1ère mise en place d'un pse iv: purger pour gagner du temps?

[Tedouille]

Bonjour, il y a quelque chose que je ne comprend pas bien dans votre probleme, vous ne passez pas uniquement votre seringue electrique, si? il y a en plus un garde de veine, un g5... qui coule non? Parce que si il y a un garde de veinequi coule, ce qui me parait assez courant et logique, il suffit uniquement de purger la tubulure entre la seringue et le robinet, le medicament est ensuite "entrainé" par le garde veine.

[Jo_bis]

tout dépend de si vous avez un garde veine, en purgeant avec le produit de la seringue vous faites un méga bolus au patient puisque si tu purge avec le produit la tubule entière ça veut dire que ton garde veine va pousser tout ce que tu as purgé, la dose par heure ne sera pas respectée nous on ne purge jamais les tubulures, pour la morphine on se fait prescrire un bolus pour calmer le temps que tout se mette en place

il suffit de pruger la tubulure sans la brancher au garde veine! comme la purge d'une simple perfusion, je ne vois pas ou est le problème, sauf peut etre un probleme de communication, d'expression, et de compréhension

C'est exactement ce que je voulais dire : je me suis sans doute mal exprimée.

[erick]

hello,

Pas du tout, pas du tout, je ne m'en fous pas!! Mais je pense que ce bléme a peu de solution et je maintiens ce que je dis.

il suffit de pruger la tubulure sans la brancher au garde veine! comme la purge d'une simple perfusion, je ne vois pas ou est le problème, sauf peut etre un probleme de communication, d'expression, et de compréhension

Là tu parles d'une VVC à plusieurs lumières, une CIP par définition n'en n'a qu'une. A moins de poser une vvp pour le PSE, là je vois pas....

reste la solution de brancher plus près du malade

Oui Haegen, sauf que la première voie, c'est pour les prises de sangs.

le truc, c'est de rajouter un prolongateur de plus sur la cip pour brancher le pse en gardant toujours le premier robinet pour les PDS....mais c'est jamais fait et ça me gonfleux

d'autant plus que sous SAP de morphine ou hypnovel il sera "déconseillé" au patient de se lever........

Bien d'accord, mais....

qu'avec du Loxen,Risordan,Actrapid..etc....en pousse-seringue

le problème n'est pas sur les produits injectés, mais sur le PSE lui même.

c'est comme les fameux verres d'alcool. 4 CL de wiskey et 20 CC de bière!
c'est la meme chose

Bien d'accord avec toi, sauf que...

On ne parle pas de concentration, mais de vitesse d'absorption.

Un soulot qui se siffle ses 10 verres de bières dans la soirée, bien régulièrement et qui a absorbé pas mal de sucres lents avant...sera murgé mais tiendra toujours debout, prendra sa bagnole pour rentrer et écrasera la chtite mamie insomniaque de 5h du mat', paix à son âme.

Si en début de soirée, et sans absorption de sucres lents avant, il se siffle d'un coup ses 10 verres de bières.... ben ça finit par un gros paté sur le bar, et pourquoi pas un coma éthylique...et notre chtite mamie va pouvoir traverser la rue tranquilou à 5h du mat'

ESt ce suffisant en terme de communication,expression et compréhension?

Parce que oui désolé, moi je l'ai pris pour une petite pique bien énervante, à moins que je me trompe...dis?

[Leopold Anasthase]

dans mon service,la plupart des malades sont perfusés sur leur PAC avec plus ou moins 1 mètre,1m50 de tubulure entre ce PAC et la rampe,histoire qu'ils puissent se mouvoir dans la chambre sans être gênés.
il arrive régulièrement que soit prescrit un pse d'hypnovel ou de morphine avec une vitesse de 1 ou 2 cc/h.
lequel pousse-seringue est posé au niveau de la rampe.

ma question:quand il s'agit de la 1ère pose du pse,faut-il purger le 1m50 de tubulure avec le produit de la seringue jusqu'à proximité du gripper afin de gagner du temps?

Cette question est assez complexe et nécessite un examen approfondi pour obtenir une réponse complète, et donc une conduite à tenir adaptée.

Je vais commencer par des précisions qui ne se rapportent pas à votre question.

1) La bonne façon de donner de la morphine IV (à un patient qui n'en reçoit pas ni par iv, ni sc, ni per os dans les heures qui précèdent) n'est pas la mise en route d'un pse seul.

Il est indispensable de donner d'abord une dose de charge (ou bolus). Si on ne le fait pas, la durée nécessaire pour obtenir une concentration suffisante (plasmatique, puis au site d'action) est très longue (une à plusieurs heures).

Inversement, si on fait un bolus, ou mieux une titration (par exemple injection de 1 à 3 mg toutes les 5 minutes), le patient sera soulagé beaucoup plus rapidement.

2) Il existe des dispositifs destinés aux kt monolumières (comme les PAC et les Broviac) permettant de disposer de deux ou trois sites d'injection. Ça se branche juste après le "gripper" (aiguille de Huber et prolongateur). Ainsi, vous pouvez faire une injection discontinue (antibiotique, morphinique, diurétique...) sans avoir à purger la perfusion de base. Vous pouvez également brancher un pse, et la mise en route du traitement sera beaucoup plus rapide.

Trois inconvénients :

-ça représente un coût supplémentaire,

-ça représente une connexion (et donc un risque de déconnexion) supplémentaire,

-ça diminue la liberté du patient.

Pour en revenir à votre question, je comprends bien que dans certaines situations (hématologie en particulier), le patient va rester longtemps perfusé en continu, isolé dans sa chambre, et la seule façon de lui laisser de la liberté de mouvement, c'est que le premier prolongateur (qui va du site au premier robinet) soit long.

Toutefois, il me semble utile voire indispensable de faire un montage avec un robinet proximal (à 15 ou 20 cm du site d'injection), ne serait-ce que pour le réserver aux médicaments urgents.

Autre aspect important, il est indispensable de connaître de façon précise tous les volumes de toutes les tubulures utilisées. Et la meilleure façon de les connaître est de les mesurer (avec une seringue, purger lentement chaque type de raccord utilisé, et noter les volumes). Ces volumes doivent être notés dans un cahier ou une affiche, et enseignés aux étudiants et nouveaux arrivants.

Pour donner un ordre d'idée (les vraies valeurs seront celles que vous aurez mesuré) :

-les prolongateurs fins de pse ont une contenance d'environ 1 mL/mètre, soit 2 mL pour un prolongateur de 2 m standard ;

-les tubulures standard ont une contenance d'environ 1 mL/décimètre (un mL pour 10 cm) ; donc un prolongateur épais de 1 m aura une contenance de 10 mL ;

-une tubulure standard a une contenance de 15 à 20 mL, godet compte-gouttes comprise (mais c'est souvent plus pour les tubulures à pompe à perfusion) ;

-la contenance des cathéters et des chambres de PAC est très faible (lire la notice) , et peut le plus souvent être négligée (sauf situation particulière, petits enfants en particulier).


Examinons maintenant ce que reçoit le patient en fonction des techniques utilisées.

1) Premier exemple, le patient est perfusé avec une perfusion de base de 500 mL/jour soit 20 mL/h. Le raccord mesure 1,5 m (soit 15 mL), et le débit du PSE est de 1 mL/h.

Si on ne purge pas, le patient commencera à recevoir de la morphine quand la perfusion de base aura purgé la morphine injectée par le pse, soit 45 minutes après la mise en route du pse. Pour obtenir un débit stabilisé, il faut compter une bonne heure.

2) Autre façon de faire, on injecte (on purge) dans la tubulure 5 mL en utilisant la seringue du pse. Il y aura 5 mL d'une solution de morphine dna sla tubulure principale, soit la dose de 5 h. Le patient va commencer à la recevoir au bout d'une heure (10 mL à 20 mL/h), et il recevra la dose de 5 heures en 15 minutes. Ensuite, il recevra sa dose normale.

On le voit, ces solutions sont peu satisfaisantes. Quelles sont les façons de faire pour diminuer ces inconvénients ?

1) Réduire le volume entre le robinet et le cathéter. Plus le raccord entre le robinet d'injection et le site d'injection est court, plus le patient recevra vite son traitement,. C'est également vrai pour les modifications de traitement (changement de la vitesse du pse).

2) Augmenter le débit du pse. La mise en route sera plus rapide si on utilise un pse à 4 mL/h au lieu d'un pse à 1 mL/h. Bien entendu, ça nécessite de modifier la concentration du pse, et on ne peut plus faire une seule seringue pour 24 h (mais on peut mettre 48 mL à 4 mL/h sur 12 h).

3) Augmenter le débit de la perfusion de base. Dans notre exemple, si le débit est à 60 mL/h, le patient reçoit son traitement au bout de 15 minutes au lieu de 45.

Si aucune de ces solution n'est envisageable, il est encore possible de réaliser quelques bricolages. Beaucoup de pse disposent d'une fonction "bolus programmable", et beaucoup de pompes à perfusion également (lire le mode d'emploi, je pense en particulier aux bases et pse Orchestra, Fresinus Vial). Il est alors possible de programmer (avec l'accord du médecin, ou mieux un protocole) un bolus, par exemple :

-on reprend l'exemple de la base à 20 mL/h et du pse à 1 mL/h) ;

-doubler la vitesse du pse pendant 30 minutes, par exemple programmer un bolus de 1 mL à 2 mL/h ;

-en même temps, tripler la vitesse de la base pendant une heure ; par exemple, programmer 60 mL en 60 minutes.

Ça crée un schéma de perfusion un peu complexe (le patient reçoit le début du traitement au bout de 15 minutes, mais à double dose, puis reçoit une dose qui décroît jusqu'à la dose normale pendant 30 minutes, puis une dose un peu inférieure à sa dose pendant 30 minutes, puis sa dose normale). C'est mieux que de ne rien faire du tout ou d'injecter un bolus, mais c'est pas encore ça.

[mirisa]

bonjour!

alors merci à vous tout(e)s pour vos réponses
notamment celle de Leopold Anasthase qui m'a épatée par sa rigueur et sa clarté.
cela me permet d'étayer ma réflexion qui était plutôt confuse (bien ou pas bien?)

le bolus-dose de charge prescrit par le médecin en complément est la solution idéale.
en son absence,la mise en place d'un robinet proximal au plus près du gripper est,je pense,la solution la meilleure,en expliquant au patient que son "entrave" ne durera que quelques heures.
la dilution du produit afin d'augmenter la vitesse du pousse-seringue est une bonne idée également,préparer la dose de 6h sur 48cc donne une vitesse conséquente
ex:20mg/24h...=...5mg/6h.....5mg dans 48cc en 6h.....vitesse 8cc/h
(si je ne me suis pas trompée )

la prochaine fois au boulot,j'irai mesurer le volume standard des tubulures utlisées,comme ça j'aurais des chiffres à soumettre aux médecins et à mes collègues.

....je suis super contente!

merci encore

[Leopold Anasthase]

la dilution du produit afin d'augmenter la vitesse du pousse-seringue est une bonne idée également,préparer la dose de 6h sur 48cc donne une vitesse conséquente
ex:20mg/24h...=...5mg/6h.....5mg dans 48cc en 6h.....vitesse 8cc/h

Autre bricolage assez efficace, la mise en route par étapes. On revient à notre postulat de départ, 1,5 m de tubulure, base à 20 mL/h. Objectif, faire un pse de morphine sur 24 h (par exemple, 48 mL débit 2 mL/h.

1) Faire la dose pour 6 h dans 48 mL, débit 8 mL/h ; conjointement, augmenter la vitesse de la base à 60 mL/h.

2) Faire la seringue suivante sur 8 h, 48 mL débit 6 mL/h. Baisser le débit de la base à 40 mL/h.

3) Faire la seringue suivante sur 12 h, 48 mL débit 4 mL/h. La base est réglée à 40 mL/h.

Et ainsi de suite. On peut ajouter ou enlever des étapes.

Le calcul de ce que reçoit le patient peut être réalisé avec un tableur (Excel). C'est assez intéressant, et on peut visualiser le résultat des différentes options, et donc justifier les propositions de protocole.

[argiop]

Bonjour, il y a quelque chose que je ne comprend pas bien dans votre probleme, vous ne passez pas uniquement votre seringue electrique, si? il y a en plus un garde de veine, un g5... qui coule non? Parce que si il y a un garde de veinequi coule, ce qui me parait assez courant et logique, il suffit uniquement de purger la tubulure entre la seringue et le robinet, le medicament est ensuite "entrainé" par le garde veine.

+1

[argiop]

hello,

Pas du tout, pas du tout, je ne m'en fous pas!! Mais je pense que ce bléme a peu de solution et je maintiens ce que je dis.

il suffit de pruger la tubulure sans la brancher au garde veine! comme la purge d'une simple perfusion, je ne vois pas ou est le problème, sauf peut etre un probleme de communication, d'expression, et de compréhension

Là tu parles d'une VVC à plusieurs lumières, une CIP par définition n'en n'a qu'une. A moins de poser une vvp pour le PSE, là je vois pas....

reste la solution de brancher plus près du malade


depuis quand tu n'as qu'une seule lumière sur une CIP

Oui Haegen, sauf que la première voie, c'est pour les prises de sangs.

le truc, c'est de rajouter un prolongateur de plus sur la cip pour brancher le pse en gardant toujours le premier robinet pour les PDS....mais c'est jamais fait et ça me gonfleux

d'autant plus que sous SAP de morphine ou hypnovel il sera "déconseillé" au patient de se lever........

Bien d'accord, mais....

qu'avec du Loxen,Risordan,Actrapid..etc....en pousse-seringue

le problème n'est pas sur les produits injectés, mais sur le PSE lui même.

c'est comme les fameux verres d'alcool. 4 CL de wiskey et 20 CC de bière!
c'est la meme chose

Bien d'accord avec toi, sauf que...

On ne parle pas de concentration, mais de vitesse d'absorption.

Un soulot qui se siffle ses 10 verres de bières dans la soirée, bien régulièrement et qui a absorbé pas mal de sucres lents avant...sera murgé mais tiendra toujours debout, prendra sa bagnole pour rentrer et écrasera la chtite mamie insomniaque de 5h du mat', paix à son âme.

Si en début de soirée, et sans absorption de sucres lents avant, il se siffle d'un coup ses 10 verres de bières.... ben ça finit par un gros paté sur le bar, et pourquoi pas un coma éthylique...et notre chtite mamie va pouvoir traverser la rue tranquilou à 5h du mat'

ESt ce suffisant en terme de communication,expression et compréhension?

Parce que oui désolé, moi je l'ai pris pour une petite pique bien énervante, à moins que je me trompe...dis?

je ne comprends pas ton lien avec le sucre!!!
et sinon ici tout le monde reste courtois, je ne vois pas pourquoi tu t'enerve et pourquoi tu te sens visé!
je parlais des problèmes de communication, car il est moins facile de s'exprimer par écrit et message interposés que lors d'une discussion!

[Leopold Anasthase]

Bonjour, il y a quelque chose que je ne comprend pas bien dans votre probleme, vous ne passez pas uniquement votre seringue electrique, si? il y a en plus un garde de veine, un g5... qui coule non? Parce que si il y a un garde de veinequi coule, ce qui me parait assez courant et logique, il suffit uniquement de purger la tubulure entre la seringue et le robinet, le medicament est ensuite "entrainé" par le garde veine.

Supposons que le raccord entre le robinet du pse et le site d'injection (cathéter) fasse 10 mL. Le garde-veine (que je préfère appeler la perfusion de base) va entraîner le médicament poussé par le pse, mais avant que le patient ne reçoive le médicament, il faut qu'il ait parcouru la distance robinet/veine.

Si la perfusion de base débite à 20 mL/h, le patient ne recevra sa dose normale que quand la base aura débité 10 mL, soit 30 minutes.

[erick]

hello,

et sinon ici tout le monde reste courtois, je ne vois pas pourquoi tu t'enerve et pourquoi tu te sens visé!
je parlais des problèmes de communication, car il est moins facile de s'exprimer par écrit et message interposés que lors d'une discussion!

Ouf,
Désolé, mais oui ma réaction a été plus que limite, c'est juste que je n'avais pas saisi, je me suis trompé.

Léopold explique bien mieux que moi qu'il ne suffit pas de brancher un PSE pour que l'effet du traitement soit atteint dans les premières heures.

[argiop]

hello,

et sinon ici tout le monde reste courtois, je ne vois pas pourquoi tu t'enerve et pourquoi tu te sens visé!
je parlais des problèmes de communication, car il est moins facile de s'exprimer par écrit et message interposés que lors d'une discussion!

Ouf,
Désolé, mais oui ma réaction a été plus que limite, c'est juste que je n'avais pas saisi, je me suis trompé.

Léopold explique bien mieux que moi qu'il ne suffit pas de brancher un PSE pour que l'effet du traitement soit atteint dans les premières heures.

la dessus je suis entierement d'accord, donc c'est pour ça qu'on essaie de brancher au plus pres pour eviter les gros volumes " morts" ( volume de tubulure a parcourir par le principe actif de la seringue)