L'infirmier et la voie intra osseuse

[Dop@mine]

Bonjour,

De plus en plus et en particulier depuis de nouvelles recommandations sur les voies d'abord, des "protocoles" de mise en place de voies intra osseuses sont élaborés. Aussi bien au sein de certains SMUR que pour des ISP.

Ma question est la suivante :
Quelle couverture juridique pour les infirmiers qui pratiqueraient ce geste, puisqu'il n'est mentionné nulle part dans notre décret dé compétence ?

[hiram]

Ben il n'y a aucune couverture juridique qui puisse jouer puisque cet acte est hors décret de compétence qui limite la pose de voies veineuses au membres et épicraniennes (donc sont exclues jugulaire externe et intra-osseuse)(Article R. 4311-7 : 3. Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne).

Par ailleurs un IDE ne saurait être couvert par un protocole qui lui demande d'appliquer un acte hors de sa compétence ... c'est celui qui execute l'acte qui engage SA responsabilité
* Article R. 4312-3 : L'infirmier ou l'infirmière n'accomplit que les actes professionnels qui relèvent de sa compétence en vertu des dispositions de la section I du chapitre Ier du présent titre, prises en application des articles L. 4161-1, L. 4311-1 et L. 6211-8)
* Article R. 4312-14 : L'infirmier ou l'infirmière est personnellement responsable des actes professionnels qu'il est habilité à effectuer.

D'ailleurs le problème du protocole est un peu identique a celui d'une prescription erronnée (ex un médecin vous demande d'injecter 50 mg de Valium IV a un insuffisant respi ... vous serez co-responsable des problèmes engendrés puisque vous devez savoir les conséquences de cette injection et refuser) ... pour l'intra-osseuse c'est pareil, vous savez que le protocole est hors compétence ... et vous devriez refuser la pose !

Bref tant qu'il n'y a pas de problème tout va bien ... par contre rien ni personne ne vous couvrira en cas de pépin (sepsis, osteite, etc) ni le médecin, ni votre assurance professionnelle ni a fortiori l'Ordre.

[Leopold Anasthase]

Dans notre décret d'actes, où est-il marqué qu'un iade peut intuber ? Poser un cathéter artériel ? (pour ne parler que des activités qui ne provoquent généralement pas de polémique)...

Nulle part. Alors, les iade doivent-ils cesser d'intuber au bloc ? Au smur ?

Au bloc, les iade agissent d'après un article du code de la Santé publique, l'article R4311-12. Pas de listes d'actes, ni par inclusion, ni par exclusion (à part la pose de dispositif de réinjection pour les ALR).

Au smur, les ide et iade agissent dans le cadre de plusieurs articles :

1) En l'absence de médecin, article R4311-7 alinéa 41, Soins et surveillance des personnes lors des transports sanitaires programmés entre établissements de soins.

Dans ce cas de figure, les ide et iade peuvent également agir dans le cadre de leur rôle propre (utilisation du DSA, installer le patient dans une position qui convient à sa pathologie, acquisition et surveillance des paramètres vitaux, confort, hygiène...), effectuer des soins en collaboration avec des aides-soignants et autres auxiliaires médicaux (en respectant leurs compétences), mettre en œuvre un protocole de lutte contre la douleur (article R4311-8), et bien sûr agir dans le cadre de l'article R4311-14, qui traite des situations d'urgence en l'absence de médecin (avec ou sans protocole).

2) En présence du médecin, l'ide ou l'iade agissent dans le cadre de l'article R4311-10 alinéa 9

Transports sanitaires :

a) Transports sanitaires urgents entre établissements de soins effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;

b) Transports sanitaires médicalisés du lieu de la détresse vers un établissement de santé effectués dans le cadre d'un service mobile d'urgence et de réanimation ;

À noter que, toujours dans le cadre des transports effectués avec le médecin, l'ide ou l'iade peuvent agir dans le cadre de l'article R4311-9, puisqu'il concerne des actes pouvant être effectués à condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment (par exemple, alinéa 7, Utilisation d'un défibrillateur manuel).

Et surtout, l'infirmier (spécialisé ou pas) peut agir dans le cadre de l'artcile R4311-10 alinéa 5, Actions mises en œuvre en vue de faire face à des situations d'urgence vitale.

Et là, aucun acte précisé, ni positivement, ni négativement. Mais alors, où sont les limites ?

Bien entendu, les limites sont dans la formation et la pratique régulière. Je vous laisse fouiller dans nos règles professionnelles, mais un article bien pensé nous intime de ne pas nous lancer dans des choses que nous ne savons pas faire. Donc si l'iade peut intuber en smur, c'est parce qu'il a été formé à le faire, et que sa pratique régulière entretient sa compétence. Et on ne va pas modifier le code de la Santé publique à chaque fois qu'apparaît un nouveau dispositif pour l'intubation (et il en est sorti quelques-uns depuis mon diplôme).

De la même façon, au bloc ou dans le cadre d'une urgence vitale, l'iade peut poser une voie veineuse en jugulaire externe, parce qu'il a été formé pour ça, parce qu'il l'a pratiqué au bloc opératoire, parce qu'il connaît les risques de cette pratique.

Donc de la même façon, il faut une formation pour utiliser un dispositif de perfusion intra-osseuse. Lors de la mise en place de protocoles de perfusion intra-osseuse, on peut obtenir des laboratoires qui commercialisent ces dispositifs des formations théoriques et pratiques (sur mannequin, sur un faux os). Ensuite, évaluation, ajustement des protocoles, analyse des incidents et des pratiques feront le reste.

Reste le plus difficile, définir dans quel cadre doit être utilisé un dispositif intra-osseux, pour tous les acr ? adulte, enfant ? pour d'autres pathologies après échec de pose de voie veineuse périphérique ? de première intention dans certains cas ? en cas d'échec de voie veineuse périphérique, combien d'échecs, combien de temps ? où placer le dispositif, dans le matériel que l'on prend à chaque fois, dans un set complémentaire ? quel antiseptique, quel site favoriser ? qui le fait, quelle transmission, quelle évaluation ?...

[loulic]

Le cas de l'IADE est quand même particulier, l'article qui définit son rôle dans le cadre d'une anesthésie lui permettant de réaliser des actes qui ne sont pas autorisés aux infirmiers.

L'article r 4311-10 dit

L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes

Je l'interprète comme le médecin fait et l'infirmier sert.

Quant à l'article R 4311-14, il permet la mise en oeuvre de protocole de soins infirmiers, mais en quoi ces protocoles autorisent l'infirmier à réaliser des actes qui ne sont pas listé précedement dans son décret ?

Mais ce n'est que mon interprétation, et je ne suis pas plus calé que ça.

[Leopold Anasthase]

L'article r 4311-10 dit

L'infirmier ou l'infirmière participe à la mise en oeuvre par le médecin des techniques suivantes

Je l'interprète comme le médecin fait et l'infirmier sert.

Si vous participez à une partouze, vous vous limitez à ouvrir les préservatifs ?

Le mot participe a longtemps défini le rôle de l'iade (avant 2002). Et avant 2002, l'iade ne se limitait pas à servir le médecin.

Quant à l'article R 4311-14, il permet la mise en oeuvre de protocole de soins infirmiers, mais en quoi ces protocoles autorisent l'infirmier à réaliser des actes qui ne sont pas listé précedement dans son décret ?

L'article R4311-14 comporte deux alinéas. Le premier traite des protocoles d'urgence. Les protocoles d'urgence sont assimilables à des prescriptions, et bien entendu ils ne peuvent comporter que des actes autorisés.

L'alinéa est ainsi rédigé :

En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état.

Il n'y a pas de liste de gestes, pas de gestes autorisés, et pas de gestes interdits. Ça ne donne bien entendu pas le droit à l'infirmier de faire n'importe quoi :

-il faut qu'il y ait urgence ; pas une urgence de fonctionnement, pas une urgence potentielle, une urgence pour le patient, une urgence avérée au moment où l'infirmier prend la décision d'agir ;

-l'infirmier (spécialisé ou pas) fait des gestes en attendant que le médecin puisse intervenir ; ça suppose qu'il l'a appelé et que le médecin va venir ;

-l'infirmier ne peut faire que ce qui ne peut pas attendre l'arrivée du médecin ;

-et comme pour tous ses actes, l'infirmier ne peut faire que ce pour quoi il a été formé ; une vraie formation, pas "je l'ai vu faire cent fois", les compétences ne s'acquièrent pas par osmose de proximité.

En deux exemples :

-je croise la route d'un patient en acr ; le médecin ne peut arriver avant dix minutes ; après avoir donné l'alerte et mis en œuvre une rcp et utilisation du dsa, je peux lui poser une voie veineuse périphérique, lui injecter de l'adrénaline et l'intuber, puisque ces deux pratiques ont un intérêt indiscutable pour le patient (recommandations internationales), que dans l'intérêt du patient il ne faut pas attendre plus de quelques minutes (environ 6 minutes de RCP d'après les recommandations) et que je suis formé à le faire ;

-je croise la route d'une femme en train d'accoucher ; je ne peux pas lui faire une césarienne, même si c'est urgent et même si j'en ai déjà vu cent.

[loulic]

Oui mais l'alinéa deux décrit une situation d'urgence hors protocole et hors présence médicale,on est donc pas dans le cas de l'infirmier en SMUR ou de l'ISP, qui lui doit veiller à ne pas se trouver dans ce genre de situation bancale.

Le seul cas où je vois la pose de PIO licite pour l'IDE, c'est "il va mourir si je ne lui pose pas de voie d'abord, et les autres solutions sont des echecs".

Et encore, seulement s'il peut justifier qu'il maitrise ce geste.

[Leopold Anasthase]

Oui mais l'alinéa deux décrit une situation d'urgence hors protocole et hors présence médicale,on est donc pas dans le cas de l'infirmier en SMUR ou de l'ISP, qui lui doit veiller à ne pas se trouver dans ce genre de situation bancale.

Pour expliciter le cadre légal de l'infirmier en smur, j'ai séparé en deux thèmes : avec et sans présence médicale. Les transports interhospitaliers sans médecins réalisés dans le cadre des smur sont aujourd'hui une réalité, c'est pour ça que j'ai développé ce cas particulier de notre exercice.

Que l'intervenant soit ide ou iade, actuellement, nous sommes au début du développement de l'intra-osseuse. Donc personne ne peut justifier d'une antériorité dans la pratique de ce geste. Ça n'est pas le cas avec d'autres gestes que l'iade pratique régulièrement au bloc opératoire, comme l'intubation, le masque laryngé, les techniques alternatives d'intubation, la voie veineuse jugulaire externe...

Donc à mon humble avis, l'iade et l'ide en sont au même point concernant cette pratique. Pour qu'un ide ou un iade pose une intra-osseuse en smur, il faut qu'il ait été formé à ça, au moins formation théorique et mannequin, et qu'il dispose d'une prescription (orale, en présence du médecin).

Une fois que l'intervenant, ide ou iade, a acquis une expérience, il peut exécuter ce geste dans le cadre d'un protocole, ou dans le cadre de l'article R4311-14 alinéa 2, en justifiant son acte.

[Juriste MACSF]

bonjour,

En l’absence de réglementation particulière, les règles issues du décret de compétence du 11 février 2002 codifié aux articles R4311-1 et suivant du code de la santé publique, s’appliquent aux infirmières sapeur-pompier (ISP) comme à toute autre infirmière.

Ainsi, l’article R. 4311-7 CSP liste les actes que l’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer, soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. Parmi ces actes figurent :

« 3° Mise en place et ablation d'un cathéter court ou d'une aiguille pour perfusion dans une veine superficielle des membres ou dans une veine épicrânienne ;
4° Surveillance de cathéters veineux centraux et de montages d'accès vasculaires implantables mis en place par un médecin ;
5° Injections et perfusions, à l’exclusion de la première, dans ces cathéters ainsi que dans les cathéters veineux centraux et ces montages :
a) De produits autres que ceux mentionnés au deuxième alinéa de l’article R. 4311-9 ;
b) De produits ne contribuant pas aux techniques d’anesthésie générale ou locorégionale mentionnées à l’article R. 4311-12. »

Il ressort de ce texte que l’infirmière peut, sur prescription médicale ou protocole, poser une voie veineuse périphérique, mais qu’elle ne peut que surveiller les cathéters veineux centraux.
Les textes sont muets sur les cathéters intra osseux. Or, les articles du Code de la santé publique régissant les compétences des infirmiers se veulent exhaustifs, de sorte que tout acte ne figurant pas dans ces articles doit être considéré, par prudence, comme ne pouvant être réalisé par une infirmière.

En conséquence, il ne semble pas que la pose d’une voie intra osseuse puisse être réalisée par une infirmière.

En cas de survenue d’un accident médical du fait de la pose d’une voie intra osseuse, les actions en responsabilité encourues peuvent être à but indemnitaire ou répressif.

Dans la première hypothèse, une infirmière sapeur pompier volontaire, ou agent hospitalier ne pourra voir sa responsabilité personnelle recherchée sauf faute détachable des fonctions. En effet, c’est, en principe, la responsabilité de l’autorité territoriale d’emploi qui serait mise en cause et qui le cas échéant indemnisera financièrement le patient. La situation serait différente pour une infirmière exerçant à titre libéral.

Dans le second cas, l’infirmière, quel que soit son statut, agent de la fonction publique ou non, ne pourra se retrancher derrière l’autorité territoriale d’emploi. La responsabilité pénale étant purement personnelle, chacun répond de son propre fait.
Dans la mesure où l’infirmière n’est pas compétente pour poser des voies intra osseuses, il faut considérer que cet acte est réservé au seul médecin. On peut dès lors, s’interroger sur le fait de savoir si une telle pratique, si elle est courante, ne pourrait pas être qualifiée « d’exercice illégal de la médecine » prévu à l’article L.4161-1 du Code de la santé publique, et puni d’une peine de deux ans d'emprisonnement et de 30 000 euros d'amende.
Pour autant, même réalisé exceptionnellement, cet acte pourrait justifier la mise en cause pénale de l’infirmière pour blessures ou homicide involontaire.

Dans ces conditions, de telles pratiques, qu’elles soient habituelles ou exceptionnelles, sont en principe à proscrire tant dans un souci de sécurité du patient que devant les risques de mises en cause, en particulier pénales, qu’elles représentent, quand bien même l’infirmière aurait agit sur prescription du médecin ou en application d’un protocole. Cet état de fait est insuffisant pour être exonéré de toute responsabilité.

Juriste Sou Médical - Groupe MACSF

[Leopold Anasthase]

Ainsi, l’article R. 4311-7 CSP liste les actes que l’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer, soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d’un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin. [...]

Les textes sont muets sur les cathéters intra osseux. Or, les articles du Code de la santé publique régissant les compétences des infirmiers se veulent exhaustifs, de sorte que tout acte ne figurant pas dans ces articles doit être considéré, par prudence, comme ne pouvant être réalisé par une infirmière.

Le problème me semble en effet réel pour l'infirmière. Maintenant, je vais parler de ma pratique quotidienne, le métier d'infirmier anesthésiste. Depuis ma formation, je ne compte pas le nombre de nouvelles pratiques et de nouveaux outils mis à ma disposition. Que ça soit une nouvelle façon d'administrer les médicaments (anesthésie intraveineuse à objectif de concentration, anesthésie inhalatoire à objectif de concentration), un nouvel outil de surveillance (généralisation de la surveillance de la pression du ballonnet des sondes d'intubation, index bispectral, entropie, généralisation et modernisation des moniteurs de la curarisation...), du matériel d'abord des voies respiratoires (copa, nouveaux masques laryngés, fast-track, guide long...), des nouveaux outils de visualisation du larynx (glide-scope, air-track, fibroscope miniature...)... Des outils ont été modernisés, d'autres ont été abandonnés, nous disposons de nouveaux médicaments, des posologies ont été modifiées...

Il n'est pas envisageable de modifier le code de la Santé publique à chaque apparition ou disparition d'un outil, d'une technique. C'est pourquoi ce code dispose d'articles pouvant laisser une certaine latitude d'interprétation, comme l'article R4311-12 qui concerne l'activité de l'iade.

Dans le cadre de l'utilisation de nouveaux outils, il me semble possible de réaliser une expérimentation en l'incluant dans un protocole de recherche. Ça a par exemple été le cas du défibrillateur semi-automatique qui à la fin du siècle dernier a été confié à des infirmiers en l'absence de médecin, et à des secouristes, dans le cadre de protocoles.

Ça oblige à formaliser les choses, et ça me semble nécessaire pour que les pratiques évoluent.

[Dop@mine]

Messieurs, merci pour ces points de vue qui apportent de l'eau à un moulin qui a bien du grain à moudre.

J'en conclue qu'en dehors d'une expérimentation spécifique qui doit donner lieu à des conclusions amenant modification des textes, l'acte réalisé engage l'infirmier au pénal.

[benji47]

Bonjour,
en lisant ces posts il me vient une question: est-ce que selon ce passage du CSP ci-dessous, l'IDE est-il juridiquement couvert s'il met en oeuvre des gestes qu'il maitrise qui ne sont pas inclus dans son référentiel de compétences, mais qu'il aurait appris au fil des années lors de son exercice?
article R4311-14: En cas d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état

merci pour votre réponse

[Indis]

-je croise la route d'un patient en acr ; le médecin ne peut arriver avant dix minutes ; après avoir donné l'alerte et mis en œuvre une rcp et utilisation du dsa, je peux lui poser une voie veineuse périphérique, lui injecter de l'adrénaline et l'intuber, puisque ces deux pratiques ont un intérêt indiscutable pour le patient (recommandations internationales), que dans l'intérêt du patient il ne faut pas attendre plus de quelques minutes (environ 6 minutes de RCP d'après les recommandations) et que je suis formé à le faire ;

-je croise la route d'une femme en train d'accoucher ; je ne peux pas lui faire une césarienne, même si c'est urgent et même si j'en ai déjà vu cent.

Des questions, pour faire avancer le schmil', ou tenter.


- Vous parlez de formation et de "être habitué à le faire", pour parler de certains actes, dans des situations urgentes, que pourrait s'autoriser à effectuer un IADE: une jug' externe par exemple, ou l'utilisation de certains matériels particuliers.


A partir de "quand", estimez vous être "formé" ? Prenons l'exemple qui va à l'inverse de tout ça, une "vieille IDE", qui a 30 ans de boutique, qui a toujours été au SMUR, et qui manipule des médicaments que "même que les IDE peuvent pas utiliser parce qu'elles sont pas iade et qu'elles sont pas formées pour ça et que ça entraîne tous les mois 25 réponses à ce sujet" , et à l'opposée, une jeune IADE, diplômée depuis 1 mois...
Le truc derrière ça c'est, la théorie supplante t-elle systématiquement la pratique ?
A l'opposé, personne (enfin pas moi) ne nie la pratique par de jeunes IDE, présents et présentes dans un service d'urgence depuis peu de médicaments, à la demande d'un médecin non MAR pour des gestes de type ISRapide ou autre....


- à quel moment bascule t-on du côté IADE ?
Ici, et de manière générale sur le forum, dès lors qu'un problème de "droit", est posé, et ce systématiquement, l'on va en revenir à certains gestes, et en revenir au rôle de l'IADE qui "est habitué".
C'est un genre de nouveau point (après le godwin et d'autres): " dès lors qu'une discussion avance, la probabilité pour que l'on passe du role de l'IDE au rôle IADE augmente", comme si, ces derniers..... n'avait pas eu, à un moment donné, le même diplôme (qu'ils ont encore, il me semble ).
En effet vous parlez de nouveaux outils, auxquels je ne connais ni ne comprend strictement rien (ou peu ), à partir de quel moment peut-on se dire: " je maîtrise donc je peux" ? Son ressenti perso ? Son expérience ?
Je ne remet absolument pas en cause le diplôme IADE, ni l'expérience qu'ont acquis une partie de ceux-ci mais, puisque les textes dont on parle concernent tous les IDE je m'interroge ...

Déjà parce que je risque d'être confronté au problème d'ici quelques mois:

Le service où je bosse (urgences) comprend une partie "déchocage", vers laquelle se rend une IDE (qui se détache donc) quand le médecin urgentiste le juge nécessaire: aussi bien pour un malade qui convulse, qu'un pneumothorax à draîner, qu'un AVP arrivant par hélismur en attendant son transfert en réa, etc etc...

A ce poste, les IDE (non spécialisés) se trouvent avec un ou plusieurs médecins urgentistes, et un ou plusieurs patients (il y a 4 box, dans les faits, un maximum de 2 patients) et s'y pratiquent donc, des gestes d'anesthésie: utilisation d'hypnotiques, benzo, curares and co ... la fine équipe au grand complet quoi.

Je ne ferai pas prendre 10 points de tension à tous les iade qui liront en demandant " jé le droi de le fer ou pa lol? " ... reste que, ça se fait.
Je cherche doucement et prudemment à me renseigner sur la fameuse "formation", qui est prodiguée aux IDE pouvant prendre ce "piquet" et qui est en plus, soumise à l'arrivée ou non, de patients nécessitant un déchoc'.



- Je ne suis pas sûr; enfin; de comprendre vos deux exemples. Du moins je comprend l'un et l'autre mais, pas les deux intriquées ou reliés. Je ne vois pas trop de rapport en vérité entre un geste réalisable par un IDE (poser une voie, mettre de l'adrénaline... là encore, c'est réalisable par tous les IDE de France et de Navarre ? ) et un geste qui se pratique au bloc opératoire, sous anesthésie (quelle qu'elle soit) et réalisée par un chirurgien....
Ou alors les deux exemples n'étaient aucunement liés et... well... :/

[Haegen]

la réponse juridique est clair, c'est pas dans le texte c'est pas légal. on a déjà du mal à respecter et faire respecter nos textes que je vois pas l'interet de tendre le baton pour se faire battre.

maintenant, entièrement d'accord pour évoluer. c'est pour ça que lorsque ces gestes sont faits sur protocoles après formations, dans le cadre d'une expérimentataion. il me semble que les risques pour l'agent sont quand même moindres au civil.

ensuite, pour répondre à Indis. Oui, la théorie doit systématiquement l'emporter sur la pratique. il me semble logique que l'IADE tout juste sorti d'école soit prioritaire sur la ou le "vieille" IDE qui a 30 ans de boutique. Lui s'est quand même fait ch..er à passer un concours suivre une formation etc... et puis 30ans d'expérience où et quand ?? rien ne remplace la théorie dans la réflexion et la prise de distance sur la pratique.

cette position est volontairement extreme car j'ai parfois l'impression que les IDE défendent majoritairement l'inverse. et qu'à cause de ça; nous n'avons pas pu (voulu) imposé que certains services ne soient réservés qu'aux spécialistes (salle de réveil, SMUR, pédia, bloc). hors cela participe à notre reconnaissance sociale. notre polyvalence fait que maintenant face aux poles; il est difficile de refuser qu'une IDE de médecine soit envoyée pour suppléer aux urgences ou de réa pour suplléer en psy, en dehors d'obscurs raisons compréhensibles que par les IDE. alors que refuser qu'un IADE ou une puer aille en psy, il y a un argument économique facilement compréhensible même et surtout par les administratifs!!!
et puis, j'ai, toujours, mal vécu, ce moment de solitude jubilatoire: ou ceux, qui disent que leur pratique vaut bien toute la théorie, se tournent vers toi parce que ça pue et te sortent "qu'est ce qu'on fait maintenant? c'est toi l'IDE, l'IADE, l'interne, le sénior etc...."

pour les formations, il me semble surprenant que les SDIS, d'une façon générale, devancent les hopitaux. dès qu'on met un nouvel outil, c'est formation obligatoire et l'IDE qui ne la fait pas, aux mieux ne peut se servir de l'outil; au pire n'est plus opérationnel. alors que dans mes souvenirs (et d'après ce j'entends et lis) à l'hosto, c'est une formation à des volontaires ou à ceux qui ce jour là bossent. charge à eux de transmettre aux autres.
et on arrrive à un paradoxe ou l'ISP au bord de la route est finalement au même seuil de dangerosité juridique, en posant une intra osseuse puis en remplissant sur protocole ou en passant de la morphine, que l'IDE qui en service va filer 2 doliprannes sans PM ni protocole. parce que dans le premier cas, l'institution ne peut pas se dédouanner, puisqu'elle a validé une formation; que cette formation débouche sur une liste dite opérationnelle; liste soumise àune formation continue obligatoire....
alors que dans le deuxième cas, personne ne comprend ce qui a pris à l'IDE alors qu'elle n'avait qu'à appeler un doc qui se serait certainement déplacer.

[Leopold Anasthase]

A partir de "quand", estimez vous être "formé" ? Prenons l'exemple qui va à l'inverse de tout ça, une "vieille IDE", qui a 30 ans de boutique, qui a toujours été au SMUR, et qui manipule des médicaments que "même que les IDE peuvent pas utiliser parce qu'elles sont pas iade et qu'elles sont pas formées pour ça et que ça entraîne tous les mois 25 réponses à ce sujet" , et à l'opposée, une jeune IADE, diplômée depuis 1 mois...
Le truc derrière ça c'est, la théorie supplante t-elle systématiquement la pratique ?
A l'opposé, personne (enfin pas moi) ne nie la pratique par de jeunes IDE, présents et présentes dans un service d'urgence depuis peu de médicaments, à la demande d'un médecin non MAR pour des gestes de type ISRapide ou autre....

Le plus simple me semble de partir d'un exemple. Prenons l'intubation en séquence rapide (ISR). La spécialisation en anesthésie, ça dure deux ans. En deux ans, il est probable que l'iade fasse plusieurs ISR avec quelques variantes (en smur, au bloc, adulte en bonne santé, personne âgée, enfant...). Ces ISR seront rapprochées dans le temps, ce qui lui confère une expérience renouvelée (à la différence d'un acte que vous pratiqueriez une fois tous les deux ans par exemple). Donc l'argument de l'expérience ne tient pas : l'iade, même nouvellement diplômé, a l'expérience de l'isr.

Par ailleurs, n'oublions pas que c'est la tête qui guide la main. Pendant sa formation, l'iade aura plusieurs apports théoriques sur l'isr, sur les médicaments utilisés, sur les risques de chaque situation, sur les techniques alternatives, sur les précautions à prendre... Il aura aussi pendant deux ans la possibilité d'en discuter avec ses collègues de l'école, avec les iade et mar des terrains de stage. Il aura à sa portée différents écrits sur le sujet.

Au total, l'iade, quel que soit son niveau d'expérience, aura une expérience tout à fait différente de celle de l'ide, expérimenté ou pas. Dans une isr, l'iade a les connaissances théoriques et pratiques pour prendre part aux actes, mais aussi aux décisions.

Bien entendu, l'ide peut être amené à prendre part à une ISR. Et je suis d'accord avec vous, ce sont justement les situations les plus difficiles (urgence immédiate, installation peu confortable, mauvais éclairage, et médecin non formé à l'anesthésie). Mais dans l'isr, l'ide fait ce que le médecin lui demande de faire, il exécute les prescriptions. C'est dans ce cadre qu'il peut manipuler des produits, de la même façon qu'il n'y a pas besoin du diplôme d'iade pour poser un pse de propofol ou de midazolam à un patient de réanimation.

Le problème de l'ide dans ce type de situation, c'est qu'il ne peut pas avoir de recul (ou plus exactement pas le même recul que l'iade) par rapport aux prescriptions qu'il exécute. Ça ne veut pas dire qu'il n'a pas le droit de le faire, ni qu'il ne doit pas le faire. Il a le droit de le faire, et il doit le faire, mais ces situations sont à risque, et il doit être particulièrement prudent et ne pas hésiter à demander des précisions.

En effet vous parlez de nouveaux outils, auxquels je ne connais ni ne comprend strictement rien (ou peu ), à partir de quel moment peut-on se dire: " je maîtrise donc je peux" ? Son ressenti perso ? Son expérience ?

Les deux, avec en plus son estimation sur sa formation théorique. L'étendue du métier est vaste, ce qui fait que certaines techniques peuvent être monnaie courante dans certains secteurs et rarissimes dans d'autres. Par exemple, l'utilisation de l'anesthésie intraveineuse à objectif de concentration : il faut comprendre les problèmes théoriques, mais aussi maîtriser les outils utilisés (pousse-seringues particuliers). J'ai fait ça tous les jours pendant des mois et des années, je peux sans problème le faire demain. Mais un iade peut exercer dix ans sans jamais le faire. Eh bien, le jour où on lui demande de le faire, il demandera un complément de formation et d'encadrement, il évitera de se retrouver seul en salle à gérer cette technique.

Ça n'est pas très différent de la position d'un ide : si après dix ans d'exercice en gériatrie, on vous demande de faire de l'hémodialyse, vous n'allez pas accepter de vous lancer sans un complément de formation et sans encadrement.

Je ne remet absolument pas en cause le diplôme IADE, ni l'expérience qu'ont acquis une partie de ceux-ci mais, puisque les textes dont on parle concernent tous les IDE je m'interroge ...

Vous avez raison de vous interroger, mais vous comprendrez facilement qu'une partie de la réponse ne peut être que "si vous aviez fait la formation iade, vous comprendriez facilement le problème". En effet, vous n'avez pas les clefs pour comprendre les tenants et les aboutissants. C'est ce qui fait dire à nombre d'iade (dont je fais partie) ayant exercé en réa avant les études qu'ils exerçaient en tant qu'ide persuadés qu'ils maîtrisaient, et que le fait d'avoir fait deux ans d'études leur a fait prendre conscience qu'ils ne maîtrisaient pas tout.

Quand j'étais ide, c'est mon ignorance des problèmes qui m'entretenait dans l'illusion que je maîtrisai le problème.

Pour avoir un élément de comparaison, est-ce que vous aviez compris tous les problèmes posés à l'ide avant d'avoir fait la formation ? J'ai entendu nombre de personnes me demander pourquoi les études durent trois ans, si c'est pour apprendre à faire des im, des iv, et des pansements.

-je croise la route d'un patient en acr ; le médecin ne peut arriver avant dix minutes ; après avoir donné l'alerte et mis en œuvre une rcp et utilisation du dsa, je peux lui poser une voie veineuse périphérique, lui injecter de l'adrénaline et l'intuber, puisque ces deux pratiques ont un intérêt indiscutable pour le patient (recommandations internationales), que dans l'intérêt du patient il ne faut pas attendre plus de quelques minutes (environ 6 minutes de RCP d'après les recommandations) et que je suis formé à le faire ;

-je croise la route d'une femme en train d'accoucher ; je ne peux pas lui faire une césarienne, même si c'est urgent et même si j'en ai déjà vu cent.

Je ne vois pas trop de rapport en vérité entre un geste réalisable par un IDE (poser une voie, mettre de l'adrénaline... là encore, c'est réalisable par tous les IDE de France et de Navarre ? ) et un geste qui se pratique au bloc opératoire, sous anesthésie (quelle qu'elle soit) et réalisée par un chirurgien...

Eh bien, à la place de la césarienne, prenez la pose ou l'ablation d'un drain thoracique. Vous êtes ide au déchocage ou en réa, vous avez vu ce geste des dizaines de fois, vous avez même donné quelques conseils aux médecins débutants. Il est évident que le patient en a besoin, mais il est évident que vous ne devez pas le faire.

Mais en fait, dans la situation décrite (pas de médecin, urgence, pas de protocole), l'ide ou l'iade ne doit se lancer que dans des gestes qu'il maîtrise parfaitement. Si je suis ide mais que je n'ai pas pratiqué la pose de vvp depuis des années, voire quasiment jamais dans ma carrière, je ne me lancerai pas dans ce geste. En effet, le risque serait de péter les veines disponibles, rendant la situation encore pire que si je n'avais rien fait.

[Leopold Anasthase]

en lisant ces posts il me vient une question: est-ce que selon ce passage du CSP ci-dessous, l'IDE est-il juridiquement couvert s'il met en oeuvre des gestes qu'il maitrise qui ne sont pas inclus dans son référentiel de compétences, mais qu'il aurait appris au fil des années lors de son exercice?

J'ai du mal à comprendre quels gestes pourraient être maîtrisés par l'ide en dehors de son référentiel de compétence. Ça signifierai qu'il a acquis une expérience pratique sur des actes qui ne lui sont pas autorisés ?

Si la question est juridique, plaçons-nous devant le juge. L'ide a acquis une expérience par exemple pour faire des sutures. S'il le fait, qui plus est dans une situation où il n'a pas de contrôle médical, il fait de l'exercice illégal de la médecine. S'il argumente en disant qu'il a l'expérience de ce geste, pour le juge ça signifie qu'il s'agit d'un délit d'habitude (que ça c'est répété plusieurs fois), ce qui aggrave son cas.

En résumé, l'urgence ne confère pas de compétences nouvelles.