etude sur les fiches de signalement d'evenement indesirable

anatolie · Message par **anatolie** » 25 mars 2008 00:01

bonjour,
infirmiere et étudiante en master1, j'etudie les resistances à la declaration d'evenement indesirables par les infirmieres:Pourriez vous m'aider de votre pratique?
dans quelles circonstances faites vous des FEI?
Pensez vous que c'est utile? pourquoi?
Quelles sont les raisons pour lesquelles vous ne déclarez pas un incident, un risque d'accident?
Avez vous deja declarez une faute , erreur d'administration, de posologie, de prescription?
merci , vos reponses m'aideront beaucoup pour contruire mon questionnaire

Casey · Message par **Casey** » 25 mars 2008 01:14

Oui, il m'est déjà arrivé de déclarer des évenements indésirables.
A l'APHP, on a un logiciel nommé OSIRIS.
Si je n'ai déclaré qu'un dixième des divers problèmes, c'est pour ménager quelques susceptibilités. Mais je le regrette.

binouche · Message par **binouche** » 25 mars 2008 09:36

sujet intéressant!
dans mon service j'ai fait un nombre impressionnant de fei pour des commandes non satisfaites de linge (un gros problème dans notre service!) ..... en réponse à ces fiches on me répond de façon officielle à chaque fois "nous avons bien pris en compte votre demande et allons y remédier" ............ et bien sur aucune solution n'est apportée!!!!!
çà devient vraiment pénible;je ne vois vraiment pas l'intérét de ces fiches à part dire on l'a signalé vous ne pourrez pas dire que vous ne le saviez pas!
pour des problèmes plus "graves" (médicaux) on n'en parle à notre cadre et quelques fois à nos médecins car moins il y a d'intermédiaires et plus de solutions sont possibles! :idee:

dumoins je le pense! :idee:

FFC · Message par **FFC** » 25 mars 2008 09:45

Pourquoi les résistances à la déclaration des EI ? J'y vois plusieurs raisons.
L'idée de mettre en place des FEI part d'une bonne volonté mais c'est lourd au quotidien.
1/3 de mon temps quand je suis en service consiste à remplir des papiers ou cocher des cases sur le PC. Il y aurait des tas de choses à signaler mais j'y renonce parfois: encore de la paperasse.
Les réponses qui y sont apportées (quand il y en a) ne sont pas toujours adaptées et la plupart du temps, elles ne servent qu'à constater l'impossibilité de faire quelquechose.
Un autre point, la déclaration d'un EI est parfois perçu comme un délation. N'y a t il pas d'autres façons de règler les problèmes que de passer par voies officielles qui laissent des traces ?

Artefact · Message par **Artefact** » 25 mars 2008 14:14

Les FEI ne sont remplie que pour signaler une chute, agression verbale ou physique, erreur dans la distribution médicamenteuse ou avec appareil médical... Les problème d'intendance ( linge, repas...) sont régler par téléphone ou par le biais de la cadre.

Il me semble même qu'il y a une obligation légale de remplir une FEI en cas de problème ( ex: une chute qui a entrainé des conséquences...). Dans notre servioce où les chutes sont loin d'être rares, toute chute sont signalée et en cas de fracture ou autres, elles sont faxées à la directrice des soins.

Après, je suis désolé, dire que c'est à cause de la paperasse qui inonde nos salle de soins, cela me semble léger. Le côté administratif fait partie de notre métier; c'est c****t mais c'est comme cela.

anatolie · Message par **anatolie** » 25 mars 2008 14:55

merci a tous ceux et celles qui ont bien voulu répondre, et confirmer ainsi mon approche!

Est ce que le fait que la fiche ne soit pas anonyme est un frein à la déclaration?peur de la convocation du cadre, d'une enquête s'il s'agit d'un problème plus grave?

Personne n'a semble t-il fait de declaration à propos d'une erreur lui incombant?
Bien sur en première intention prévenir le médecin est la démarche adaptée, mais s'il y a plusieurs erreurs qui se répètent, c'est peut etre qu'il y a un problème d'organisation générale à repenser, trop de turn-over, trop d'intérimaires, trop de jours sans repos, du personnel qu'on rappelle sur son temps de repos,de nouvelles(eaux)ide non encadré(e)s les premiers semaines, une charge de travail importante qui sera corrélée avec d'autres outils....

Y en a t-il qui déclarent des vénites, l'apparition d'escarres?
je vous remercie de votre participation

binouche · Message par **binouche** » 25 mars 2008 15:19

on ne va pas faire les hypocrites ...........fetes vous des FEI pour en effet escarres,veinites,chutes??????dans mon établissement ce genre d'évènements indisirables ne serait "que la conséquence d'un manque de surveillance infirmière" c'est tout vu!c'est toujours la faute de l'IDE (manque d'effectifs ou pas) alors on ne va quand meme pas tendre le baton pour se faire battre !!!!

locka · Message par **locka** » 25 mars 2008 15:57

nous les fiches d évenements indesirables sont fait pour les pb technique (telephone telemetrie...), les erreurs humaines (erreur de prescription, erreur de distribution de médocs ou de dose d insuline ) pour des pb de chute nous avons une fiche spéciale, on y parle aussi des pb de fugue, sortie contre avis medical perte de dossier pb d ambulancier de labo.... en fait on fais des fiches pour tout ce qui nous perturbe dans notre travail et sur cette fiche il y est prevu un emplacement de reponse ce qui fait que l on peux consulter la reponse meme si cette declaration n'as pas entrainer de note de service.

Artefact · Message par **Artefact** » 25 mars 2008 19:00

binouche a écrit :on ne va pas faire les hypocrites ...........fetes vous des FEI pour en effet escarres,veinites,chutes??????dans mon établissement ce genre d'évènements indisirables ne serait "que la conséquence d'un manque de surveillance infirmière" c'est tout vu!c'est toujours la faute de l'IDE (manque d'effectifs ou pas) alors on ne va quand meme pas tendre le baton pour se faire battre !!!!

dans mon établissement, on ne référence pas les escarres sur des FEI ( celles ci sonht listées toutes les semaines). mais par contre, oui on rempli une FEI pour toutes les chutes ( il nous ai déjà arriver d'en fait 10 en 1 journée pour une seule personne).

définition d'une FEI: "On entend par événement indésirable, toute manifestation nocive et non recherchée subie par une personne participant à une recherche biomédicale, qu’elle que soit la cause de cette manifestation.
Tous les événements indésirables doivent être enregistrés dans le cahier d’observation.

Un événement indésirable grave (EIG) est un événement indésirable :
- Ayant pu contribuer à la survenue d’un décès,
- Susceptible de mettre en jeu le pronostic vital immédiat du sujet,
- Qui entraîne une invalidité ou une incapacité
- Qui provoque ou prolonge une hospitalisation." (http://www.chu-toulouse.fr/spip.php?article696)

dino · Message par **dino** » 25 mars 2008 20:20

Je dirais comme binouche ; l'unique intérêt de ces déclarations est que l'administration ne peut plus dire "nous n'étions pas au courant..."
Sorti de là, c'est un peu du pipeau ; dites-nous ce qui ne va pas et nous vous dirons que nous sommes très contents d'avoir été informés... :langue:

Soline9092 · Message par **Soline9092** » 25 mars 2008 22:06

je fais de moins en moins de déclarations d'évènements indésirables; parce que c'est une pure perte de temps dans la mesure ou les reponses en retour et les solutions proposées se moquent du monde : pour une multitude d'eeruer dans la préparation des médicaments par les préparateurs en pharmacie (dans les semainiers) pas de retour écrit, juste une remarque de la pharmacienne me reprochnant d'avoir fait "autant" de déclarations d'EI. Le problème date d'il y a 2 ans et existe toujours ; la pharmacienne à fait la proposition de noter les erreurs sur un cahier qui fait la navettte service-pharmacie, et dont les pages sont parfois arrachées...

pour un problème de matériel défectueux genre pied de lit qui se retrouve déboité et projetant l'IDE contre le mur ; la réponse fut : défaut d'utilisation de matériel ; la proposition fut : Mr X viendra donner une information sur l'utilasation ... l'année précedente une AS a été victime de ce meme incident mais a eu moins de chance que moi : elle n'avait pas de mur pour la retenir et s'est retrouvée projettée au sol avec fracture coccyx arret de travail invalidité séquelle définitive ....
les chutes des résidents sont signalées lorsuq'elles intrainent un pb ; quand aux coups donnés par les résidents aux soignants ; ils sont de moins en moins signalés car aucun retour n'est fait et pas de solution

le materiel défectueux ou les problème d'erreus dans les commandes j'ai arreter de les signaler également

chloe21.74 · Message par **chloe21.74** » 25 mars 2008 22:17

Moi je rempli des feuilles d'événement indésirables surtout pour des problemes de matériels (manque de draps, pas de tenue de travail, matériel défectueux...). J'en est déja fait aussi pour des problemes de violences ou des problemes avec d'autres services.
Par contre, je ne suis pas sur que ces feuilles soit bien necessaire car les meme problemes reviennent souvent.

VANES16 · Message par **VANES16** » 27 mars 2008 22:45

dans notre service ( chirurgie ) nous faisons des FEI pour les chutes, les fugues, les départs contre avis médical, lors de non déplacement d'un médecin de garde ( la nuit surtout ) mais rarement pour autre chose, et je suis également d'accord avec la plupart de vous qui pensez qu'effectivement on croûle sous la paperasse et ras le bonbon de jouer aux secretaires !! Cela dit , pour en revenir aux FEI , il est vrai que quand un médecin nous incendie la nuit au téléphone et refuse de se déplacer ça fait un bien fou de lui dire que tanpis je remplis une FEI et en informe l'administrateur de garde ! généralement il arrive courant vert de rage !! je dois dire que c assez dissuasif !

peggy · Message par **peggy** » 28 mars 2008 13:59

chez nous on fait des fiches d evenements indesirables pour tout, que ce soit erreur de soin, oubli de patient, erreur d horaire, manque de materiel, mecontentement de patient!
je suis un peu la specialiste de ces fiches mais le manque de temps et le ras le bol de la paperasse fait que l on en fait moins que ce qui devrait!

jON/jON · Message par **jON/jON** » 28 mars 2008 14:50

FFC a écrit :Pourquoi les résistances à la déclaration des EI ? J'y vois plusieurs raisons.
L'idée de mettre en place des FEI part d'une bonne volonté mais c'est lourd au quotidien.
1/3 de mon temps quand je suis en service consiste à remplir des papiers ou cocher des cases sur le PC. Il y aurait des tas de choses à signaler mais j'y renonce parfois: encore de la paperasse.
Les réponses qui y sont apportées (quand il y en a) ne sont pas toujours adaptées et la plupart du temps, elles ne servent qu'à constater l'impossibilité de faire quelquechose.
Un autre point, la déclaration d'un EI est parfois perçu comme un délation. N'y a t il pas d'autres façons de règler les problèmes que de passer par voies officielles qui laissent des traces ?

C'est vrai que c'est gênant de passer pour celui ou celle qui dénonce, mais en même temps, est-ce que chacun ne pourrait pas partir du même principe que l'erreur est humaine et que bien heureusement l'infirmier est humain, donc capable d'erreur?

Le but étant alors d'être sur un même pied d'égalité et de travailler ensemble sur les sources d'erreurs pour le bien être des personnes soignées....