L'exposé clinique en évaluation EMSP DEI
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Licorne8383
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- Inscription : 08 juin 2006 18:47
L'exposé clinique en évaluation EMSP DEI
Existe-t-il une stratégie efficace pour effectuer un exposé clinique au cours de l’EMSP finale du diplôme d’Etat d’infirmier ?
Par définition de l’exposé clinique je comprends : «jugement clinique qui consiste à résoudre des problèmes cliniques. L’exposé clinique est destiné à faire connaître le résultat de ce raisonnement. Opération mentale qui consiste à regrouper des faits épars et à les structurer en un tout. La synthèse résulte de l’analyse. Consiste à dégager l’essentiel pour une prise en charge efficiente des personnes soignées par l’intermédiaire d’un projet de soins ».
Par éléments épars je comprends :
Le patient, la famille…
Le dossier médical,
Le dossier de soins infirmiers comprenant : la feuille administrative, le recueil de données, les prescriptions, les transmissions ciblées, les diagrammes de soins, le résumé de soins infirmiers…
La planification,
La collaboration avec les autres professionnels de santé : médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciennes, psychologues, assistantes sociale…
Les indications des appareils : monitoring, scope…
L’administration…
Voici pour les principaux.
Il semble qu’il ne faut pas confondre l’exposé clinique avec la démarche de soins seule.
Pour faire simple, l’exposé clinique est un discours effectué avec les outils du service. Il comprend en principe 4 parties :
1) Une présentation Bio-psycho-sociale du patient (qui je soigne avec quels moyens : Nom, age, situation familiale et socioprofessionnelle, prise en charge sécurité sociale et mutuelle, caractéristiques de l’aspect physique et psychologique).
2) L’histoire de sa maladie et des antécédents notables (ce que je soigne et ce qui est à prendre en considération : le diagnostic d’entrée, les problèmes médicaux du jour, les traitements avec leurs surveillances, les complications potentielles).
3) La démarche de soins : on n’effectue pas le recueil de données car le jour de l’examen il s’agit de l’exploiter. En fait, il faut faire une analyse de situation et poser les diagnostics infirmiers, cibles et des objectifs de soins et mettre à jour la planification des soins. L’évaluation et le réajustement des actions sont attendue.
4) Le devenir du malade.
Un examen attentif du cahier des charges (région PACA) et de la grille d’évaluation me confirme que ces éléments sont attendus.
Voici un exemple d’un exposé clinique :
« Je vais vous parler de Monsieur Gandalf, chambre 12.»
« Il est entré le 10.11.2006 (H+2), pour une indigestion de potion magique. »
« Il est français, âgé de 70 ans. »
« Il est marié et père de 3 enfants qui habitent dans le comté du pays perdu. Sa famille ne peut pas lui rendre souvent visite du fait de l’éloignement de l’hôpital. Monsieur Gandalf exerce la profession de magicien. »
« Ce patient bénéficie d’une couverture sociale puisqu’il cotise à la caisse de sécurité sociale des sorciers. Il est pris en charge à 80 %. De plus, il possède une mutuelle « La mutuelle du chaudron magique » qui prend en charge le forfait journalier d’un montant de 13 Euros. »
« Monsieur Gandalf mesure 1,80 m et pèse 100 kg. Son indice de masse corporelle est de 30,86 kg/m2. On note un indice perturbé, obésité car il est supérieur à 30 kg/m2. Il marche avec une canne, possède un dentier pour le haut et la bas, nécessite des lunettes au quotidien et fume la pipe. »
« Ce patient est très coopérant, il communique facilement et est toujours d’humeur égale. »
Histoire de la maladie et des antécédents :
« Monsieur Gandalf a été hospitalisé en urgence suite à une indigestion de potions magiques. A son entrée dans le service (gastro), suite à un transfert des urgences pour pose d’une perfusion, ce patient a bénéficié d’un bilan hépatique (sans particularité), d’une NFS (dans les normes), d’une échographie abdominale (normale). L’interne du service à confirmer le diagnostic d’indigestion et devant l’amélioration de l’état du patient à arrêter le traitement par voie veineuse au profit d’un relais per-os. M. Gandalf se plaint toujours de nausées, de crampes abdominales. Nous sommes à H+2.
Les constantes du patient sont les suivantes : T° = 37°C, Pouls = 80/mn, TA = 14/9 cmHg, FR = 17/mn, E.V.A. = 3 à la mobilisation. »
« M. Gandalf présente comme antécédent médical notable le fait qu’il fume la pipe. »
Les problèmes médicaux et les traitements :
« Les problèmes médicaux sont le traitement des nausées, des crampes abdominales, la douleur. Ce qui explique la mise en place des médicaments suivants :
Motilium ® 10 mg, c’est un antiémétique, à raison de 1 cpr 3 fois par jour. Le médicament est efficace car le patient ne présente pas de nausées ce matin. Il a mangé son petit déjeuner. L’effet secondaire de somnolence est absent car le patient est alerte et coopératif.
Pour les crampes abdominales, du Spasfon ®, qui est un antispasmodique, à raison de 2 cpr 3 fois par jour. Le médicament est efficace car le patient ne présente pas de manifestations spasmodiques (crampes, spasmes). L’effet secondaire d’épigastralgie est absent car le patient ne s’en plaint pas.
Pour la douleur, du Dafalgan ® 500 mg, qui est un analgésique, à raison de 1 cpr 3 par jour. Le médicament est efficace cependant on constate toujours une douleur (E.V.A. à 3 ) lors des mobilisations. Il faudra en parler au médecin. Par contre il ne présente pas d’effet secondaire à type de réactions cutanées car l’examen cutané lors de la toilette ne montre pas de rougeurs, il ne se plaint pas de démangeaisons. »
Analyse de situation :
« A ce jour, nous sommes en présence de M. Gandalf hospitalisé pour une indigestion de potion magique. Nous sommes à 2 jours d’hospitalisation. M. Gandalf ne peut pas se lever pour se rendre à la salle de bain (Se mouvoir et maintenir une bonne posture) car il a mal au ventre quand il se lève. Il ne peut donc pas faire sa toilette pour assurer son hygiène corporelle (Etre propre et soigné, protéger ses téguments). Il ne veut pas appeler pour demander de l’aide car il a peur de déranger (Eviter les dangers). De plus, il ne sait pas se raisonner pour éviter la consommation excessive de potions magiques car il est très gourmand (Eviter les dangers).»
«… Les facteurs qui ont influencé ses besoins sont d’ordres physiques, psychologique et environnementaux…»
« …Ce qui nous permet de poser les diagnostics infirmiers suivants par ordre de priorité :
1) Mobilité physique réduite liée à la douleur lors des mobilisations se manifestant par une impossibilité de se lever pour se rendre à la salle de bain.
2) Déficit de soins personnels : se laver / effectuer les soins d’hygiène lié à la douleur lors des mobilisations se manifestant par une impossibilité de faire sa toilette pour assurer son hygiène corporelle.
Ou
Douleur liée à la mobilisation se manifestant par une incapacité de se lever pour se rendre à la salle bain et donc de faire sa toilette afin d’assurer son hygiène corporelle.
3) Inadaptation à un changement dans l’état de santé lié à un nouveau milieu se manifestant par une peur de déranger pour demander de l’aide.
4) Maintien inefficace de l’état de santé lié à la gourmandise se manifestant par une consommation excessive de potion magique, ne sait pas se raisonner, la nécessité d’une hospitalisation…»
5) Risque d’atteinte à l’intégrité des tissus (escarres) lié à l’alitement, à l’âge.
« Les objectifs :
M. Gandalf verra son hygiène corporelle conservée, ce matin, en lui proposant une aide à toilette (toilette au lit).
Qu’il comprenne la nécessité de nous appeler en cas de besoin, ce jour, par l’intermédiaire d’une relation d’aide.
Que M. Gandalf sera moins algique, ce jour, par une gestion de la douleur.
Que ce patient bénéficie, à un moment privilégié, d’une démarche éducative pour lutter contre les excès de potions magiques et pourquoi pas d’une information sur les méfaits du tabac par l’intermédiaire de l’infirmier. »
Qu’il bénéficie d’une prévention d’escarre, toutes les 4 heures, en lui proposant des changements de positions, des effleurages. »
Poursuivre en faisant le commentaire de la planification…
La durée de l’exposé clinique dans ce cas est de 5/7 minutes environ.
Je pose maintenant mes questions :
Ma définition de l’exposé clinique est-elle correcte ?
Le plan du discours attendu du candidat est-il correcte ? (les 4 étapes)
Dans certains cas (des patients difficiles oncologie, réanimation…) je constate que la durée de l’exposé clinique est plus longue (logique !)
Il existe des disparités entre les services de soins en ce qui concerne les outils : dans certains établissements il existe 8 outils dans d’autres 16 !!!. Je déduis que la synthèse est donc plus difficile pour le candidat. En cas d’absence d’outil, il semble que le résumé de soins infirmier peut permettre la construction du discours (MTVED macro-cible).
Je comprends aussi l’attachement des services de soins à rendre cet exposé clinique opérationnel afin de qu’il ne soit pas un simple exercice théorique. Il semble que la visée d’apprentissage soit de permettre à l’étudiant infirmier de mieux connaître ses patients, de répondre à leurs attentes, aux besoins, d’approfondir les connaissances techniques et médicales, de s’organiser, d’établir des liens, de permettre la traçabilité, une sécurité par des surveillances. Que l’infirmier soit un partenaire dans la réalisation du projet de vie du patient (le devenir).
La visée est-elle correcte ?
L’exposé clinique doit-il être un moment à part dans l’EMSP. Si oui quelle est sa durée ?
Si non, dans le cas ou ces éléments peuvent être mentionnés dans le déroulement de la journée, quels sont les moments les plus opportuns pour dire les éléments du discours et comment faire ?
J’ai peut-être un problème de posture ou de positionnement par rapport à l’évaluation ?
Par définition de l’exposé clinique je comprends : «jugement clinique qui consiste à résoudre des problèmes cliniques. L’exposé clinique est destiné à faire connaître le résultat de ce raisonnement. Opération mentale qui consiste à regrouper des faits épars et à les structurer en un tout. La synthèse résulte de l’analyse. Consiste à dégager l’essentiel pour une prise en charge efficiente des personnes soignées par l’intermédiaire d’un projet de soins ».
Par éléments épars je comprends :
Le patient, la famille…
Le dossier médical,
Le dossier de soins infirmiers comprenant : la feuille administrative, le recueil de données, les prescriptions, les transmissions ciblées, les diagrammes de soins, le résumé de soins infirmiers…
La planification,
La collaboration avec les autres professionnels de santé : médecins, kinésithérapeutes, ergothérapeutes, diététiciennes, psychologues, assistantes sociale…
Les indications des appareils : monitoring, scope…
L’administration…
Voici pour les principaux.
Il semble qu’il ne faut pas confondre l’exposé clinique avec la démarche de soins seule.
Pour faire simple, l’exposé clinique est un discours effectué avec les outils du service. Il comprend en principe 4 parties :
1) Une présentation Bio-psycho-sociale du patient (qui je soigne avec quels moyens : Nom, age, situation familiale et socioprofessionnelle, prise en charge sécurité sociale et mutuelle, caractéristiques de l’aspect physique et psychologique).
2) L’histoire de sa maladie et des antécédents notables (ce que je soigne et ce qui est à prendre en considération : le diagnostic d’entrée, les problèmes médicaux du jour, les traitements avec leurs surveillances, les complications potentielles).
3) La démarche de soins : on n’effectue pas le recueil de données car le jour de l’examen il s’agit de l’exploiter. En fait, il faut faire une analyse de situation et poser les diagnostics infirmiers, cibles et des objectifs de soins et mettre à jour la planification des soins. L’évaluation et le réajustement des actions sont attendue.
4) Le devenir du malade.
Un examen attentif du cahier des charges (région PACA) et de la grille d’évaluation me confirme que ces éléments sont attendus.
Voici un exemple d’un exposé clinique :
« Je vais vous parler de Monsieur Gandalf, chambre 12.»
« Il est entré le 10.11.2006 (H+2), pour une indigestion de potion magique. »
« Il est français, âgé de 70 ans. »
« Il est marié et père de 3 enfants qui habitent dans le comté du pays perdu. Sa famille ne peut pas lui rendre souvent visite du fait de l’éloignement de l’hôpital. Monsieur Gandalf exerce la profession de magicien. »
« Ce patient bénéficie d’une couverture sociale puisqu’il cotise à la caisse de sécurité sociale des sorciers. Il est pris en charge à 80 %. De plus, il possède une mutuelle « La mutuelle du chaudron magique » qui prend en charge le forfait journalier d’un montant de 13 Euros. »
« Monsieur Gandalf mesure 1,80 m et pèse 100 kg. Son indice de masse corporelle est de 30,86 kg/m2. On note un indice perturbé, obésité car il est supérieur à 30 kg/m2. Il marche avec une canne, possède un dentier pour le haut et la bas, nécessite des lunettes au quotidien et fume la pipe. »
« Ce patient est très coopérant, il communique facilement et est toujours d’humeur égale. »
Histoire de la maladie et des antécédents :
« Monsieur Gandalf a été hospitalisé en urgence suite à une indigestion de potions magiques. A son entrée dans le service (gastro), suite à un transfert des urgences pour pose d’une perfusion, ce patient a bénéficié d’un bilan hépatique (sans particularité), d’une NFS (dans les normes), d’une échographie abdominale (normale). L’interne du service à confirmer le diagnostic d’indigestion et devant l’amélioration de l’état du patient à arrêter le traitement par voie veineuse au profit d’un relais per-os. M. Gandalf se plaint toujours de nausées, de crampes abdominales. Nous sommes à H+2.
Les constantes du patient sont les suivantes : T° = 37°C, Pouls = 80/mn, TA = 14/9 cmHg, FR = 17/mn, E.V.A. = 3 à la mobilisation. »
« M. Gandalf présente comme antécédent médical notable le fait qu’il fume la pipe. »
Les problèmes médicaux et les traitements :
« Les problèmes médicaux sont le traitement des nausées, des crampes abdominales, la douleur. Ce qui explique la mise en place des médicaments suivants :
Motilium ® 10 mg, c’est un antiémétique, à raison de 1 cpr 3 fois par jour. Le médicament est efficace car le patient ne présente pas de nausées ce matin. Il a mangé son petit déjeuner. L’effet secondaire de somnolence est absent car le patient est alerte et coopératif.
Pour les crampes abdominales, du Spasfon ®, qui est un antispasmodique, à raison de 2 cpr 3 fois par jour. Le médicament est efficace car le patient ne présente pas de manifestations spasmodiques (crampes, spasmes). L’effet secondaire d’épigastralgie est absent car le patient ne s’en plaint pas.
Pour la douleur, du Dafalgan ® 500 mg, qui est un analgésique, à raison de 1 cpr 3 par jour. Le médicament est efficace cependant on constate toujours une douleur (E.V.A. à 3 ) lors des mobilisations. Il faudra en parler au médecin. Par contre il ne présente pas d’effet secondaire à type de réactions cutanées car l’examen cutané lors de la toilette ne montre pas de rougeurs, il ne se plaint pas de démangeaisons. »
Analyse de situation :
« A ce jour, nous sommes en présence de M. Gandalf hospitalisé pour une indigestion de potion magique. Nous sommes à 2 jours d’hospitalisation. M. Gandalf ne peut pas se lever pour se rendre à la salle de bain (Se mouvoir et maintenir une bonne posture) car il a mal au ventre quand il se lève. Il ne peut donc pas faire sa toilette pour assurer son hygiène corporelle (Etre propre et soigné, protéger ses téguments). Il ne veut pas appeler pour demander de l’aide car il a peur de déranger (Eviter les dangers). De plus, il ne sait pas se raisonner pour éviter la consommation excessive de potions magiques car il est très gourmand (Eviter les dangers).»
«… Les facteurs qui ont influencé ses besoins sont d’ordres physiques, psychologique et environnementaux…»
« …Ce qui nous permet de poser les diagnostics infirmiers suivants par ordre de priorité :
1) Mobilité physique réduite liée à la douleur lors des mobilisations se manifestant par une impossibilité de se lever pour se rendre à la salle de bain.
2) Déficit de soins personnels : se laver / effectuer les soins d’hygiène lié à la douleur lors des mobilisations se manifestant par une impossibilité de faire sa toilette pour assurer son hygiène corporelle.
Ou
Douleur liée à la mobilisation se manifestant par une incapacité de se lever pour se rendre à la salle bain et donc de faire sa toilette afin d’assurer son hygiène corporelle.
3) Inadaptation à un changement dans l’état de santé lié à un nouveau milieu se manifestant par une peur de déranger pour demander de l’aide.
4) Maintien inefficace de l’état de santé lié à la gourmandise se manifestant par une consommation excessive de potion magique, ne sait pas se raisonner, la nécessité d’une hospitalisation…»
5) Risque d’atteinte à l’intégrité des tissus (escarres) lié à l’alitement, à l’âge.
« Les objectifs :
M. Gandalf verra son hygiène corporelle conservée, ce matin, en lui proposant une aide à toilette (toilette au lit).
Qu’il comprenne la nécessité de nous appeler en cas de besoin, ce jour, par l’intermédiaire d’une relation d’aide.
Que M. Gandalf sera moins algique, ce jour, par une gestion de la douleur.
Que ce patient bénéficie, à un moment privilégié, d’une démarche éducative pour lutter contre les excès de potions magiques et pourquoi pas d’une information sur les méfaits du tabac par l’intermédiaire de l’infirmier. »
Qu’il bénéficie d’une prévention d’escarre, toutes les 4 heures, en lui proposant des changements de positions, des effleurages. »
Poursuivre en faisant le commentaire de la planification…
La durée de l’exposé clinique dans ce cas est de 5/7 minutes environ.
Je pose maintenant mes questions :
Ma définition de l’exposé clinique est-elle correcte ?
Le plan du discours attendu du candidat est-il correcte ? (les 4 étapes)
Dans certains cas (des patients difficiles oncologie, réanimation…) je constate que la durée de l’exposé clinique est plus longue (logique !)
Il existe des disparités entre les services de soins en ce qui concerne les outils : dans certains établissements il existe 8 outils dans d’autres 16 !!!. Je déduis que la synthèse est donc plus difficile pour le candidat. En cas d’absence d’outil, il semble que le résumé de soins infirmier peut permettre la construction du discours (MTVED macro-cible).
Je comprends aussi l’attachement des services de soins à rendre cet exposé clinique opérationnel afin de qu’il ne soit pas un simple exercice théorique. Il semble que la visée d’apprentissage soit de permettre à l’étudiant infirmier de mieux connaître ses patients, de répondre à leurs attentes, aux besoins, d’approfondir les connaissances techniques et médicales, de s’organiser, d’établir des liens, de permettre la traçabilité, une sécurité par des surveillances. Que l’infirmier soit un partenaire dans la réalisation du projet de vie du patient (le devenir).
La visée est-elle correcte ?
L’exposé clinique doit-il être un moment à part dans l’EMSP. Si oui quelle est sa durée ?
Si non, dans le cas ou ces éléments peuvent être mentionnés dans le déroulement de la journée, quels sont les moments les plus opportuns pour dire les éléments du discours et comment faire ?
J’ai peut-être un problème de posture ou de positionnement par rapport à l’évaluation ?
Pour comprendre
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cedr1c
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Licorne8383
- Messages : 3
- Inscription : 08 juin 2006 18:47
Oui, il existe une stratégie !
Je dis aux étudiants de m'imaginer comme une intérimaire, qui viendrait d'un secteur très différent (type psy en chir, ou med en réa, ...) et qui serait un peu militée intellectuellement. Ca les fait rire, mais c'est vraiment l'idée. A la fin de la présentation, je dois pouvoir prendre en charge le patient?. Avoir les éléments de prise en charge de la journée, avoir les problèmes du jour, les antécédents notables et le profil du patient.
Je leur propose ce type de plan.
Chambre X, Mme Z, tel âge entrée tel jour pour .......
à J+x de son intervention (et éventuellement J +y de prise en charge)
présentation sociale :
mariée / enfants / visites / retraite de tel métier / prise en charge SS / mut
Présentation physique :
éléments significatifs (manque une jambe, obèse, ...) + matériel en place
Présentation psycho :
anxiété, acceptation du ttt, etc ...
Antécédents :
maladie / interventions + ttt en parallèle
Histoire de la maladie, qui se confond parfois avec le résumé de séjour, si le séjour est court
Puis :
A ce jour, les problèmes sont : cités avec les actions du jour (traitements, soins)
et le devenir du patient.
A la fin, pour vérifier si rien n'a été oublié : partout où il y a un traitement, on doit retrouver un antécédent ou un problème, et partout où il y a manifestation de dépendance, on doit retrouver un pb non médical.
ATTENTION, tout ceci évolue entre la 1ère et le DE. On ne peut pas demander à un epremière MSP d'être directement aussi précis !!!!!
La suite en MP si besoin !!!
Je dis aux étudiants de m'imaginer comme une intérimaire, qui viendrait d'un secteur très différent (type psy en chir, ou med en réa, ...) et qui serait un peu militée intellectuellement. Ca les fait rire, mais c'est vraiment l'idée. A la fin de la présentation, je dois pouvoir prendre en charge le patient?. Avoir les éléments de prise en charge de la journée, avoir les problèmes du jour, les antécédents notables et le profil du patient.
Je leur propose ce type de plan.
Chambre X, Mme Z, tel âge entrée tel jour pour .......
à J+x de son intervention (et éventuellement J +y de prise en charge)
présentation sociale :
mariée / enfants / visites / retraite de tel métier / prise en charge SS / mut
Présentation physique :
éléments significatifs (manque une jambe, obèse, ...) + matériel en place
Présentation psycho :
anxiété, acceptation du ttt, etc ...
Antécédents :
maladie / interventions + ttt en parallèle
Histoire de la maladie, qui se confond parfois avec le résumé de séjour, si le séjour est court
Puis :
A ce jour, les problèmes sont : cités avec les actions du jour (traitements, soins)
et le devenir du patient.
A la fin, pour vérifier si rien n'a été oublié : partout où il y a un traitement, on doit retrouver un antécédent ou un problème, et partout où il y a manifestation de dépendance, on doit retrouver un pb non médical.
ATTENTION, tout ceci évolue entre la 1ère et le DE. On ne peut pas demander à un epremière MSP d'être directement aussi précis !!!!!
La suite en MP si besoin !!!
VB - IDE
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Licorne8383
- Messages : 3
- Inscription : 08 juin 2006 18:47
Ok pour MP. Je travaille sur un livret guide EMSP et m'interroge sur les meilleures stratégies possibles qui soient en accord avec les cadres de santé des services de soins. J'aurais besoin de leurs avis, trucs et astuces Le partage avec les autres cadres formateurs, les infirmières est un + car je ne suis pas la science infuse. Des infos utiles sur les modalités de cette épreuve dans les autres régions me serait également utile 
Pour comprendre
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