Erreur de traitement.

[Izmanou]

Bonjour,

Je rentre du travail, je suis jeune diplômée, et je viens de faire une erreur de traitement...
Ce matin, comme tous les matins je sors les perfusions préparées par l'équipe de nuit.

Après vérification des étiquettes avec le nom du produit a administré et le nom du patient, je m'aperçois qu'il me manque mon antibiotique dans la dotation.
D'après mon étiquette "ORBENINE 3g".

Je me lance donc dans la recherche de mon ATB sans prendre le temps de relire ma prescription,(première erreur) me fixant sur le nom anoté sur l'étiquette. J'appelle les services voisins, pour qui me le mette de côté. Je vérifie mes prescritions "per os", mes autres perfusions a posés et je commence à faire mon tour... Arrivant à la chambre de mon patient, je me souviens qu'il me faut aller chercher l'ATB dans le service voisin. Courant après mon ATB, étant en retard pour son administration, je le prépare et l'administre au patient. (Deuxième erreur : je n'ouvre pas mon classeur).

Je ressors et continue mon tour...

Dans la matinée, je m'aperçois que je n'avais pas coché mon soin. Je ressors mon dossier et lit ENFIN ma prescription : CLAVENTIN 3g... J'ai pas posé le bon antibiotique.

Je fonce dans la salle de soin, je compare les DCI sur le vidal (générique?) NON.
Je préviens ma collègue, lui explique mon erreur. "J'ai bêtement lu mon étiquette, je me suis fixée sur mon objectif de trouver mon ATB, et j'ai pas vérifier ma prescrition..."

"Le patient va bien, aucunes réactions allergiques, autres symptômes, ni effets indésirables ne sont à signaler. On continue la surveillance et on appel l'interne en cas de problème..."

J'ai fini par partir du service, les mains tremblantes, le teint pâle et la culpabilité qui me ronge. Le patient étais très bien à mon départ...

Voilà, j'ai fait une erreur. Je m'en veux, je me refais le fil de la matinée et pointe direct là où j'ai déconné. Ma collègue m'a rassuré, m'a dit "qu'il n'y avait que ce qui font rien qui ne font pas de bêtise" oui mais... L'erreur je l'ai fait, et j'aurai pu l'éviter si j'étais plus vigilante.
Je doute de moi, je suis tête en l'air et stresser en même temps. Je veux faire bien, et m'aperçois que ce n'est pas le cas...

Outre, votre avis sur mon erreur (gravité, risque?!), je voulais savoir si mon stress va s’atténuer avec l'expérience?

Merci de vos réponses, et de votre attention.

[andessy]

Je suis pas sûre de comprendre.. C'est l'équipe de nuit qui vous sort les IV et note les noms sur des étiquettes, vous préparez et vous posez sans regarder la pres dans le dossier?
Si c'est bien ça, vous fonctionnez avec une sorte de plannif (le dangereux outil de recopiage auquel on est censés avoir tordu le cou il y a quelques années)?

[Izmanou]

Les IV sont sortis par l'équipe de nuit : oui.
Chaque Glucosé/Soluté/Bionolyte porte l'étiquette du patient ainsi que l'ATB, le soluté à injecter.., et l'heure d'administration. (rien n'est préparé d'avance, juste sorti)
Mon erreur pour être plus direct : je me suis fier à l'étiquette écrite par ma collègue de nuit. J'ai cherché l'ATB inscrit sur l'étiquette et j'ai pas pris le temps de voir ma prescription. Je me suis fier qu'à l'étiquette.

[andessy]

Bon bah tu as ta réponse.. Un jour, en msp (!) j'ai préparé un Augmentin dans du G5%, je l'ai vu à temps et j'ai râlé parce que les pochons n'étaient pas rangés au bon endroit. Ma formatrice m'a dit "c'est à vous de vous assurer de ce que vous utilisez" . Maintenant tu revérifieras à chaque fois avant de poser . Avec le temps tu stresses moins parce que déjà tu te rends compte que même les infirmiers les plus chevronnés ne sont pas infaillibles.. et puis tu prends des réflexes. Sache que des erreurs tu en feras encore, mais tu feras plus attention sur les produits les plus dangereux (ex; quand je fais du G30% je vérifie bien 3 fois que c'est pas du K+ avant de l'envoyer en IVD), l'important c'est de gérer ses erreurs comme l'a dit ta collègue. Evaluer, surveiller, prévenir le médecin.

[kyana125]

chez nous c'est la même chose, les produits sont préparés la nuit avec sur les flacons étiquette du patient, produit utilisé et l'heure.
Une fois l'IDE de nuit s'est planté avec les étiquettes, du coup les traitements notés n'étaient pas pour le bon patient. J'ai vérifié avant donc pas de conséquences...

comme quoi vérifier avant de poser c'est juste super important

maintenant tu n'oublieras plus

[Tymaune]

Bonjour,
L'année dernière j'ai fait une erreur moi aussi. Je n'avais que qq mois de DE et ait fait une erreur de patient.
La grosse panique.
J'ai mis qq temps à pouvoir souffler et déstresser, on m'a également rassurée, en me disant que ça arrive à tout le monde. Maintenant je suis super vigilante, je vérifie toujours mes prescriptions, identité des patients...
Bon courage à toi, le plus important est que tu te sois rendue compte de ton erreur, ait compris pourquoi tu l'as faite et n'ai pas cherché à la cacher.

[Izmanou]

Merci beaucoup de ta réponse.
Il faut savoir apprendre de ses erreurs, mais c'est difficile de s'apercevoir qu'elles sont vite arrivées.
Maintenant comme tu me le dis, je serais plus vigilante, plus attentive, et je ne ferai pas une confiance aveugle à une simple étiquette...
En tout cas merci d'avoir pris le temps de comprendre, de m'avoir répondu et rassuré. Je prend bien note de tes conseils !

[Izmanou]

Merci de vos réponses. Et c'est sur qu'il faut pas que j'oublie une règle d'or : "toujours vérifier avant d'administrer".

[cvd]

Certes, maintenant, j'aurais quand même appelé l'interne...
Juste histoire de savoir si les germes visés par le claventin, le sont aussi par l'orbenine, s'il faut, ou non injecter l'autre ATB (claventin dans votre situation).
Des erreurs, tout le monde en fait... et il n'y a pas que le fait d'avoir des effets indésirables consécutifs à l'administration du ttt non prescrit qui puisse être délétère pour le patient...
L'avouer au Dr est un mauvais moment à passer mais bon, personne n'a jamais rien à se reprocher: eux non plus, même s'ils râlent...

[pépé93]

D'où la phrase type de l'ifsi : "n'administre que ce que tu as préparé " ou " ne fais confiance qu'à toi même, pas a tes collègues même les plus proches de toi ".
Mais je pense qu'on est presque tous passés par la et qu'on a "besoin" de ça pour ne plus reproduire les mêmes "erreurs" ou "inattentions".

[Souphie]

Je plussoie sur le fait d'en parler tout de suite au médecin, meme si sur le coup c'est pipeau assuré, ça diminue nettement les risques et à long terme ça ne peut qu'intervenir positivement dans la relation de confiance que tu établis avec le doc.