Le réglage des alarmes sur respi

[zebuleuze]

Bonjour,

Je viens d'arriver en réa chir et on a pas eu de cours pour le moment sur les respi.
Je sais que l'on doit régler les alarmes (pmax, pmin par exemple) mais sur quel chiffre se base t'on? je veux dire par là, y'a t'il des "normes" au réglages des alarmes sur un respi? c'est en fonction du patient bien sur...mais par exemple, quand le respi affiche P haute, cela correspond à quel alarme, puis je modifier un paramètre pour changer ça?
j'avoue etre un peu perdu.
Je vois que certaines ides le font aux feeling et d'autres ne touchent pas du tout aux alarmes mais j'aimerais comprendre.
merci d'avance et désolé si cette question peut paraitre "bête"!

[crevettemauve]

Déja tu touches à rien sans formation et sans autorisation du médecin....Les alarmes doivent être adaptées selon la pathologie du patient..tes alarmes de pression et de spirométrie ne seront pas réglées de la même manière pour un patient en post op que pour un BPCO un asthmatique ou un SDRA....
Une alarme Pmax élevée, en gros, c'est soit ton patient qui lutte contre le respi (il "pousse" ou tousse tout simplement), soit ton patient qui est encombré et dans ce cas, tu ne touches pas aux alarmes mais tu l'aspires, soit ton patient qui est spastique, et là tu le signales au médecin..Ca peut avoir d'autres causes selon des pathologies bien particulière, mais ce sont les plus courantes, et déja il faut que tu passes ça en revue.Je ne suis pas IADE de formation,je pense qu'un IADE t'expliquera tout ça mieux que moi ; j'ai acquis mon expérience au fil des années (19 ans de réa) et surtout, je n''ai jamais touché à rien quand je ne comprenais pas ce que faisait un de mes patients...j'appelais un médecin même si ça ne leur plait pas toujours qu'on les appelle juste parce le respi "sonne". Mais de toute façon la base, c'est d'avoir la formation sur la ventilation artificielle dans ton service, avec les habitudes de ventilation des médecins de ton service, et leurs souhaits en matière de réglage d'alarme... Et surtout, comprendre ce qu'il se passe avant quoi que ce soit..

[zebuleuze]

Merci crevettemauve...
Evidemment je ne touche pas car je ne connais pas encore bien!
j'ai eu ma cadre au tél normallement j'ai une formation théorique dans 1 semaine. j'espère en savoir + à ce moment! ça me contrariait beaucoup de noter des paramètres de respi (pas tous mais certains ) que je ne comprenais pas.
mais merci bien de ces quelques infos!

[crevettemauve]

mais tu n'as pas été doublée un minimum ? parce que quand même, hormis une formation dans le service, les IDE qui te doublent doivent t'expliquer la base des respi et de la ventilation... ça me fait peur tout ça moi...je vous plains les nouvelles si c'est comme ça maintenant

[puer75]

Merci crevettemauve...
Evidemment je ne touche pas car je ne connais pas encore bien!
j'ai eu ma cadre au tél normallement j'ai une formation théorique dans 1 semaine. j'espère en savoir + à ce moment! ça me contrariait beaucoup de noter des paramètres de respi (pas tous mais certains ) que je ne comprenais pas.
mais merci bien de ces quelques infos!

Tu n'as pas été doublée ? Tu es lachée sans formation sur les respi ?
Dans mon service, nous sommes formées à l'arrivée puis doublées, avec formation théorique et cours.
Et je t'assure que lorsque l'on est lachées, on sait quels paramètres noter sur les feuilles de surveillance en fonction du mode de ventilation (pression, volumétrique, etc...) et ce qu'ils signifient...
Ca fait peur, autant pour toi en tant que jeune arrivée que pour les patients quand même !

De même que les alarmes se règlent différemment en fonction des pathologies (moi je suis en réa ped donc c'est différent.. mais je fais trèèès attention aux pressions limite et au volume courant par exemple)

Les respi en réa, c'est quand même vital pour le coup.. Et ne pas savoir pourquoi ton respi alarme, c'est grave (c'est pas contre toi hein ! )

Mais comme l'a dit crevettemauve, une alarme de pression haute peut signifier que ton patient lutte contre le respi (donc soit il faut augmenter la sédation, soit discuter une éventuelles extubation, etc...), soit il s'encombre et donc il faut l'aspirer pour ne pas risquer un bouchon (tu as aussi les courbes et les boucles pour surveiller ça) ou alors il se spasme sur son tube (parfois, il faut reprendre au BAVU, selon la gravité du spasme et le mode de ventilation....)

Bref, c'est vaste (enfin moi, je connais que l'aspect pédiatrique)....
Et tu dois absolument poser des questions et imposer une formation !

[Leopold Anasthase]

Petit avant-propos : il y a en gros deux sortes d'alarmes sur les respirateurs : celles qui surveillent l'inspiration et celles qui surveillent l'expiration.

Surveiller l'inspiration surveille le respirateur. C'est le cas de l'alarme de volume courant inspiré, ou de l'alarme de FiO2.

Surveiller l'expiration surveille le patient. C'est le cas de l'alarme de volume minute.

Mais de toute façon la base, c'est d'avoir la formation sur la ventilation artificielle dans ton service, avec les habitudes de ventilation des médecins de ton service, et leurs souhaits en matière de réglage d'alarme... Et surtout, comprendre ce qu'il se passe avant quoi que ce soit.

Ça me semble une bonne idée.

Une alarme Pmax élevée, en gros, c'est soit ton patient qui lutte contre le respi (il "pousse" ou tousse tout simplement), soit ton patient qui est encombré et dans ce cas, tu ne touches pas aux alarmes mais tu l'aspires, soit ton patient qui est spastique, et là tu le signales au médecin.

1) Il faut comprendre en premier lieu que le réglage de la Pmax n'est pas seulement une alarme, mais aussi un réglage. Ça consiste à régler une valve d'échappement qui va s'ouvrir quand la pression dépasse la pression réglée.

En gros, c'est pour éviter que tout pète. Et comme la situation est inquiétante, le respirateur vous prévient.

2) Pour les causes de déclenchement d'une alarme, il faut réfléchir en causes liées au patient et causes liées à la machine.

a) Causes liées à la machine

-défaut du respirateur (valve inspiratoire mal montée, valve inspiratoire qui se bloque, capteur de débit défectueux, par exemple suite à un problème d'humidité...) ; normalement, ces problèmes sont prévenus par les tests de mise en route, mais certains problèmes peuvent survenir pendant la ventilation (le matériel n'est pas éternel, et avant de tomber en panne, un respirateur fonctionne) ;

-tuyaux non adaptés au type de patient ; en fait, il y a une bonne marge de fonctionnement, mais si on utilise des tuyaux prévus pour la néonatalogie pour ventiler un adulte, on va au devant de soucis ;

-défaut de fabrication ou d'entretien des tuyaux ; ça peut arriver sur des tuyaux neufs, même si c'est très rare ; sur les tuyaux qu'on lave et qu'on restérilise, il peut arriver qu'une compresse soit oubliée à l'intérieur ;

-plicature des tuyaux ; si les tuyaux sont pliés, quelle que soit la cause, ça crée une résistance importante et la pression va monter (et accessoirement, en plus de la sonnerie dérangeante, le patient ne reçoit pas de gaz...) ; les tuyaux doivent décrire des courbes harmonieuses ou des lignes droites, et on doit s'assurer qu'ils ne vont pas se plier suite à un mouvement du lit ou du patient ;

-plicature de la sonde d'intubation, soit d'origine extérieure (mauvaise position, mauvaise fixation...), soit par le patient (le patient mord sa sonde) ; si c'est le patient qui mord sa sonde, il est inutile de s'affoler, à un moment ou un autre il va cesser de le faire...

-hernie du ballonnet ; cette cause est devenue très rare avec l'amélioration des sondes d'intubation ; il s'agit d'un ballonnet trop gonflé qui s'étend comme il peut dans la trachée et qui recouvre l'extrémité de la sonde ; c'est rare, mais il faut y penser, parce que ça n'est pas évident à trouver.

b) Causes liées au patient

-augmentation des résistances des voies aériennes, quelle qu'en soit la cause ; ça peut être spastique (asthme, réaction à une aspiration trachéale), lié à la pathologie (sdra), lié à l'encombrement pulmonaire (sécrétions importantes, bouchon de sécrétions, noyade, vidange d'un abcès, saignement...) ;

-toux ; penser à la sonde d'intubation un peu trop enfoncée et qui stimule la carène ; penser à limiter les mouvements de la sonde d'intubation, l'irritation de la trachée est une cause de toux ;

-désadaptation, ou désynchronisation patient/machine ; on parle de "patient qui lutte contre sa machine", ce qui est une très mauvaise expression ; il faut comprendre que ça n'est pas naturel de se faire souffler dans les bronches, et il ne sert donc à rien de dire au patient "ne luttez pas, laissez-vous faire par la machine", parce que le pauvre patient n'y est pour rien ; pour vous en convaincre, essayez de respirer avec un respirateur (avec un masque facial par exemple) ; ce qui résoudra le problème, c'est le plus souvent une modification du réglage de la machine, et quelques fois des médicaments.

Bon, je vous propose quelques réglages de base, à adapter en fonction des patients, mais qui conviennent à la majorité.

1) L'alarme de volume minute minimum, ou Ve min

Elle doit être réglée à 80 % du volume minute prévu. Par exemple, si on ventile le patient avec un volume courant de 500 mL et une fréquence de 12 cycles par minute, ça fait un volume minute de 500 x 12 = 6 000 mL soit 6 L/min. 80 % de cette valeur, c'est 4,8 L/min. Le respirateur vous prévient si le volume minute expiré passe en-dessous de cette valeur.

Bien entendu, ce réglage convient en ventilation en volume contrôlé, mais ne donne pas d'indication pour les modes tels que aide inspiratoire, ventilation en pression contrôlée, où le volume n'est pas maîtrisé. Dans ce cas, il faut régler l'alarme à un seuil minimal de sécurité, et il s'agit d'une prescription.

2) L'alarme et le réglage de la pression maximale

Quand le médecin écoute vos poumons, il vous demande de dire "trente-trois". eh bien, je règle mon alarme de Pmax à 33 cmH2O (ou 33 hPa, ce qui est à peu de choses près la même chose). Dans certains cas, ce réglage devra être modifié, mais c'est un bon réglage de base. Et si tous les respirateurs pouvaient démarrer avec ce réglage, ça serait une bonne idée.

[Zomig]

sans oublié l'alarme de désadaptation du patient sur le tuyau, c'est à dire que la machine souffle dans le vide et que le patient commence à désaturer...
c'est blagueur un tuyau de respi hein?

[Leopold Anasthase]

sans oublié l'alarme de désadaptation du patient sur le tuyau, c'est à dire que la machine souffle dans le vide

Cette alarme n'est pas toujours réglable sur les respirateurs. Il s'agit de l'alarme de basse pression : le respirateur considère que à chaque fois qu'il envoie du gaz la pression doit monter dans les voies aériennes. Si la pression ne monte pas (sur un cycle, ou sur plusieurs), le respirateur prévient.

Cette alarme est généralement réglée à +10 cmH2O au-dessus de la pression expiratoire (zéro s'il n'y a pas de PEP, sinon la valeur de la PEP). Elle peut se déclencher de façon abusive (alors que le patient n'est pas débranché) quand les pressions de ventilation sont très basses (petit volume, faibles résistances).

Elle n'est pas fonctionnelle sur le mode VS (puisqu'en VS, la pression diminue pendant l'inspiration). Elle peut être prise en défaut (ne pas sonner alors qu'elle devrait) si par exemple les tuyaux se débranchent au niveau de la sonde d'intubation et qu'ils retombent sur le patient, créant une obstruction partielle qui fait monter la pression.

C'est pourquoi il est obligatoire que les respirateurs disposent de deux alarmes de débranchement, une alarme de basse pression et une alarme de volume minute bas.