La notion de stratégie anesthésique ?

[Mrquenelle]

Bonjour, je suis étudiant en 3 eme année en soins infirmier et fortement intéressé par la spécialité d'anesthésie, je m'emploie donc en ce moment à essayer de comprendre au mieux l'activité de l'IADE en attendant de pouvoir l'observer directement exercer dans un futur stage.
Le 12 mars 2017 a été publié un décret étendant les compétences des IADE et une notion m'a particulièrement interpellé c'est celle de stratégie anesthésique, qui remplace désormais celle de protocole.

Pourriez vous m'expliquer en quoi consiste cette stratégie rédigée par le MAR et ce qu'elle spécifie clairement?
Merci d'avance

[wyllette]

En tant qu esi vous faites un stage avec un iade ?
https://www.ordre-infirmiers.fr/actu/in ... nesth.html

[Leopold Anasthase]

une notion m'a particulièrement interpellé c'est celle de stratégie anesthésique

Je dis souvent que quand on est iade, c'est comme quand on est dans un bateau : le capitaine a défini le cap à suivre, éventuellement la vitesse et les précautions à prendre, si le bateau avance à voile ou à moteur, mais il n'est pas toujours à la barre.

La stratégie anesthésique, c'est la ligne générale, en précisant ou pas les moyens à employer. Par exemple :

-a minima, ça peut être « anesthésie générale » ;

-un peu plus détaillée, ça peut être « induction avec tel(s) médicament(s), entretien avec tel(s) médicament(s) employé(s) de telle façon » ;

-elle peut préciser la stratégie transfusionnelle, par exemple « transfusion de sang homologue si [Hb] < 8 g/dL » ;

-elle peut préciser l'anticipation de la douleur postopératoire, par exemple « paracétamol 1 g une heure avant la fin prévue de la chirurgie ».

[Mrquenelle]

une notion m'a particulièrement interpellé c'est celle de stratégie anesthésique

Je dis souvent que quand on est iade, c'est comme quand on est dans un bateau : le capitaine a défini le cap à suivre, éventuellement la vitesse et les précautions à prendre, si le bateau avance à voile ou à moteur, mais il n'est pas toujours à la barre.

La stratégie anesthésique, c'est la ligne générale, en précisant ou pas les moyens à employer. Par exemple :

-a minima, ça peut être « anesthésie générale » ;

-un peu plus détaillée, ça peut être « induction avec tel(s) médicament(s), entretien avec tel(s) médicament(s) employé(s) de telle façon » ;

-elle peut préciser la stratégie transfusionnelle, par exemple « transfusion de sang homologue si [Hb] < 8 g/dL » ;

-elle peut préciser l'anticipation de la douleur postopératoire, par exemple « paracétamol 1 g une heure avant la fin prévue de la chirurgie ».

Très intéressant, merci de votre réponse. J'aurai besoin d'un autre éclaircissement si possible,un jour lors d'un séjour au bloc en chirurgie thoracique j'ai pu observer l'IADE injecter de l'épinéphrine ( à un patient dont la PAM s'effondrait) sans prescription d'aucun type ainsi que de l'atropine a un autre patient faisant une bradycardie. A l'époque il m'avait répondu de manière assez évasive sur le sujet lorsque je lui avais demandé des précisions sur le fait qu'il choisisse seul la molécule et la posologie (je suppose que ce sont celles recommandées). Le maintien de la stabilité hémodynamique du patient au cours de l'anesthésie fait parti naturellement du rôle de l'IADE si je ne me trompe pas mais je n'arrive pas a comprendre jusqu’où ce rôle va( et pourtant j'ai passé du temps sur le référentiel de compétence). Pourriez vous m'accorder une dernière réponse sil vous plait ?
Merci d'avance

[Masha]

C'est bien le rôle autonome de l'IADE en ce sens (injection de vasopresseurs ou autre médicament approprié selon situation) qui est reconnu par les mots "stratégie anesthésique".
Il n'y a pas souvent des prescriptions au bloc opératoire et le medecin anesthésiste n'est pas en salle tout le temps; parfois on peut (et on doit!) l'appeler afin qu'il vienne évaluer la situation et donner la marche à suivre; parfois on n'a pas le temps parce que la situation urge (mais on peut l’appeler après pour debriefer); parfois on fait une intervention 'en routine' parce que le patient présente un effet indésirable ou une complication prévisible et que les études pour devenir IADE servent aussi à connaître la marche à suivre (et pas forcément utile d'appeler le MAR pour chaque injection d'ephedrine sur une hypotension prévisible, du moins, pas à chaque fois...).

Au cours des études de IADE on apprend les techniques d'anesthésie adaptés aux différents terrains (patient coronarien, ou diabétique, ou obèse....) et selon les chirurgies (en chir dig, thoracique, ophtalmo....) - chaque cas de figure a des impératifs particuliers que les IADE connaissent.
Ca veut pas dire que l'IADE bosse seul comme un cowboy, mais ça veut dire qu'il est capable de gérer une anesthésie, y compris les complications éventuelles, y compris l'aspect pharmacologique. Il est aussi capable de connaître ses limites... ^^'

(sur les 6 derniers mois, les 'stratégies anesthésiques' les plus élaborées que j'ai vues marquées sur les feuilles d'anesthésie :

AG
AG IOT
AG masque laryngé
AG AIVOC
ALR
La meilleure en date : "patient stressé +++, anxiolyse +++"
Pas encore eu de précisions sur les produits à utiliser; essentiellement parce que les IADE connaissent les chirurgies et leurs impératifs et savent en avance de phase adapter le plateau d'induction.
Il est également arrivé que le MAR qui s'occupe du patient ne soit pas d'accord avec la stratégie établie par son collègue et fasse autre chose!)

[Leopold Anasthase]

[...] un jour lors d'un séjour au bloc en chirurgie thoracique j'ai pu observer l'IADE injecter de l'épinéphrine ( à un patient dont la PAM s'effondrait) sans prescription d'aucun type [...]

Ne serait-ce pas plutôt de l'éphédrine ?

[...] ainsi que de l'atropine a un autre patient faisant une bradycardie. [...] Le maintien de la stabilité hémodynamique du patient au cours de l'anesthésie fait parti naturellement du rôle de l'IADE [...] je n'arrive pas a comprendre jusqu’où ce rôle va [...]

Ce rôle va jusqu'à faire ce qu'il faut dans l'intérêt du patient. Et ça comprend « Ce qu'il faut tout de suite et sans prescription d'aucun type si le fait d'attendre serait nuisible au patient ».

C'est pour ça qu'il y a deux ans de formation complémentaire.

[Mrquenelle]

[...] un jour lors d'un séjour au bloc en chirurgie thoracique j'ai pu observer l'IADE injecter de l'épinéphrine ( à un patient dont la PAM s'effondrait) sans prescription d'aucun type [...]

Ne serait-ce pas plutôt de l'éphédrine ?

[...] ainsi que de l'atropine a un autre patient faisant une bradycardie. [...] Le maintien de la stabilité hémodynamique du patient au cours de l'anesthésie fait parti naturellement du rôle de l'IADE [...] je n'arrive pas a comprendre jusqu’où ce rôle va [...]

Ce rôle va jusqu'à faire ce qu'il faut dans l'intérêt du patient. Et ça comprend « Ce qu'il faut tout de suite et sans prescription d'aucun type si le fait d'attendre serait nuisible au patient ».

C'est pour ça qu'il y a deux ans de formation complémentaire.

Oui pardon je me suis trompé je pensais à l'éphédrine. En tout cas les compétences acquises à l'issu des deux ans sont impressionnantes,je suis pressé de découvrir tout cela plus en détail.( enfin bon déjà apprenons à marcher avant de courir et chopons ce DE infirmier tout court)
Merci de vos réponses.

[Mrquenelle]

C'est bien le rôle autonome de l'IADE en ce sens (injection de vasopresseurs ou autre médicament approprié selon situation) qui est reconnu par les mots "stratégie anesthésique".
Il n'y a pas souvent des prescriptions au bloc opératoire et le medecin anesthésiste n'est pas en salle tout le temps; parfois on peut (et on doit!) l'appeler afin qu'il vienne évaluer la situation et donner la marche à suivre; parfois on n'a pas le temps parce que la situation urge (mais on peut l’appeler après pour debriefer); parfois on fait une intervention 'en routine' parce que le patient présente un effet indésirable ou une complication prévisible et que les études pour devenir IADE servent aussi à connaître la marche à suivre (et pas forcément utile d'appeler le MAR pour chaque injection d'ephedrine sur une hypotension prévisible, du moins, pas à chaque fois...).

Au cours des études de IADE on apprend les techniques d'anesthésie adaptés aux différents terrains (patient coronarien, ou diabétique, ou obèse....) et selon les chirurgies (en chir dig, thoracique, ophtalmo....) - chaque cas de figure a des impératifs particuliers que les IADE connaissent.
Ca veut pas dire que l'IADE bosse seul comme un cowboy, mais ça veut dire qu'il est capable de gérer une anesthésie, y compris les complications éventuelles, y compris l'aspect pharmacologique. Il est aussi capable de connaître ses limites... ^^'

(sur les 6 derniers mois, les 'stratégies anesthésiques' les plus élaborées que j'ai vues marquées sur les feuilles d'anesthésie :

AG
AG IOT
AG masque laryngé
AG AIVOC
ALR
La meilleure en date : "patient stressé +++, anxiolyse +++"
Pas encore eu de précisions sur les produits à utiliser; essentiellement parce que les IADE connaissent les chirurgies et leurs impératifs et savent en avance de phase adapter le plateau d'induction.
Il est également arrivé que le MAR qui s'occupe du patient ne soit pas d'accord avec la stratégie établie par son collègue et fasse autre chose!)

Merci beaucoup pour toutes ces précisions.

[nozinan]

L'IADE est légalement autorisé à induire, entretenir et réveiller dans un cadre défini (stratégie anesthésique établie par un MAR en consultation, MAR présent dans le service et pouvant intervenir à tout moment.
Avant le terme "stratégie", l'article R4311-12 parlait de protocole d'anesthésie. Ce terme était impropre car il signifiait prescription anticipée, qualitative et quantitative, un protocole est en effet une suite d'actions détaillées à exécuter de manière chronologique, or, l'anesthésie n'est pas protocolisable du fait des variations inter-individuelles des patient aux produits et techniques d'anesthésie ainsi qu'aux temps opératoires.
La stratégie anesthésique est une indication (type d'anesthésie AG/ALR/Combinée/Sédation...), des orientations et consignes éventuelles (monitorage particulier, ...) les objectifs peuvent être par exemple un maintien d'une PAM > à XXX mmHg, ... jamais (ou très rarement de posologies)
La stratégie reconnait donc l'analyse clinique et paraclinique de l'IADE versus exécutant d'un protocole.
De plus l'ancien texte signifiait que l'IADE appliquait les techniques à l'initiative exclusive du MAR, aujourd'hui le texte stipule que l'IADE pratique l'anesthésie sous le contrôle (supervision) du MAR. Il n'y a plus de validation préalable de toutes actions entreprises.
Bref, l'IADE ne travaille que très peu sur prescription médicale.
L'IADE est un.e praticien.ne paramédical.e en anesthésie travaillant en autonomie médicalement supervisée, c'est sa pratique avancée.
L'anesthésie n'est pas un état pathologique, l'IADE est seul habilité à pratiquer la réanimation per-opératoire c'est à dire le maintien de l'homéostasie et la suppléance des fonctions vitales. La rupture franche de cet équilibre doit motiver l'appel du MAR et la mise en oeuvre des mesures correctives et conservatoires.