DSI refusée 1 mois et demi après l'envoi!!

[nanou83]

je suis dans un état de nerf à cause d'une caisse qui gère les indépendants et qui refuse les 4 AIS 3 que nous avons cotés pour une patiente avec néo colon en ALD , alors que la DSI était du 18/ 11/2007, et le refus date du 22/12/2007!! et qui vous soutiennent que c'est normal que les médecins conseils font ce qu'ils peuvent pour traiter en "temps" les DSI et Ententes!! et du coup ils ne veulent pas nous payer alors que nous avons fait les soins!! J'ai passé plus de 2 heures au téléphone avec la direction de la sécurité sociale, avec la caisse nationale qui sont d'accord sur le fait que la loi existe ( article R 165-23 du code de la sécurité sociale) mais cela ne semble choquer personne qu'une caisse fasse ce qu'elle veut de la loi!!! Même si certaines personnes semble prêtes ) étudier le dossier.
Est ce que c'est déjà arrivé à l'un d'entre vous et comment est ce que ça c'est fini?? De la part de cette caisse, ce n'est pas la première fois , mais je trouve qu'il y a de l'abus de pouvoir!!

[Bracciano-Galley]

Ils doivent vous payer les soins au moins jusqu'au jour de reception du refus .. parce qu'ils ne peuvent pas faire autrement .
Explications à leur fournir s'ils refusent :
la DSI remplace les anciennes EP (voir circulaire 12/2003 UNCAM où il est précisé aussi que : "Cette prescription (le résumé de la Démarche) a une durée de vie de trois mois maximum. Ce délai se calcule à compter de la réception de l’entente préalable plus 15 jours." les 15 jours etant le delai légal que les caisses ont pour refuser la prescription.

Code de la securité sociale : Article R165-23
Modifié par Décret n°2001-532 du 20 juin 2001 - art. 39 ()

L'arrêté d'inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l'article L. 165-1 à une entente préalable de l'organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L'accord de l'organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d'entente préalable.

Mais si la caisse ne peut pas refuser la prise en charge des soins jusqu'à date du refus, elle peut par contre les refuser après cette date

quelques jurisprudences en la matière :

31 mars 1994 Cour de Cassation N° de pourvois : 92-11060 ; 92-16756 ; 92-16757 ; 91-21752 ; 91-21753 ; 91-21754 ; 91-21755 (arrêts identiques) Il résulte de l’article 7 de la première partie de la nomenclature des acte professionnels que si, faute de réponse de la Caisse à une demande d’entente préalable dans les 10 jours de l’envoi de la formule, son assentiment est réputé acquis, le contrôle médical peut toujours, en pareil cas, lui donner un avis sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.

Elle peut donc, sur le fondement de cet avis, refuser le remboursement des actes non encore exécutés à la date de notification du refus

18 décembre 1997 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-10329
source :

La NGAP n’admet pas l’intervention ultérieure du médecin conseil sur la cotation des actes. l’assentiment de la Caisse résultant du silence gardé valant approbation de la cotation proposée par la demande d’entente préalable, l’organisme social qui a accepté de prendre en charge les actes litigieux selon cette cotation ne peut ultérieurement invoquer les dispositions de l’article L.133-4 du Code de la sécurité sociale pour recouvrer les prestations qu’il a versées

http://www.kinelegis.com/ (à visiter ! plein de jurisprudences très interessantes sur les EP )

Donc le mieux , faire un courrier en AR avec les références citées (circulaire et art du code de la SS sur les EP) demandant le réglement des soins.....puis laisser venir . S'ils refusent, negociez au moins le paiement jusqu'à date de refus .

Perso, cela m'etait arrivé une fois, il y a bien lontemps, pour un patient en phase terminale. J'avais reçu le refus 8 jours après son décès ... les nerfs m'ont pris, je suis montée jusqu'au bureau du directeur de la CPAM .... j'sais pas ce qui s'est passé (ça devait être ma tête ) mais sa secrétaire a pris peur .. en me voaynt elle a appelé le centre de paiement (où j'etais déjà passée et où j'avais failli retourné le bureau de la responsable )...et du coup, j'ai été réglée de la totalité des soins effectués, dans le journée ... Mais bon, ça, c'est pas bien , et c'est pas à faire (parce que ce n'est pas bon pour la TA de l'IDEL ) Il vaut mieux passer par de l'ecrit argumenté c'est comme ça aussi qu'on se fera respecter

Bon courage et surtout, ne lachez pas le morceau

[nanou83]

C'est bien pour ça que j'ai passé 2 heures et demi au tél à tenter de trouver une autorité de tutelle de cette caisse, et en fait j'ai atterri à la direction de la sécurité sociale, et la direction nationale de cette caisse qui nevoit pas d'un bon oeil les esclandres que je fais! et je leur ai simplement rappelé ( à la dite caisse pas à la DSS ) que si on ne venait plus voir cette patiente, elle serait hospitalisée, ce qui leur reviendrait bien plus cher. J'ai des gens borné en face de moi qui ne veulent pas entendre le texte de loi, ils m'ont répondu "oh bn si vous croyez qu'en 15 jours nos médecins conseils peuvent traiter toutes les demandes?????" et comment ils font dans les autres caisses?

En plus ils nous ont refusé au motif n° 2 que la patiente n'est pas en ALD alors que j'ai l'attestation dans les mains!!! Finalement aujourd'hui après avoir parlementé, ils ont reconnu l'erreur pour l'ALD mais continue de soutenir qu'ils ont raisons pour la notification de refus 1 mois après!!

Donc en gros ils sont ok pour nous payer 4 AIS 3 jusqu'à la notification du refus en date du 18/11 au 22/12 ( DSI du 18/12) et disent qu'après nous aurions du tenir compte de la notification tardive et passer à 3 AIS 3 donc on l'a dans l'os, mais je continue mais investigations...
Mais que faire contre des gens qui respectent pas la loi??

Merci pour les conseils, mais c'est vrai que ça vous met une après midi en l'air et mon petit coeur aussi!! Je suis odieuse j'ai empêché les secrétaire de la caisse de boire leur café tranquillement!!

[Bracciano-Galley]

C'est bien pour ça que j'ai passé 2 heures et demi au tél à tenter de trouver une autorité de tutelle de cette caisse, et en fait j'ai atterri à la direction de la sécurité sociale, et la direction nationale de cette caisse qui nevoit pas d'un bon oeil les esclandres que je fais! et je leur ai simplement rappelé ( à la dite caisse pas à la DSS ) que si on ne venait plus voir cette patiente, elle serait hospitalisée, ce qui leur reviendrait bien plus cher. J'ai des gens borné en face de moi qui ne veulent pas entendre le texte de loi, ils m'ont répondu "oh bn si vous croyez qu'en 15 jours nos médecins conseils peuvent traiter toutes les demandes?????" et comment ils font dans les autres caisses?

En plus ils nous ont refusé au motif n° 2 que la patiente n'est pas en ALD alors que j'ai l'attestation dans les mains!!! Finalement aujourd'hui après avoir parlementé, ils ont reconnu l'erreur pour l'ALD mais continue de soutenir qu'ils ont raisons pour la notification de refus 1 mois après!!

Respire nanou !! t'es toute ..rouge ... et tu vas finir par me faire un AVC
oui, le service medical peut revenir 1 mois après sur une EP. Mais comme dit précedemment, ils doivent payer les soins effectués jusqu'à date du refus.

Donc en gros ils sont ok pour nous payer 4 AIS 3 jusqu'à la notification du refus en date du 18/11 au 22/12 ( DSI du 18/12) et disent qu'après nous aurions du tenir compte de la notification tardive et passer à 3 AIS 3 donc on l'a dans l'os, mais je continue mais investigations...
Mais que faire contre des gens qui respectent pas la loi??

le service medical peut, en fait, intervenir à n'importe quel moment d'une prise en charge pour en verifier l'utilité . C'est d'ailleurs ce qu'il font quand ils font un controle d'activité Ils ne sont donc pas hors la Loi s'ils vous payent jusqu'à date du refus. Et en effet, vous auriez dû agir et réagir dès la notification de refus , c'est un fait

Merci pour les conseils, mais c'est vrai que ça vous met une après midi en l'air et mon petit coeur aussi!! Je suis odieuse j'ai empêché les secrétaire de la caisse de boire leur café tranquillement!!

ahhhhhhh enfin un peu d'humour .. c'est que ça va mieux alors .. Et passez par l'ecrit ( lettre en AR ), y'a que ça de valable juridiquement

Après, il reste toujours le TASS (tribunal des affaires de securité sociale) , mais moi, là, j'y parierais pas mon string ..
Ceci dit, vous ne l'avez pas totalement dans l'os s'ils prennent 3 AIS3 ... pour l'exemple perso que j'ai cité, ils me refusaient carrement le passage du soir, arguant du fait que sa femme (cardiaque ++ et 80 ans) pouvait s'en occuper le soir (ça doit d'aileurs etre pour ça qu'elle m'appelait en plein milieu de nuit quand son mari se cassait la figure de son lit ) et je ne cotais qu'un AIS3 matin et soir (mais pour tout te dire, chez nous, depuis bien longtemps, les 2AIS 3 sont rares et vraiment réservés à des soins très lourds, dans le style de la demande d'aide pour cotation que tu as fait recemment ).

Il est clair que de façon générale, les objectifs 2008 de controle sont renforcés p/ aux professions para-medicales, et particulièrement dans les zones où l'activité moyenne en AIS depasse largement la moyenne nationale ... c'est à savoir : AM : Lutte contre les abus et les fraudes : résultats 2007 et programme 2008

[nanou83]

Oui j'ai bien compris, j'ai eu une personne d'un syndicat qui m'a confirmé cela !!! snif snif c'est des rapaces cette caisse je me suis énervée pour rien!! si j'aurais appris encore un truc.

[desernil]

Oui j'ai bien compris, j'ai eu une personne d'un syndicat qui m'a confirmé cela !!! snif snif c'est des rapaces cette caisse je me suis énervée pour rien!! si j'aurais appris encore un truc.

D'où la necessité de ne plus pratiquer le tiers payant en prévenant sa clientèle --> le client paye --> puis il se fait remboursé.....et si ça caisse ne veut pas il se débrouille avec.

[Bracciano-Galley]

ben même ça, ça ne marche plus depuis 2006, desernil..et les syndicats ont laissé passer sans sourciller :

Code de la SS

Article L133-4
Modifié par Loi n°2006-1640 du 21 décembre 2006 - art. 78 ()

En cas d'inobservation des règles de tarification ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;

2° Des frais de transports mentionnés à l'article L. 321-1, l'organisme de prise en charge recouvre l'indu correspondant auprès du professionnel ou de l'établissement à l'origine du non-respect de ces règles.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d'assurance maladie, d'un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l'établissement faisant l'objet de la notification d'indu est également débiteur à l'égard de l'assuré ou de son organisme complémentaire, l'organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l'indu. Il restitue à l'assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu'ils ont versés à tort.

L'action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans à compter de la date de paiement de la somme indue, s'ouvre par l'envoi au professionnel ou à l'établissement d'une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l'intéressé, le directeur de l'organisme d'assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l'intéressé de payer dans le délai d'un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification. Elle comporte une majoration de 10 % du montant des sommes réclamées non réglées à la date de son envoi ; ces majorations peuvent faire l'objet d'une remise.

Lorsque la mise en demeure reste sans effet, le directeur de l'organisme peut délivrer une contrainte qui, à défaut d'opposition du débiteur devant le tribunal des affaires de sécurité sociale, comporte tous les effets d'un jugement et confère notamment le bénéfice de l'hypothèque judiciaire.

Un décret en Conseil d'Etat définit les modalités d'application des trois alinéas qui précèdent.

Article L133-4-1
Modifié par Loi n°2004-1370 du 20 décembre 2004 - art. 38 ()

En cas de versement indu d'une prestation, hormis les cas mentionnés à l'article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d'un professionnel de santé, l'organisme chargé de la gestion d'un régime obligatoire ou volontaire d'assurance maladie ou d'accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l'indu correspondant auprès de l'assuré. Celui-ci, y compris lorsqu'il a été fait dans le cadre de la dispense d'avance des frais, peut, sous réserve que l'assuré n'en conteste pas le caractère indu, être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage.

L'organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s'il peut être identifié, l'organisme d'assurance maladie complémentaire de l'assuré de la mise en oeuvre de la procédure visée au présent article.

bref, les premiers chez qui ils viendront taper pour récupérer leurs sous seront les professionnels de santé
L'avantage qu'il reste quand même au paiement direct est la possibilité de facturer des DE, DD et soins hors nomenclature

[nanou83]

Donc en gros DSI et entente ne servent à rien puisqu'à tout moment on peut revenir sur les soins que nous avons évalué! Ca nous laisse l'impression de jouer un rôle dans la PEC du patient mais au final c toujours le médecin conseil qui peut modifier quand bon lui semble, sachant pertinemment que c'est pas un assuré de 86 ans qui va réclamer et demander une expertise!!

[Bracciano-Galley]

En effet, t'as pas tord, on peut penser que les EP ne servent à plus grand chose ... et d'ailleurs il est vaguement question de les supprimer. Ceci dit, ce serait peut-être une grosse erreur pour les professionnels car sans cette EP ou DSI pour votre cas, vous ne pourriez pas vous faire payer la totalité de ce que vous avez fait jusqu'au refus . Et si cela vous avait déjà été payé, vous seriez obligé de rembourser

Un article très interessant à lire sur le sujet, du site kiné : kinelegis :
faut-il supprimer la DEP

[Anonyme222222]

As-tu des infos surce qui va remplacer la DSI ? Merci

[Bracciano-Galley]

As-tu des infos surce qui va remplacer la DSI ? Merci

non, toujours rien la seule chose que j'ai est le projet 2004 de modif de la DSIfait avec le club de utilisateurs de la DSI, mais je ne suis pas du tout certaine que ce projet serve pour l'avenir

mais apparemment, ça bosse encore sur le sujet, puisqu'une reunion de travail sur la DSI est prévue le 30 janvier à l'UNCAM