séances d'HDF.
A propos d'hypertension artérielle en fin de séance de dialyse, plusieurs explications sont possibles. Le plus fréquent c'est un temps de dialyse trop court avec un dialysat trop concentré en Na+ (l'idéal pour régler ces problèmes de TA seraient une hémodialyse quotidienne courte). Il y a d'autres cas plus rares, où, au contraire , c'est une HTA par vasoconstriction secondaire à une UF de séance trop élevée. La sur-corection de l'anémie par EPO est réputée donner aussi des HTA.
Effectivement, pour le plus grand nombre des patients avec lesquels j'ai eu l'occasion de travailler alors qu'ils vivaient des difficultés liés à l'HDF, "adoucir" les paramètres de dialyse (au détriment du Kt/V) a permi de faire que la plupart des symptômes (baisse du débit de dialysat ou/et de rotor de pompe à sang par exemples). Les prescriptions d'autres patients ont été modifiées pour que ces patients continuent à être traités par dialyse "conventielle".

Une "comparaison de la tolérance hémodynamique de quatre techniques d’hémodialyse sans acétate" est parue dans Néphrologie & Thérapeutique, je cherche le lien vers sa version complète en ligne.
Une publication de l'hôpital Necker datant de 2011 est disponible via googlebooks (Actualités néphrologiques Jean Hamburger), et peut vous intéresser.

je ferais bien un coup de "PV=cstte" en lien avec la physiologie et aux phénomènes induits par les volumes de substitution mais j'ai pas le temps :D
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Messagepar Je2907 » 12 Jan 2019 10:25

Dauphinois a écrit :On est d'accord que + le kt/v est élevé mieux c'est, mais il m'a semblé lire un peu partout sur des études qu'un kt/v autour de 1.4 était correct et témoignait d'une bonne épuration. Je n'ai pas le temps de rechercher ces études sur NCBI mais rapidement sur wikipedia on peut lire

"According to the US guidelines, for 3x/week dialysis a Kt/V (without rebound) should be 1.2 at a minimum with a target value of 1.4 (15% above the minimum values). "

Il lui est difficile de faire + de 3h30 de dialyse de toutes façons car ensuite ça tire, ça lui fait mal à la poitrine, au bras, etc... et sa tension chute trop.

@eprex, c'est ce qu'on pense aussi à propos de la HDF, certains patients ne la tolèreraient pas bien (au moins 2 patients dans son centre). Mais les médecins balaient d'un revers de la main cette hypothèse.


Vous ne semblez pas comprendre.
1.4 est un strict minimum, et il s'agit du Kt/V calculé au bilan sanguin et non pas celui de la machine.
Il est clairement demontré que plus le kt/v est haut plus la survie est bonne. Aucun interet de se cantonner a des valeurs basses.

S'il lui est difficile de faire plus de 3h30, que ca tire, que la PA chute etc... C'est soit que son poids sec n'est pas adapté, soit comme le dit eprex un syndrome de desequilibre.
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Messagepar Je2907 » 12 Jan 2019 10:28

eprex a écrit :Une piste tout de même: le volume d'UF réel est le volume d'UF programmé ajouté au volume de substitution injecté en post-dialyseur. La vitesse de variations des ions, en particulier K+ et Na+, est aussi une des possibilités émises pour comprendre que des patients présentent des problèmes autour des séances d'HDF.


Les recommandations sont de dialyser en isonatrique. Le Na etant adapté au Na du bilan mensuel du patient. Avec éventuellement reajustement en cours de seance.
Il ne devrait plus y avoir de recharge en sel au courant de la seance, c'est au médecin de faire son taf

eprex a écrit :Bon. Je prends l'avion lundi, je ne trouverais pas le temps de faire une réponse qui soit correct d'ici là.
Une piste tout de même: le volume d'UF réel est le volume d'UF programmé ajouté au volume de substitution injecté en post-dialyseur. La vitesse de variations des ions, en particulier K+ et Na+, est aussi une des possibilités émises pour comprendre que des patients présentent des problèmes autour des séances d'HDF.
Effectivement, pour le plus grand nombre des patients avec lesquels j'ai eu l'occasion de travailler alors qu'ils vivaient des difficultés liés à l'HDF, "adoucir" les paramètres de dialyse (au détriment du Kt/V) a permi de faire que la plupart des symptômes (baisse du débit de dialysat ou/et de rotor de pompe à sang par exemples). Les prescriptions d'autres patients ont été modifiées pour que ces patients continuent à être traités par dialyse "conventielle".

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Le fameux syndrome de desequilibre. Je n'y avait pas pensé de suite !
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Messagepar Phil » 21 Jan 2019 20:48

Normalement, l'HDF améliore la survie et n'a pas d'effet néfaste (sauf contamination mais rarissime...)

Actuellement, il y a une ALERTE sur le Citrasate :
( vérifier si la patiente est sur citrasate et si oui par précaution changer pour un acide classique )

https://www.lemonde.fr/sciences/article ... 50684.html


Sinon, une HTA est classique après épuration de l'antihypertenseur...
Attention à la vente forcée :
Si vous n'avez rien demandé, ne payez pas.
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