Erreur médicamenteuse

[biboon974]

Bonjour à tous,
Voilà ce qu’il m’est arrivée...
Je suis IDE aux urgences dans un roulement jour/nuit en 12h avec des repos de garde de un à 3 jours. J’ai travaillé la nuit de lundi à mardi matin et j’ai repris le mercredi de jour sans m’être vraiment reposée la veille... enfant école devoirs repas etc etc...
le mercredi donc, je prends ma garde de jour en étant un peu fatiguée, tout se passe bien toute la journée et en fin d’après midi je prends en charge un patient de 50 ans environ sans antécédents majeurs venant pour anxiété malaise et douleur. Le médecin prescrit différent traitement dont du midazolam dans 50ml de G5% en perfusette sur 10min. Le problème survient à ce moment, je « crois » lire 50mg dans 50ml. Je n’ai pas tilté, (fatigue et stress de la journée) et je prépare un pochon de 50mg d’hypnovel dans 50ml de G5% que je garde dans ma poche le médecin m’ayant dit d’attendre son feu vert pour le poser le temps qu’il réévalue le patient. Quelques minutes plus tard le médecin me dit de poser le pochon d’hypno, et la relève de nuit arrivant à ce moment là, je transmet à ma collègue la prescription que le médecin m’a donné et lui donne le pochon que j’ai préparé pour qu’elle le pose.
Or voilà, la dose était trop importante et la patient a décompensé sur le plan respi. L’antidote a été administré et il a récupéré mais a dû être transféré en soins continus pour une surveillance rapprochée. Ma collègue m’a rappelé pour me prévenir et j’ai de suite appelé mon cadre pour lui expliquer.
Qu’est ce que je risque?
Je ne suis que contractuelle, j’aime mon travail et mon équipe. J’etais Épuisée à ce moment là, j’en avais fait part à mon IDE référente la veille pour essayer de changer ma garde. Rien à faire en sous effectif et beaucoup de monde en CA.
J’ai peur de ce qui pourrait se passer... le médecin a fait une fiche d’événement indésirable sans cité de nom, j’ai prévenu mon cadre dans la foulée de l’incident... j’ai pris conscience de mon erreur et du risque encouru pour le patient. Je suis au bout de ma vie, j’ai m**dé, et je m’en veux terriblement pour le patient...

[caqui13]

Bonjour à tous,
Voilà ce qu’il m’est arrivée...
Je suis IDE aux urgences dans un roulement jour/nuit en 12h avec des repos de garde de un à 3 jours. J’ai travaillé la nuit de lundi à mardi matin et j’ai repris le mercredi de jour sans m’être vraiment reposée la veille... enfant école devoirs repas etc etc...
le mercredi donc, je prends ma garde de jour en étant un peu fatiguée, tout se passe bien toute la journée et en fin d’après midi je prends en charge un patient de 50 ans environ sans antécédents majeurs venant pour anxiété malaise et douleur. Le médecin prescrit différent traitement dont du midazolam dans 50ml de G5% en perfusette sur 10min. Le problème survient à ce moment, je « crois » lire 50mg dans 50ml. Je n’ai pas tilté, (fatigue et stress de la journée) et je prépare un pochon de 50mg d’hypnovel dans 50ml de G5% que je garde dans ma poche le médecin m’ayant dit d’attendre son feu vert pour le poser le temps qu’il réévalue le patient. Quelques minutes plus tard le médecin me dit de poser le pochon d’hypno, et la relève de nuit arrivant à ce moment là, je transmet à ma collègue la prescription que le médecin m’a donné et lui donne le pochon que j’ai préparé pour qu’elle le pose.
Or voilà, la dose était trop importante et la patient a décompensé sur le plan respi. L’antidote a été administré et il a récupéré mais a dû être transféré en soins continus pour une surveillance rapprochée. Ma collègue m’a rappelé pour me prévenir et j’ai de suite appelé mon cadre pour lui expliquer.
Qu’est ce que je risque?
Je ne suis que contractuelle, j’aime mon travail et mon équipe. J’etais Épuisée à ce moment là, j’en avais fait part à mon IDE référente la veille pour essayer de changer ma garde. Rien à faire en sous effectif et beaucoup de monde en CA.
J’ai peur de ce qui pourrait se passer... le médecin a fait une fiche d’événement indésirable sans cité de nom, j’ai prévenu mon cadre dans la foulée de l’incident... j’ai pris conscience de mon erreur et du risque encouru pour le patient. Je suis au bout de ma vie, j’ai m**dé, et je m’en veux terriblement pour le patient...

Je ne sais pas si dans ton établissement existe le BLUMEDIE : on fait les événements indésirables dessus , toi tu te dois de faire un événement indésirable aussi qui est anonyme ( ou pas , c est comme tu veux ) , mais honnêtement , je pense que tu ne risques rien .
De plus ta collègue n a pas vérifié , et c est celui qui prépare qui pose , elle est donc aussi ' coupable ' que toi , en plus c 'est elle qui a administré , en te faisant confiance , sans relire la prescription ...,

[augusta]

Du même avis que Caqui: la collègue n'a pas vérifié la prescription et pose un truc sans savoir ce qu'il contient.
Faites une fiche d'évenement indésirable (vous avez préparé mais n'avez pas posé).

Au niveau organisation, je ne suis pas pour préparer un produit et "le garder dans la poche" en attendant le feu vert du médecin. Et encore moins poser un produit préparé par quelqu'un d'autre.
Peut-être pourriez-vous réfléchir à cela?

Je ne pense pas que vous risquiez quoi que ce soit (d'autant plus si habituellement tout se passe bien), l'erreur médicamenteuse fait malheureusement partie de ce travail. L'important est de réfléchir au pourquoi....afin de limiter les risques.

[Estienne]

Du point de vue légal et au niveau des responsabilités, tu as fait simplement une erreur de préparation mais tu n'es pas responsable des conséquences puisque tu n'as pas administré le TTT. Par contre ta collègue qui a fait l'administration est seule et pleinement responsable de l'administration du TTT et des conséquences, puisqu'elle se doit impérativement de vérifier ce qu'elle donne au patient. Ça, c'est la loi, et il suffit de regarder l'issue de certains procès pour comprendre que devant les juges, malheureusement la personne qui administre prend tout pour elle, même s'il y a eu série de dysfonctionnements avant. Dernière affaire assez récente, une jeune IDE fraîchement diplômée, non doublée, en poste depuis 2 jours seulement, a payé chère une erreur de rangement dans la pharmacie. Elle a pas vérifiée, un mort, un an avec sursis! Et il n'y avait qu'elle à la barre, alors que l'enquête a fait apparaître plusieurs erreurs a différents niveaux ( livraison, préparatrice pharmacie, rangement etc...)
Alors le problèmes des arrangements entre collègues pour faire tourner le service au mieux, bah ça a ses limites. En fait, on est beaucoup trop a accepter de travailler dans les limites de la légalité par habitude, pour aller vite, mais quand il y a un problème...., il n'y a plus que la loi qui s'applique.
Après, cette expérience, heureusement sans grande gravité, doit servir de piqûre de rappel pour les IDE du service concernant les bonnes pratiques et les risques de faire les choses du point de vue pratique et non du point de vue légal. Je reconnais que c'est pas toujours évident, ce qui est un réel problème dans ce métier.

[Leopold Anasthase]

Bonjour,

En dehors des histoires de responsabilité, votre histoire est un très bon support pour une analyse d'événement indésirable. On peut y suivre les différents éléments qui ont conduit à l'erreur, les verrous qui ont merdé, les éléments humains (fatigue, transmission etc.), le rattrapage de l'erreur... Et du coup étudier les éléments à mettre éventuellement en place pour éviter qu'une erreur de ce type ne se reproduise, dilutions standardisées, techniques d'administration sécurisées, méthode de surveillance, vérifications croisées... Et beaucoup plus difficile, problèmes d'organisation du travail : est-ce raisonnable de basculer de jour sans période de transition ?

Étant donné que vous semblez avoir pris conscience de la gravité de votre erreur, je pense que vous pourriez militer dans ce sens : suggérer que cet événement soit analysé.