Erreur de médicaments

[desernil]

pour garder mon annonymat j ai changer de pseudo
voila il y a quelques mois je me suis tromper de tegelines sur un patient je m en apercois quelques minutes plus tard
j arrete la perf j appelle linterne et le medecin du service
je recupere le produit du flacon et de la tubulure qui me ramene 48 cc sur un flacon de 50 cc donc 2 cc sont passer
aucune consequence pour le patient
j en parle avec ma cadre et on cherche pourquoi cette erreur a ete faite (1ere journee de travail apres 3 semaines de nuit, perf poser apres la pause de midi travail en 12H je precise, telephone qui n arretait pas de sonner et interne qui voulais que je me depeche car elle voulais etre presente lorsque je mettai les tegelines enfin bref
je m en veux je me remet en question je me sens mal mes collegues et les internes et medecin me disent qu iln y a pas de consequences pour le patient
le lendemain ma cadre sup me convoque et la je me fais insulter de meurtriere de mauvaise IDE qu elle ne peut pas me garder en tant qu inf mais limite en tant que ASH.....
me demande de demisionner,.....j en passe
2 jours apres je recois une lettre comme quoi je suis suspendu de mes fonctions avant de passer en conseil de discipline
entre temps j appelle les syndicats et eux me conseille de demisionner car trop lourd d aller en conseil
a cette heure ci je n ai plus confiance en moi je me suis senti humilier par la cadre sup

cadre sup ou pas elle n'a pas le droit de t'insulter et de te sadiser quelquesoit la faute commise...........et merci aux syndicats de ces brillants conseils

[ptibilly]

Moi ce qui m'énerve c'est que au final, dans ces exemples où finalement le patient n'est pas mit en danger réel, ce sont les IDE ayant une forte conscience professionnelle (elles vont alerter, prévenir, agir) qui vont toujours trinquer ... Pas celles qui ni vu ni connu je t'embrouille vont "étouffer" ou minimiser l'affaire ...
Moralité ...

[Nephilim]

C'est clair.
Qu'est-ce qu'il en est pour toi Amélie avec les parents ? Et les plaques rouges de l'enfant c'était quoi ? Pcq si ça se trouve ça n'a rien à voir avec l'ATB.

En tout cas rassure toi, tout le monde fait ou feras des erreurs. La seule chose qui nous différencie c'est la manière de réagir face à l'erreur. Toi tu as eu le comportement qu'il fallait, donc tu as prouvé que tu faisais parti de la catégorie "très bonne infirmière" (dans le sens performante hein, on s'comprend ).

[puer75]

Moi ce qui m'énerve c'est que au final, dans ces exemples où finalement le patient n'est pas mit en danger réel, ce sont les IDE ayant une forte conscience professionnelle (elles vont alerter, prévenir, agir) qui vont toujours trinquer ... Pas celles qui ni vu ni connu je t'embrouille vont "étouffer" ou minimiser l'affaire ...
Moralité ...

C'est exactement ce qui me frappe... Tant que personne ne voit rien, pas de soucis.. Mais la fille qui a sa conscience professionnelle et signale son erreur, elle, elle aura des ennuis..

C'est grave quand même

[Casey]

Ils ont un grain chez toi, car ça incite à la loi du silence et nom à l'amélioration de la qualité des soins par la prévention des accidents en analysant les erreurs commises.

Dans le même genre de chose, je vois une IDE lors d'une mission d'interim faire 2x1 g d'Augmentin au lieu de 2 g. Je lui explique que la dose d'acide clavulonique n'est pas la même. Elle savait pas et en parle à ces collègues et à sa cadre. Personne à priori ne le savait mais elle a été convoqué et s'est faite engueulée. Pas de suite mais elle regrette d'avoir parlé. Dans leur réunion, il ne faut parler que de ce qui va bien ... lol

[amelie]

C'est clair.
Qu'est-ce qu'il en est pour toi Amélie avec les parents ? Et les plaques rouges de l'enfant c'était quoi ? Pcq si ça se trouve ça n'a rien à voir avec l'ATB.

En tout cas rassure toi, tout le monde fait ou feras des erreurs. La seule chose qui nous différencie c'est la manière de réagir face à l'erreur. Toi tu as eu le comportement qu'il fallait, donc tu as prouvé que tu faisais parti de la catégorie "très bonne infirmière" (dans le sens performante hein, on s'comprend ).

Pour vous donner des nouvelles. Visiblement cet enfant a fait un urticaire suite à l'administration de ce médicament. En fait le lendemain nous avons appris qu'il avait eu une telle réaction un mois auparavant diagnostiqué comme étant une roséole. Désormais nous savons que ce n'est pas le cas.
je n'ai pas eu de soucis avec ma hiérarchie qui m'a soutenu. Nous avons mis des choses en place pour éviter que ce genre d'erreur ne se reproduise.
J'ai eu de la chance mais c'est vrai que j'ai beaucoup flippé....
Merci à tous pour vos témoignages et votre soutien

[natbelle]

bonjour amélie,

J'aime ce genre de témoignage c'est horrible car on a beau être consciencieuse nous ne sommes pas infaillible....

ma plus grosse erreur car j'avoue j'en ai fait d'autre sou oublis... c'est vrai pas infaillible mais assez lucide pour s'en rendre compte

jeune diplômée à peine un an d'étude j'ai fait de l'insuline retard à une résidente(ehpag) non diabétique....
injecter un produit à quelqu'un qui n'est pas la bonne personne. je m'en suis rendu compte genre 2 h plus tard quand j'ai compris que la bonne personne ne l'avait pas eu.

j'ai cru mourir et perdre mon diplôme je pleurais bêtement (21 ans)
-j'ai alerté MEDecin coordinateur de la maison
- surveillante
- boîte d'interim
c'était en interim!!!

on en a déduit que: erreur de n° de chambre sur le tableau. patients tous alzheimer, auxiliaire de vie vacataires qui ne connaissent pas les résidents......
baisse de ma vigilance trop de truc d'un seul coup je suis allée trop vite. Le médecin a dit à l'équipe de faire manger la patiente toute la journée (pas trop difficile de filer des gâteaux à une patiente démente)
on ne m'a rien dit et c'est cela que je trouvais bizarre. La surveillante a même "engueuler" l'équipe j'étais mal car c'est MOI qui avait injecté tout de même..
je me dis que j'aurais pu ne pas m'en apercevoir... c'est vrai

bref cela m'a appris fait grandir dans ma profession,
au bout de 3 ans j'ai fait beaucoup moins de soins techniques (psy, gériatrie, libérale)
mais bon l'erreur peut vite arriver, en psy dans le service on avait (l"équipe" ) oublier une injection retard, rendu compte 15 j après quand le patient délire à plein tube et menace passage à l'acte bah on est mal que PERSONNE s'en est apercu AVANT!!!!! on a tous culpabiliser et retravailler sur cette grosse bourde!
je stressais trop dans les services où il y a 15 prodaf à passer, antibio etc...héparine SE etc
en plus je sais qu'il y a pire (réa avec SE dobu; pédiatrie etc...)
on est pas cher payé pour nos responsabilités cela me REVOLTE!
je divague.


bonne chance à toi pour la suite
quelles sont tes relations avec les parents aujourd'hui?

NB

[amelie]

Merci pour ce témoignage comme pour toi lors de l injection d insuline mon erreur est due a une cascade d événement qui nous ont fait nous précipiter. Avec les parents ça peut aller je croîs que je suis plus mal a l aise que eux face a moi. Hier j' ai du donner in médicament a cet enfant j' en tremblais c était sur protocole donc j ai averti les parents avant et je n étais pas fière de moi. Je pense qu il me faudra du temps pour me sentir de noyveau a l aise avec eux.

[puer75]

on est pas cher payé pour nos responsabilités cela me REVOLTE!

Et oui....
J'ai en tête à chaque fois que je prépare un traitement (SE de Noradré, morphine, nubain, lasilix IVD, etc...) que je risque mon boulot à la moindre boulette...
Alors ça ne me hante pas, je vous rassure... mais je vérifie tout plusieurs fois..
Quand on prépare du Nubain, de la Morphine, du Sufenta, de la Noradré, etc.. on fait toujours une première dilution (les joies de la pédiatrie)...
Et à chaque fois, je revérifie que ma dilution est bien la bonne...

Bref le risque d'erreur est très important... C'est notre quotidien...

[maco]

pour garder mon annonymat j ai changer de pseudo
voila il y a quelques mois je me suis tromper de tegelines sur un patient je m en apercois quelques minutes plus tard
j arrete la perf j appelle linterne et le medecin du service
je recupere le produit du flacon et de la tubulure qui me ramene 48 cc sur un flacon de 50 cc donc 2 cc sont passer
aucune consequence pour le patient
j en parle avec ma cadre et on cherche pourquoi cette erreur a ete faite (1ere journee de travail apres 3 semaines de nuit, perf poser apres la pause de midi travail en 12H je precise, telephone qui n arretait pas de sonner et interne qui voulais que je me depeche car elle voulais etre presente lorsque je mettai les tegelines enfin bref
je m en veux je me remet en question je me sens mal mes collegues et les internes et medecin me disent qu iln y a pas de consequences pour le patient
le lendemain ma cadre sup me convoque et la je me fais insulter de meurtriere de mauvaise IDE qu elle ne peut pas me garder en tant qu inf mais limite en tant que ASH.....
me demande de demisionner,.....j en passe
2 jours apres je recois une lettre comme quoi je suis suspendu de mes fonctions avant de passer en conseil de discipline
entre temps j appelle les syndicats et eux me conseille de demisionner car trop lourd d aller en conseil
a cette heure ci je n ai plus confiance en moi je me suis senti humilier par la cadre sup

bonjour lady !

Ta cadre semble avoir eu changement d'opinion entre le moment ou tu lui a expliqué ton erreur et ce fameux lendemain ou elle a employé le mot de : meurtrière, de mauvaise ide ( entre nous soi dit c'est elle la mauvaise et la tueuse)
qu'est-ce qui s'est passé pour qu'elle tourne sa veste ? :
- a t-elle eue des pressions medicales ?
- administratives ?
- est-elle influençable ?
... c'est une question qui se pose
tu n'a pas à te sentir humilier sa réponse est NUL est non digne d'un cadre
tu a fait une erreur soit ... tu t'en veux et te punie par toi même cela montre que tu es digne de confiance
reprend confiance en toi et regarde tout ce que tu a fait de bien ,
courage à toi

trop de trop et je pars au galop