Le M.A.R. en voie d'extinction

[manu6433]

Telle une espèce menacée, on présente souvent les médecins anesthésistes réanimateurs comme étant de moins en moins nombreux. Si la problématique de la désertification médicale en milieu rural est un fait connu, peu de néophytes s'intéressent à la raréfaction des médecins anesthésistes.
D'abord en tant que patient, mais aussi et éventuellement en tant que futur étudiant en soins infirmiers; je me pose plusieurs questions.

1. Dans votre pratique quotidienne, constatez-vous par des données quantifiables et vérifiables cette tendance (moins de M.A.R., moins d'internes en A.R. ?, plus de blocs gérés en simultané par les M.A.R. ? charge de travail ?) ? Les aspects qualitatifs sont-ils identiques (en termes de typologie de services impactés : SMUR, blocs, ... / médecine vs chirurgie) ?
2. De votre point de vue, comment voyez-vous votre profession d'IADE dans cinq, dix ou quinze ans toujours en termes quantitatifs (charge de travail) et en termes qualitatifs (progression des compétences) ?
3. Ainsi, quel regard portez-vous sur les infirmiers anesthésistes dans d'autres pays qui ont des responsabilités et des habilitations bien plus poussées ?

Par avance, merci pour vos contributions.

[loulic]

Bonjour, vous toucherez sans doute un public d'iADE plus large sur : http://www.laryngo.com/

1) la baisse démographique des MAR est artificiellement compensée, parfois par une réorganisation des services, mais surtout par la main d'oeuvre de près de 20 000 médecins étrangers qui exercent dans nos CH. Les Annales Françaises d'Anesthésie Réanimation (Elsiver) ont publié un article en décembre 2010 (je crois) sur la problématique de la démographie des MAR.

Un autre problème étant que les internes d'anesthésie réa ont un tropisme marqué pour la réa plutôt que l'anesthésie.

2) C'est tout le problème actuel des IADE et de leur mouvement de revendication !
Rapport Berland, rapport Hénart, LMD, article 51 de la loi HPST, ...

On ne sait pas trop ce qu'on va devenir, jusqu'à présent et depuis pratiquement 1840 on était dans une marche en avant vers plus de sécurité, plus de maîtrise de l'acte d'anesthésie (en général suite à des accidents gravissimes). Là on a l'impression très nette que cette sécurité est largement remise en cause par des objectifs strictement comptable et pécunier.

Si les gastro veulent remplacer l'anesthésie par la sédation, ce n'est pas pour la sécurité du patient, c'est bien pour faire plus de fric.

En gros le gouvernement actuel, conseillé par de brillants experts, semble souhaiter compenser la baisse démographique des MAR en permettant à des non IADE de faire de l'anesthésie. Un simple jeu sémantique facilite la donne : on appelle plus une anesthésie par son nom, on la rebaptise "sédation", et hop, le tour est joué.

Malheureusement, on sait pertinement ce qui va arriver dans ce cas.

3) Euh, quel pays, par exemple ?

[manu6433]

Merci pour votre réponse.

Je pensais à des pays anglo-saxons, où la démographie en M.A.R. est plus déficitaire qu'en France et ce, depuis fort longtemps et où, justement, les spécialités infirmières en anesthésie se sont vues confier des protocoles peut-être plus aboutis pour pallier à ce manque et garantir la sécurité de l'anesthésie et celle relative au réveil du patient.

Je pense également à des forums qui ont lieu en Région Rhône Alpes avec vos collègues suisses pour échanger vos pratiques et où l'on tire un constat : les spécialités infirmières sont intimement liées aux spécialités médicales. Pour consolider les binômes et assurer un impératif de confort et de sécurité au patient, les spécialités infirmières équilibrent souvent l'équation.

Bien que mes observations se trouvent largement moins légitimées que les vôtres, je crois comprendre que la spécialité infirmière anesthésiste en France est en souffrance. Seulement, peut-être que le climat est également plus général avec un recul des services publics au détriment de l'usager et donc du patient en structure hospitalière. L'essor des structures privées de santé et les conditions de rémunérations souvent plus avantageuses pour les infirmiers spécialisés ou non élude une difficulté majeure. En effet, il est toujours plus aisé de rémunérer correctement une infirmière sans assumer le coût de la formation ce que faisait jusqu'à présent l'Etat, mais de moins en moins à y regarder de plus près. En Rhône Alpes, Aquitaine, Midi Pyrénées, Nord Pas de Calais, ... les Régions subventionnent largement ces cursus universitaires car les publics étudiants sont divers et variés et que les Régions ont besoin de garder sur leur territoire des soignants formés et qualifiés, comme une "territorialisation des soignants".

En somme, je lis dans votre observation un double problème. Le fait qu'on transfère de l'IADE vers l'IDE des protocoles jusque-là estimés comme risqués (anesthésie ou sédation) et que, d'autre part, on ne consolide pas assez les parcours professionnels des IADE avec un transfert progressif, mesuré et contrôlé de certaines compétences du MAR plongeant les IADE dans l'opacité (pouvant aboutir vers des Masters Professionnels universitaires qualifiants et donc fixant ces nouvelles compétences).

[loulic]

justement, les spécialités infirmières en anesthésie se sont vues confier des protocoles peut-être plus aboutis pour pallier à ce manque et garantir la sécurité de l'anesthésie et celle relative au réveil du patient.

Je ne connais pas bien la problématique de ces pays, mais il est clair que remplacer les MAR par des IADE sous l'unique prétexte démographique ne profite pas à la sécurité anesthésique.

Le fait qu'on transfère de l'IADE vers l'IDE des protocoles jusque-là estimés comme risqués (anesthésie ou sédation)

Ce n'est pas une "estimation", c'est un fait largement référencé.

d'autre part, on ne consolide pas assez les parcours professionnels des IADE avec un transfert progressif, mesuré et contrôlé de certaines compétences du MAR plongeant les IADE dans l'opacité (pouvant aboutir vers des Masters Professionnels universitaires qualifiants et donc fixant ces nouvelles compétences).

Les IADE ne réclament pas de nouvelles compétences, leurs prérogatives sont très larges. Nous ne voulons pas remplacer les MAR, nous n'en avons ni la compétence ni l'envie.

Ce que nous réclamons c'est la reconnaissance de nos compétences actuelles et de notre rôle, et le maintien de notre exclusivité d'exercice.

Notre système est éprouvé, et marche bien. Notre binôme assure une sécurité anesthésique forte.

Quant à l'obtention d'un master, c'est particulièrement accessoire, c'est comme la licence pour les infirmiers, ça ne concerne qu'un nombre anecdotique de professionnel. C'est juste une harmonisation européenne. Ce qu'on ne veut pas par contre c'est voir la formation de nos futurs collègues se transformer en un parcours universitaire loin du terrain et de la pratique.

Franchement, si c'est juste pour accrocher un papier dans mon salon, je m'en contrefiche passablement.

[revenge of anesthesith]

il est clair que remplacer les MAR par des IADE sous l'unique prétexte démographique ne profite pas à la sécurité anesthésique.

Pourtant n'est-ce pas ce qui se passe dans plusieurs blocs de France où le MAR fait de l'anesthésie en wifi ? Et je n'ai pas souvenance d'une augmentation brutale de la mortalité. Il faut reconnaître ce qui existe. Et le N+1 va dans ce sens.

Notre système est éprouvé, et marche bien. Notre binôme assure une sécurité anesthésique forte.

Je dirais même plus : Actuellement il n'y a pas mieux.

Quant à l'obtention d'un master, c'est particulièrement accessoire, c'est comme la licence pour les infirmiers, ça ne concerne qu'un nombre anecdotique de professionnel. C'est juste une harmonisation européenne.

Pas tout à fait d'accord. Car qui dit Master, veut dire grille en harmonie avec l'Europe. Donc veut dire augmentation des salaires. Bologne oblige.

Franchement, si c'est juste pour accrocher un papier dans mon salon, je m'en contrefiche passablement.

Accroche ton futur bulletin de paie de masterisé. Dans un joli cadre ça peut le faire.

[loulic]

Quant à l'obtention d'un master, c'est particulièrement accessoire, c'est comme la licence pour les infirmiers, ça ne concerne qu'un nombre anecdotique de professionnel. C'est juste une harmonisation européenne.

Pas tout à fait d'accord. Car qui dit Master, veut dire grille en harmonie avec l'Europe. Donc veut dire augmentation des salaires. Bologne oblige.

Franchement, si c'est juste pour accrocher un papier dans mon salon, je m'en contrefiche passablement.

Accroche ton futur bulletin de paie de masterisé. Dans un joli cadre ça peut le faire.

Disons que ce n'est pas le titre "master" qui m'intéresse, c'est effectivement ce qui va autour, notamment une grille indiciaire qui prenne en compte mes 24 mois d'études supplémentaire.

Pourtant n'est-ce pas ce qui se passe dans plusieurs blocs de France où le MAR fait de l'anesthésie en wifi ? Et je n'ai pas souvenance d'une augmentation brutale de la mortalité. Il faut reconnaître ce qui existe. Et le N+1 va dans ce sens.

Mais là l'IADE fait son travail d'IADE, il ne remplace pas le MAR. Je n'ai pas besoin d'avoir un MAR qui me tient la main pour conduire une anesthésie, mais mes compétences on leurs limites, et ne peuvent se substituer à celles d'un MAR.

Je n'ai pas le désir de chercher à empieter sur leurs prérogatives. Mes responsabilité me vont très bien.

Par contre j'aimerais qu'elles soient un tant soit peu reconnu par nos tutelles, et par nos collègues IDE. Tant il est vrai que quotidiennement je suis tout à fait capable de tenir ma salle en autonomie sous la supervisation du MAR, autant pour la SFAR, je suis tout juste bon à remplir mes chariots...

[Anonyme222222]

KIS et McSleepy sont dans un bloc, qui est ce qu'il reste ?

[loulic]

Ma foi, au delà de la prouesse technologique j'ai un peu de mal à voir l'intérêt du robot intubateur. D'ailleurs, c'est apparemment plus un laryngoscope robotisé qu'un intubateur automatisé. A mon avis, le danger est plus pour les prothésistes dentaire que pour le personnel d'anesthésie .

L'intubation est un geste technique relativement simple à condition qu'on le pratique régulièrement.

Le problème c'est de savoir quoi faire en cas d'intubation difficile ou impossible. On voit les labo proposer une multitude d'appareils d'aide à l'intubation ou d'alternative plus ou moins heureuses (en général à l'intention de non anesthésistes d'ailleurs).

Pour l'instant on a pas trouvé d'alternative à l'intubation endotrachéale, et en cas d'intubation difficile on dispose d'outils techniques très simples (mais qui nécessitent de savoir les utiliser, et surtout de savoir quand les utiliser). Quand les limites de ces outils sont atteintes, c'est la pharmaco qui nous aide.



Si tout ces appareils sont de bons outils d'anesthésie, ils ne dispensent pas encore de l'intervention humaine ni de l'analyse de la clinique. On apprend toujours les stades de Guedel qui datent de 1920, et ça reste une base essentielle pour notre pratique.

Le "problème" de ces appareils, c'est qu'ils ne dispensent pas de disposer d'acteurs d'un niveau de compétences élevés capable de répondre aux aléas physiologiques et aux différents événements inattendus survenant au cours d'une anesthésie.

En quelques semaines on peut former n'importe qui à intuber, préparer des seringues et les injecter, mais voilà, la profession d'IADE ou de MAR ne se résume pas à ça.

[manu6433]

En fait, si je voulais rédiger ce que j'en ai compris, il me semble que le champ de compétences du couple MAR-IADE balaye bien plus large que ce que le discours ambiant voudrait nous inculquer. A savoir, la compétence ne se résume pas à la technicité du praticien mais bien à la connaissance d'un spectre élargi de connaissances dont l'application est éprouvée sur le terrain.

Ainsi, chaque situation, chaque cas clinique, chaque complication trouve une solution adaptée que seul un praticien spécialiste; médecin avec le soutien de l'infirmier, est en mesure d'apporter avec le résultat le plus probant.
Toute la difficulté est donc de "délocaliser" des pratiques au prétexte qu'elles sont protocolaires et donc routinières. La délocalisation, non pas au sens étriqué d'un lieu vers un autre mais plutôt d'une main vers une autre c'est à dire d'une spécialité à une autre spécialité.

Par ailleurs, l'information sur la sédation au propofol par des non-anesthésistes, aujourd'hui les gastro et demain d'autres médecins non spécialistes et d'autres infirmiers non spécialistes : qu'est-ce que cela révèle à vos yeux, au-delà d'un simple impératif budgétaire ?

[loulic]

En fait, si je voulais rédiger ce que j'en ai compris, il me semble que le champ de compétences du couple MAR-IADE balaye bien plus large que ce que le discours ambiant voudrait nous inculquer.

Pour beaucoup, et beaucoup de médecin aussi, l'anesthésie c'est pousser deux trois seringues et mettre un tuyau dans la bouche du patient.

Toute la difficulté est donc de "délocaliser" des pratiques au prétexte qu'elles sont protocolaires et donc routinières. La délocalisation, non pas au sens étriqué d'un lieu vers un autre mais plutôt d'une main vers une autre c'est à dire d'une spécialité à une autre spécialité.

Pourquoi délocaliser ce qui marche très bien ? Pourquoi casser un système éprouvé, rigoureux et fruit d'une longue expérience ?

Et surtout comment ?
L'anesthésie n'est pas une suite de compétences indépendantes les unes des autres. La maitrise des voies aériennes est indissociable des connaissances en anatomie, physiologie et pharmaco. Mais pour pouvoir utiliser les médicaments d'anesthésie il faut parfaitement maitriser la gestion des voies aériennes...

Toute la difficulté est donc de "délocaliser" des pratiques au prétexte qu'elles sont protocolaires et donc routinières.

Comme on dit, s'il y a de la petite chirurgie, il n'y a pas de petites anesthésies.

Si l'acte peut paraître simple, les complications et les effets inattendus sont tels qu'ils nécessitent des intervenants d'un haut degré de compétences capable de réagir dans l'instant.

Si l'anesthésie et les situations d'urgences sont très codifiés et très protocolés, ça ne signifie pas que la mise en oeuvre de ces techniques et protocoles soient simple.

Toutes les techniques chirurgicales sont protocolées, et pourtant on ne s'improvise pas chirurgien. La médecine dans son intégralité répond à des recommandations faites par les sociétés savante, et pour autant n'importe qui ne peut pas devenir médecin.

Par ailleurs, l'information sur la sédation au propofol par des non-anesthésistes, aujourd'hui les gastro et demain d'autres médecins non spécialistes et d'autres infirmiers non spécialistes : qu'est-ce que cela révèle à vos yeux, au-delà d'un simple impératif budgétaire ?

Ah mon avis ça releve d'un haut niveau d'incompétence et d'inconscience. Ca releve aussi à mon avis d'un gros problème d'ego.

Mais effectivement ça répond aussi à un calcul budgetaire à très courte vue fait par des petits comptables qui manifestement sont peu au fait de l'anesthésie.

[Fredester]

Et qui risque de demander la surveillance de leur "sédation" par un copain qui est IADE ou MAR

[manu6433]

Mon message ne défend pas l'idée de délocaliser une pratique éprouvée mais plutôt d'essayer de comprendre les limites de la pratique de l'anesthésie par des non-anesthésistes (professions médicales ou soignantes).

[Fredester]

Tu ferais confiance à un plombier pour qu'il te refasse ton electricité ?

[Nephilim]

Pour beaucoup, et beaucoup de médecin aussi, l'anesthésie c'est pousser deux trois seringues et mettre un tuyau dans la bouche du patient.

Ca serait bien payé pour 15000€ / mois ^^

[zeb24]

Bah nous on reste bien assis sans rien faire derrière un respi pour 1700 euros par mois !