et vous, que feriez vous ?

[camjos]

Je crois qu'on est tous plus ou moins d'accord pour dire que d'un point de vue légal, et responsabilité infirmière il y a beaucoup a redire à cet événement.

Ce sujet est capital. Dans le cas présenté j'aurais tout fait pour avoir l'avis d'un médecin mais la situation pose de multiples questions. Malheureusement je ne sais pas qui peut apporter les réponses qui conviendront à tous (l'ONI ?)

1/ Article R4311-14 : "l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence"
---> Peut être suis je le seul à le penser mais une personne en hypoglycémie et agitée peut entrer dans ce cadre. Je ne suis pas capable de dire devant ce tableau si le patient peut attendre encore quelques heures ou quelques minutes (en tout cas avec ma faible expérience ). Je prendrais également pour une urgence un patient habituellement sous ventoline qui présente une détresse respiratoire.

2/ Appeler le médecin et marquer l'heure d'appel: c'est notre obligation mais si l'état du patient se dégrade juste après, qu'en est-il de la responsabilité de l'IDE ?

3/ La contention doit se faire sous prescription médicale: certes mais que faire quand un patient désorienté se lève, urine par terre, marche dessus, fait chute puis envoie le téléphone à la tête de l'ide qui vient l'aider (situation vécue) ? doit on attendre que le patient se casse la figure plusieurs fois avant que le médecin arrive ?

[dino]

3/ La contention doit se faire sous prescription médicale: certes mais que faire quand un patient désorienté se lève, urine par terre, marche dessus, fait chute puis envoie le téléphone à la tête de l'ide qui vient l'aider (situation vécue) ? doit on attendre que le patient se casse la figure plusieurs fois avant que le médecin arrive ?

J'ai le même problème avec ma belle-mère ; ses coups de fil sont assommants... Vous croyez qu'on peut l'attacher de temps en temps ?

[Leopold Anasthase]

1/ Aarticle R4311-14 : "l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence"
---> Peut être suis je le seul à le penser mais une personne en hypoglycémie et agitée peut entrer dans ce cadre. Je ne suis pas capable de dire devant ce tableau si le patient peut attendre encore quelques heures ou quelques minutes (en tout cas avec ma faible expérience)

.
1) D'un point de vue "comment savoir ce qu'il faut faire quand je n'y connais rien", l'hypoglycémie peut évoluer vers le coma hypoglycémique. Donc tant que le patient n'est pas dans le coma, c'est que c'est pas si pire que ça.

2) Du point de vue légal...

En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.

En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

L'Article R4311-14 ne donne pas le droit de faire n'importe quoi. Pour y entrer, l'infirmier doit avoir reconnu que la situation était une urgence.

Il ne serait pas inintéressant de définir le mot "urgence". Pour vous, qu'est-ce que c'est, une urgence ?

L'article R4311-14 se subdivise en deux alinéas. Le premier concerne les protocoles d'urgence, le deuxième précise que même en dehors des protocoles d'urgence, le deuxième précise que même en-dehors d'un protocole, l'ide peut agir au mieux.

Mais l'urgence n'autorise pas l'ide à faire n'importe quoi. On peut résumer les conditions :

-il faut qu'il s'agisse d'une urgence,

-il faut qu'il appelle le médecin,

-il faut que le médecin vous réponde qu'il va venir, ou d'une façon générale il faut qu'on soit dans l'attente de l'arrivée d'un médecin (puisqu'on agit "en attendant que puisse intervenir un médecin") ;

-s'il y a un protocole, il le met en oeuvre,

-s'il n'y a pas de protocole, l'ide ne peut faire que ce qui ne peut pas attendre, sans pour cela se lancer dans des gestes ou des actions pour lesquelles il n'a pas les connaissances et/ou la pratique nécessaire ; eh oui, même si c'est urgent, et même si j'en ai déjà vu faire, je ne peux pas faire une césarienne.

Donc si vous vous considérez comme peu compétent, je ne vois pas de raison de vous lancer dans une adaptation de prescription d'un diabétique.

3/ La contention doit se faire sous prescription médicale: certes mais que faire quand un patient désorienté se lève, urine par terre, marche dessus, fait chute puis envoie le téléphone à la tête de l'ide qui vient l'aider (situation vécue) ? doit on attendre que le patient se casse la figure plusieurs fois avant que le médecin arrive ?

C'est pareil : si vous estimez que la contention doit débuter avant l'arrivée du médecin, et que vous avez des arguments, vous pourrez justifier (devant le juge) le fait d'avoir mis en oeuvre la contention avant l'arrivée du médecin.

Ce qui restera injustifiable, c'est de ne pas en avoir rendu compte. Dans l'histoire qu'on nous raconte, la contention se fait sans avoir demandé son avis au médecin, ni avant, ni après.

[erick]

Mais pourquoi avoir peur de déranger un IDG.
UN interne , c'est comme un infirmier... il est salarié, voir même moins puisqu'il est encore étudiant et un infirmier...un professionnel.
Me tromperai-je?

Deplus un interne est parfois payé pratiquement comme un infirmier, voire plus lorsqu'il fait des gardes(pour dormir )
ça vous fait pas mal au sein tout çà???

Un médecin c'est comme un infirmier, c'est un être humain...
Et un humain ça se fait eng...ler

Pourquoi l'équipe de nuit subit encore et encore,toujours et toujours le fait que la cohésion d'une équipe(si elle existe!) finit à 21h et recommence à 06h30

Un CDS est infirmier à la base et un problème d'équipe se gére en réunion de service.
IL faut taner le CDS jusqu'a ce que la réunion d'équipe se fasse.
Les problèmes d'équipe se gére en communiquant.

Et les" oh non, je peux pas, je vais gu..ler si je communique et je ne serais pas comprise", peu importe car la violence est aussi une forme de communication...bor...el!!!!

Les filles...stop arretez, sortez vous de tout ça.... vous jouez avec votre responsabilité.

Jouer au petit médecin, même si c'est pour bien faire, je le crois avec sincérité, ce n'est ni plus ni moins que de l'incompétence quelque part.

Les mauvaise conditions de travail sont généralement de l'incompétence des directions..

Comment reproccher l'incompétence des autre si on est incompétent soi-même!!!

C'est avec affection que je vous dit cela...prenez vos responsabilités, les autres les prendront aussi...

VIVE les fiches d'évennement indésirables, servez vous en couvrez vous.

[Crunch]

Un médecin du samu ne peut pas faire de prescription téléphonique. Ça n'a aucune valeur, le fait que la conversation soit enregistrée ne changera pas la loi qui veut que la prescription soit écrite.

Désolé, mais c'est FAUX; en tout cas dans ma région, ça fonctionne comme ça, quand on bosse au SAMU, les prescriptions médicales téléphoniques par le biais du centre 15, sont enregistrées, ont bel et bien une valeur de prescription médicale d'un point de vue légal.

Lorsque le véhicule n'est pas médicalisé, c'est bien un médecin régulateur qui prescrit par téléphone à l'infirmier.

Chez moi aussi on m'a appris que seul les prescrption orales du SAMU pouvaient etre considéré comme prescrption car enregistrer...D'ailleur sinon sa signifie que les ISP travaille sans prescrption lorsque qu'aucun protocoles ne correspond à la situation.

[Leopold Anasthase]

Chez moi aussi on m'a appris que seul les prescrption orales du SAMU pouvaient etre considéré comme prescrption car enregistrer.

"On m'a appris", et vous l'avez cru sur parole ? Auriez-vous un texte de loi, un décret, une ordonnance, un arrêté précisant que le médecin du samu peut prescrire par téléphone, alors que tous les autres médecins de France ne peuvent pas ? Auriez-vous un texte de loi obligeant les SAMU à enregistrer les communications ?

D'ailleur sinon sa signifie que les ISP travaille sans prescrption lorsque qu'aucun protocoles ne correspond à la situation.

Avec ou sans protocole, un isp est encore un ide et un secouriste. Quelle que soit la situation, il fait au mieux en fonction de la situation et il rend compte.

Le médecin du samu ne peut lui faire de prescription (par exemple, "injecte-lui 1 mg de clonazepam iv"), mais il peut lui donner des conseils, et surtout il peut, en fonction des données transmises par l'isp (ou n'importe quel ide), orienter au mieux le patient vers le service le mieux adapté à sa prise en charge, et faire préparer son accueil. Le patient n'attendra pas, il sera attendu.

[camjos]

Par mon intervention je voulais juste dire que dans le feu de l'action il est parfois difficile de faire le bon choix. Que cela dépend du service, des patients qu'on a en charge et aussi de notre experience (et aussi compétence comme vous l'avez souligné). Votre réponse montre effectivement que ce n'est pas simple:

Il ne serait pas inintéressant de définir le mot "urgence". Pour vous, qu'est-ce que c'est, une urgence ?

L'article R4311-14 se subdivise en deux alinéas. Le premier concerne les protocoles d'urgence, le deuxième précise que même en dehors des protocoles d'urgence, le deuxième précise que même en-dehors d'un protocole, l'ide peut agir au mieux.
Mais l'urgence n'autorise pas l'ide à faire n'importe quoi

Sinon merci pour le reste de vos réponses semi insultantes qui font très largement avancer le schmilblic !

[Leopold Anasthase]

Par mon intervention je voulais juste dire que dans le feu de l'action il est parfois difficile de faire le bon choix.

Je l'ai développé plus haut, il y a plein de raisons de se planter, surtout quand c'est la mauvaise attitude (non appel du médecin) qui est valorisée.

Sinon merci pour le reste de vos réponses semi insultantes qui font très largement avancer le schmilblic !

Je serais curieux de savoir où vous avez vu une insulte dans une de mes réponses.

[Boum]

l'hypoglycémie n'est pas une urgence à la minute

Pas tout à fait d'accord avec ça... Y en a qui on grillé quelques neurones pour moins que ça...

Plusieurs études ont pourtant montré le contraire.

Un comas hypoglycémique fait moins de dégat sur les neurones qu'une chandelle reprise de la tête...

[Boum]

Moi, je n'aime pas émettre un avis contraire à celui de Léopold...
Non, moi, je n'aime pas...

Mais la diabéto, j'aime assez.

un patient diabétique, n'a pas mangé de la journée, et a reçu une injection d'insuline comme la prescription le precisait à 18h.

Première erreur. Faire la même dose d'insuline alors qu'il n'y a pas eu de repas, c'est l'hypoglycémie assurée.


...

Pas tout à fait exact.

L'insuline injecté à 18h va plutôt déterminer la glycémie des 4, 6, 12 ou 24 heures suivantes. C'est plutôt sans rapport avec la prise de glucide de la journée précédente...

... sauf si on est sur un mode d'action compensatoire. C'est à dire si l'insuline est injectée dans le but de corriger les excés alimentaire précédents.

L'injection d'insuline chez un patient complient, équilibré ou encore dans les services hospitaliers où le patient est censé avoir un régime adapté, on est sur un mode anticipatoire. La part de lente ou d'intermédiaire va compenser la production hépatique du glucose, la part de rapide va compenser les pics glycémiques du au repas.

Ensuite il faut savoir si l'IDE qui injecte savait que le patient ne mangerait pas. Généralement l'injection se fait avant le repas. Pas toujours évident de savoir que le patient va refuser de manger. Par contre s'il n'a rien mangé il conviendra de faire une surveillance glycémique rapprochée.

Je suis étonné par cette hypo tardive, voir trés tardive. Généralement les hypo surviennet dans les 4 ou 5 premiéres heures qui suivent l'injection. La nuit on en voit surtout jusqu'à 2 heures, rarement aprés. La production hépatique du glucose compense généralement assez bien l'action d'insuline en bout de course. Mais soyons honnéte des comas hypo en fin de nuit j'en ai néanmoins vu quelques uns.

[Boum]

-mauvaise idée de tenter d'injecter deux ampoules de G30 à un patient agité (la suite l'a démontré) ; un patient conscient se ressucre per os de préférence.

...

L'injection de G30 sur un patient agité est effectivement une connerie.

Dans ce film un truc est bizarre.

L'agitation est effectivement un des symptomes de l'hypoglycémie. Mais cet état n'est normalement pas durable soit la glycogénolyse compense assez rapidement, soit on glisse rapidement vers le comas hypoglycémique. Une fois le aptient en comas, vous pourrez injecter votre G30% sans trop de difficulté malgrés une fragilité veineuse (si quelqu'un pouvait me l'expliquer celle là...).

Peut être ici sommes nous dans une situation ou le foie compense l'hypo pour éviter le comas mais insuffiosamment pour retrouver un état normal.
Peut être que la fonction hépatique est défaillante (cirrhose ?) peut être que l'insuline est en bout de course, peut être les deux...

[Boum]

On peut rajouter que donner du G30 sans donner des sucres lents (et des protéines), c'est s'exposer au risque de remontée puis redescente de la glycémie.
...

En principe c'est vrai.

Mais là nous sommes en fin d'action de l'insuline ou du moins dans la seconde moitié ou presque si c'est une insuline de type Lantus. Par ailleurs si le raps n'est pas trés loin une demi heure, trois quart d'heure... On peut se passer de sucres lents.

D'expérience, aprés un comas hypo tant qu'une glycémie de controle n'a pas atteint les 1,50 vous n'êtes pas tiré d'affaire le aptient replonge sans cesse...

[Leopold Anasthase]

Mais la diabéto, j'aime assez.

Je me doutais bien (et même je l'espérais) que mes propos seraient revisités par des spécialistes de la diabétologie. C'est l'occasion pour chacun d'approfondir ses connaissances.

un patient diabétique, n'a pas mangé de la journée, et a reçu une injection d'insuline comme la prescription le precisait à 18h.

Première erreur. Faire la même dose d'insuline alors qu'il n'y a pas eu de repas, c'est l'hypoglycémie assurée...

L'insuline injecté à 18h va plutôt déterminer la glycémie des 4, 6, 12 ou 24 heures suivantes. C'est plutôt sans rapport avec la prise de glucide de la journée précédente...

... sauf si on est sur un mode d'action compensatoire. C'est à dire si l'insuline est injectée dans le but de corriger les excés alimentaire précédents.

Ça semble logique en effet, mais comment savoir si l'injection que l'on fait à 18h va être "anticipatoire" ou "compensatoire" ? À vue de nez, si la glycémie est normale à 18h, on est dans un mode anticipatoire, c'est ça ?

Ensuite il faut savoir si l'IDE qui injecte savait que le patient ne mangerait pas. Généralement l'injection se fait avant le repas.

Ça c'est un vrai problème. La circonstance de survenue la plus fréquente pour les comas hypoglycémiques que j'ai vu, c'est le patient qui se fait son injection d'insuline et qui pour une raison ou une autre ne mange pas après.

Je suis étonné par cette hypo tardive, voir trés tardive. Généralement les hypo surviennet dans les 4 ou 5 premiéres heures qui suivent l'injection. La nuit on en voit surtout jusqu'à 2 heures, rarement aprés.

Le récit de Bérangère ne précise pas l'heure des actions.

L'agitation est effectivement un des symptomes de l'hypoglycémie. Mais cet état n'est normalement pas durable soit la glycogénolyse compense assez rapidement, soit on glisse rapidement vers le comas hypoglycémique. Une fois le aptient en comas, vous pourrez injecter votre G30% sans trop de difficulté malgrés une fragilité veineuse (si quelqu'un pouvait me l'expliquer celle là...).

Là encore, on ne sait pas combien de temps a duré l'agitation.

Pour la fragilité veineuse, je l'ai constaté également, mais je n'ai pas d'explication. Je me fais régulièrement avoir, les veines ont l'air belles, apparentes, et elles explosent dès qu'on les touche. Mes petites ficelles : poser un garrot pas trop serré et pas trop longtemps (repérer la veine, puis désserer le garrot, le reposer et piquer), et aborder la veine en douceur, en tendant la peau.

aprés un comas hypo tant qu'une glycémie de controle n'a pas atteint les 1,50 vous n'êtes pas tiré d'affaire le aptient replonge sans cesse...

D'après ce qu'on m'a expliqué, la glycémie capillaire après injection de G30 n'a pas autant d'intérêt que la clinique : est-ce que le patient est cohérent, orienté, est-ce qu'il a retrouvé son état antérieur (ce qui peut poser problème quand vous ne connaissez pas le patient). Un des trucs que je propose, c'est de lui demander de se faire lui-même une glycémie capillaire : s'il y arrive sans problème, ça montre qu'il est quand même capable d'aligner deux idées et trois gestes (et en plus, ça vous donnera une idée de sa glycémie...).

[Boum]

Ça semble logique en effet, mais comment savoir si l'injection que l'on fait à 18h va être "anticipatoire" ou "compensatoire" ? À vue de nez, si la glycémie est normale à 18h, on est dans un mode anticipatoire, c'est ça ?.

Ce sont là les clées essentielles de la modifications des doses d'insuline. On détermine les doses en fonction de l'objectif glycémique, du chiffre présent de cette glycémie, des valeurs des jours précédents et des événements quotidiens passés ou à venir (écart alimentaire, heure du repas, activité...)

En fait pour bien maitriser la chose il faut avoir vécu et suivi des tas et des tas de courbes glycémiques sur des patients divers et variés. On finit par se construire ses propres logarythmes et on ne se trompe plus. Lorsque l'on est étonné d'un résultat non conforme à nos attentes, c'est bien souvent qu'il y a anguille sous roche (dose injectée non conforme à celle notée, dévillance alimentaire du patient,...)

Le mode compensatoire correspond à une glycémie qui n'est pas dans l'objectif glycémique du projet thérapeutique. Souvent en rapport avec une modification (passée) de l'alimentation mais parfois sans raison (du moins sans raison déterminée ou avouée). Ce sera le plus souvent une hyperglycémie, le mode compensatoire consistera à ajouter quelques unités de rapide en fonction de la valeur de l'excés glycémique. Dans mes services précédents pour bien mettre en évidence cette compensation on écrivait la dose habituelle sur le dossier suivi d'un "+2" ou "+4" ou autre écrit d'une couleur différente.

Dans certains cas, ce mode compensatoire pourra entrainer une diminution de cette dose d'insuline rapide: un effort physique trés important et inhabituel dans les heures précédents l'injection fera diminuer l'insulino résistance (plus ou moins naturelle) de l'individu et donc le besoin en insuline.

Le mode anticipatoire, lui consiste à raisoner en fonction du futur. Effectivement sa mise en oeuvre vient aprés la réflexion compensatoire. Si aucun événement particulier inhabituel est prévu on détermine la dose en fonction des valeurs des glycémies des jours précédents (en rapport avec la dose injectée et l'objectif glycémique).

D'ailleurs on retombe ici sur un sujet qui nous est chére, à savoir le glissement des taches, je suis habituellement impartial sur ce sujet mais pour ce qui est de la modification des doses je suis, il est vrai, dans une impasse: les médecins ne sont jamais là quant il faut injecter et modifier les doses, ne pas faire une insuline ce n'est pas bien, faire la dose prescrite c'est parfois stupide, la modifier c'est hors la loi, protocoliser une arborescence c'est impossible car variable d'un patient à l'autre, d'un jour à l'autre pour le même patient et encore variable en fonction de la teneur exact du repas ou de l'activité, passée ou à venir. Alors...

C'est probablement cette impasse qui conduit nombre d'infirmiére à faire des choses qu'elles savent idiotes. elles n'osent pas modifier une dose...

Peut être était ce le cas dans cette affaire...

[Boum]

Ensuite il faut savoir si l'IDE qui injecte savait que le patient ne mangerait pas. Généralement l'injection se fait avant le repas.

Ça c'est un vrai problème. La circonstance de survenue la plus fréquente pour les comas hypoglycémiques que j'ai vu, c'est le patient qui se fait son injection d'insuline et qui pour une raison ou une autre ne mange pas après.

Oui, mais si le patient est bien surveillé ensuite ce n'est pas trés grave.

Même chose pour les erreurs de doses, si le aptient est bien surveillé ensuite ce n'est pas trés grave.

J'en profite pour ajouter ici que un patient de type 1 doit recevoir de l'insuline même s'il ne mange pas.

La semaine passée, j'ai encore reçus en urgence une dame venant d'un autre établissement hospitalier. Elle avait une gastro entérite, ne mangeait plus et donc le eprsonnela vait décidé de ne plus lui faire d'injection. Acido cétose garantie et comme une partie des signes vont dans le sens d'une agravation de la gastro entérite on pense que la dégradationd e l'état n'est due qu'à la gastro !!!