prise en charge de la douleur en réanimation

[bzhfrog]

Bonjour, je travaille en réanimation et j'aurai souhaité faire évoluer certaines pratiques de mon service quand à la prise en charge de la douleur.
J'aimerai avoir une idée de la prise en charge de la douleur dans vos services:
-Quels outils utilisez vous couramment pour évaluer la douleur?
==>chez le patient communiquant
==>chez le patient non communiquant
-Dans quel endroit notez -vous cette évaluation (transmissions écrites, feuille de surveillance des paramètres vitaux, feuille sur les soins infirmiers du rôle propre...) ?
-Avez-vous des protocoles médicamenteux ou non mis en place pour anticiper la douleur induite par certains soins (nursing, aspirations trachéales, ablation de drains...)?
-Quels sont d'après vous les soins de réa les plus douloureux?

Merci d'avance pour vos réponses.
J'espère que mes questions ne sont pas trop rébarbatives...

[crystal]

Dans ton établissement, il n'y pas de CLUD ?

[Afudsa]

-Quels outils utilisez vous couramment pour évaluer la douleur?
==>chez le patient communiquant

ENS

==>chez le patient non communiquant

BPS

-Dans quel endroit notez -vous cette évaluation (transmissions écrites, feuille de surveillance des paramètres vitaux, feuille sur les soins infirmiers du rôle propre...) ?

Sur la pancarte journalière à chaque tour et éventuellement dans les trans écrites si digne d 'indérêt

-Avez-vous des protocoles médicamenteux ou non mis en place pour anticiper la douleur induite par certains soins (nursing, aspirations trachéales, ablation de drains...)?

1. anticipation éventuelle des ATG programmés si pas trop loin ds le tps
2. keta/mdz avant ablation redons (remplacement par Kalinox envisagé)
3. morphine s/c avant soins douloureux

Tout ça est prescrit par l'anest selon le PT, la situation, l'anest lui même...

[Mimine]

Bonjour, je travaille en réanimation et j'aurai souhaité faire évoluer certaines pratiques de mon service quand à la prise en charge de la douleur.
J'aimerai avoir une idée de la prise en charge de la douleur dans vos services:
-Quels outils utilisez vous couramment pour évaluer la douleur?
==>chez le patient communiquant

EVA ou ENS

==>chez le patient non communiquant

BPS

-Dans quel endroit notez -vous cette évaluation (transmissions écrites, feuille de surveillance des paramètres vitaux, feuille sur les soins infirmiers du rôle propre...) ?

feuille de surveillance journalière des infirmiers

-Avez-vous des protocoles médicamenteux ou non mis en place pour anticiper la douleur induite par certains soins (nursing, aspirations trachéales, ablation de drains...)?
-Quels sont d'après vous les soins de réa les plus douloureux?

anticipation des antalgiques avant soins douloureux
bolus morphine soit s/c soit avec PCA
bolus de sufenta +/- hypnovel

[bzhfrog]

Déjà merci à tous pour vos réponses.
Pour cristal, oui il y a un CLUD dans mon établissement. Je compte prendre contact avec lui mais je souhaitais avoir une idée des pratiques courantes dans les services de réanimation. J'imagine que le CLUD apportera une autre dimension à mes questions.

Pour l'évaluation de la douleur, je vois que l'on utilise le même type d'outil chez le patient non communiquant (BPS). Pour le patient communiquant, qu'entendez vous par ENS, nous on utilise soit l'EN (échelle numérique), soit l'EVA, soit l'EVS (echelle verbale simple)?

Du coup vos réponses entrainent d'autres questions de ma part:
-sur la pancarte de surveillance journalière, à quel endroit mettez vous le type d'évaluation que vous faite?.Je m'explique, EVA ou EN ou EVS ou BPS sont ils choisis sur la case intitulée douleur dès le début de la journée (en entourant le choix par exemple) ou bien répétez vous à chaque tour le type d'évaluation que vous faites (genre EVA=4 à 16h EVA =6 à 20h...). Mettz vous d'autres éléments liés à la douleur sur cette feuille (douleur aux soins et au repos, circonstances de survenue de la douleur?
-les protocoles que vous avez sont-ils adaptés uniquement au patient et demandés au réa lors de sa visite ou bien avez vous des protocoles signés et validés par l'ensemble du service pour certains types de soins (genre ablation de drains/redons)?

[Afudsa]

Pour le patient communiquant, qu'entendez vous par ENS,

Echelle Numérique Simple : "Donnez une note entre 0 et 10 à votre douleur, 0 c'est qd vous n'avez pas mal du tout et 10 correspond à la pire douleur imaginable"

-sur la pancarte de surveillance journalière, à quel endroit mettez vous le type d'évaluation que vous faite?

l'ENS sur la ligne ENS et le BPS... sur la ligne BPS. Je sais, c'est culotté, mais bon... soyons fous !

Je m'explique, EVA ou EN ou EVS ou BPS sont ils choisis sur la case intitulée douleur dès le début de la journée

hypothèse de travail : nous n'utilisons pas tous les mêmes pancartes...

Mettz vous d'autres éléments liés à la douleur sur cette feuille (douleur aux soins et au repos, circonstances de survenue de la douleur?

Il m'arrive de noter la localisation à côté de l'évaluation chiffrée s'il s'agit d'une douleur chronique sans rapport avec la pathologie du moment. En effet, si le PT souffre de dorsalgies depuis 10 ans, ce n'est pas à l'occasion de son pontage coronarien que l'on va régler le pb. En tous cas ce n'est pas la priorité. Ca peut donc expliquer a posteriori une discordance entre une évaluation élevée de la dlr et une stratégie antalgique peu agressive.

-les protocoles que vous avez sont-ils adaptés uniquement au patient et demandés au réa lors de sa visite

oui

ou bien avez vous des protocoles signés et validés par l'ensemble du service pour certains types de soins

non même si +/- souhaité par le CLUD et autres car bp d'anesth et donc difficulté voire impossibilité d'obtenir un consensus. Même au sein de la majorité qui prescrit keta/mdz sur l'ablation de redons par exemple, chacun a sa façon à lui d'établir les poso.

[bzhfrog]

merci afudsa pour ta réponse complète.
Je vois que tu bosses en réa cardio comme moi.
Pour la pancarte, en effet difficile de comparer et de s'expliquer quand on n'a pas les feuilles sous les yeux! Nous le problème c'est que nous avons changé de feuille récemment et la douleur a été oublié... Cette feuille a été élaborée par les réas sans demande de collaboration de leur part.
Du coup je viens de demander à mon cadre de rajouter cette case car si la douleur est bien évaluée en post-op ( nous avons une feuille de suivi PCA), ce n'est pas le cas pour les patients qui s'attardent.
Pour l'ablation des drains pericardiques et pleuraux, nous faisons en général 2 à 3 mg de morphine en bolus avec la PCA mais rien n'est protocolisé et nous courons souvent après la prescription...Comme rien n'est protocolisé, cela dépend beaucoup du réa et de l'IDE présente.

[Founy]

Quels outils utilisez vous couramment pour évaluer la douleur?
==>chez le patient communiquant EVA,
==>chez le patient non communiquant: BPS, RASS

-Dans quel endroit notez -vous cette évaluation (transmissions écrites, feuille de surveillance des paramètres vitaux, feuille sur les soins infirmiers du rôle propre...) ?
feuille de surveillance ide

-Avez-vous des protocoles médicamenteux ou non mis en place pour anticiper la douleur induite par certains soins (nursing, aspirations trachéales, ablation de drains...)?
adaptation en fonction du BPS -RASS ou EVA, anticipation +++

-Quels sont d'après vous les soins de réa les plus douloureux?
les nursings et mobilisations diverses en fonction du trauma initial, les pansements,...

RASS=Richmond Agitation Sedation Scale
http://translate.google.fr/translate?hl ... r%26sa%3DG

[Afudsa]

Quels outils utilisez vous couramment pour évaluer la douleur?
RASS=Richmond Agitation Sedation Scale [/color]

Là où je bosse nous utilisons également l'échelle de Richmond mais pas à visée antalgique. Elle nous permet d'adapter ou de faire adapter le niveau de sédation.

[Founy]

Quels outils utilisez vous couramment pour évaluer la douleur?
RASS=Richmond Agitation Sedation Scale [/color]

Là où je bosse nous utilisons également l'échelle de Richmond mais pas à visée antalgique. Elle nous permet d'adapter ou de faire adapter le niveau de sédation.

elle est également utilisée chez nous pour adapter le niveau de sédation, et avoir un sevrage + rapide. Mais elle est couplée au BPS dans notre protocole de sédation.
En phase de sevrage, elle est donc utilisé à viser antalgique.

[Afudsa]

Quels outils utilisez vous couramment pour évaluer la douleur?
RASS=Richmond Agitation Sedation Scale [/color]

Là où je bosse nous utilisons également l'échelle de Richmond mais pas à visée antalgique. Elle nous permet d'adapter ou de faire adapter le niveau de sédation.

elle est également utilisée chez nous pour adapter le niveau de sédation, et avoir un sevrage + rapide. Mais elle est couplée au BPS dans notre protocole de sédation.
En phase de sevrage, elle est donc utilisé à viser antalgique.

C'est logique. Nous sous-exploitons probablement nos recueils de données de ce côté-là.

Pour en revenir aux protocoles antalgiques, mais hors soins douloureux, histoire d'élargir un peu le débat :
Le prescripteur dispose en standard de plusieurs formules parmi lesquelles il n'a plus qu'à choisir :
-PN comme Paracetamol+Nefopam en systématique+morphine si ENS>=4
-PN-PCA comme Paracetamol+Nefopam en systématique+morphine en PCA
-CC comme Chirurgie Cardiaque qui reprend le PN et y ajoute les antalgiques à injecter à l'arrêt du Remifentanyl lors du réveil d'un coeur
Les médecins ont juste à cocher la bonne case sur la page de prescriptions journalières, les détails des poso étant décrits dans un classeur à portée de main de chaque IDE (PFG 1g x4/24h, Nefopam 120mg/24h, etc)
A cela peuvent s'ajouter d'autres ATG, selon les besoins, évidemment.

[bzhfrog]

afudsa, je voulais juste savoir quels antalgiques rajoutez vous en plus du PN (acupan/morphine/perfalgan) à l'arrêt de l'ultiva?Nous au réveil d'une cec on met en place l'acupan/perfalgan et titration de morphine jusqu'à l'obtention de la dose thérapeutique puis on débute la PCA.
Si le patient a des douleurs dorsales, on rajoute un anti-inflammatoire...
En tout cas, le principe des prescriptions standardisées en post-op est une bonne chose. Nous sur la prescription on a:
- titration de morphine 2 à 3mg toutes les 5 min jusqu'à 15/21mg (selon poids du patient) puis PCA
Le souci est que certaines collègues trouvent que quand le protocole est respecté , les patients sont somnolents par la suite avec+ ou- une hypercapnie. ( dans le cas d'une titration max jusqu'à 15/21mg quand les patient le necessitent bien sûr)
Qu'en pensez-vous? Avez-vous déjà fait ce constat?
Il est vrai qu'il m'est arrivé plusieurs fois de titrer jusqu'à 21mg jusqu'à la diminution de la douleur. Certaines collègues qui prenaient ma relève trouvaient par la suite mon patient somnolent avec +ou- hypercapnie. Cela m'est également arrivé dans l'autre sens.

[Afudsa]

afudsa, je voulais juste savoir quels antalgiques rajoutez vous en plus du PN (acupan/morphine/perfalgan) à l'arrêt de l'ultiva?Nous au réveil d'une cec on met en place l'acupan/perfalgan et titration de morphine jusqu'à l'obtention de la dose thérapeutique puis on débute la PCA.

On procède ainsi : on attend le feu vert de l'anest après contrôle des différents exam et bilans post op immédiats. A 36° mini (en principe svt un peu plus car les PT reviennent de plus en plus chauds du bloc), on coupe l'Ultiva et on fait passer 1g PFG, 20mg d'Acupan et 5 à 10 mg de morphine (selon PM), le tout tranquillement pour éviter les chutes de TA (20-30 min)
A l'issue de ces 30 min, on a svt gagné 0.5° et on coupe le Diprivan.
Reprise de spontanée, VS-AI, puis sur ballon avec Digby. Extubation.
La titration morphine intervient ensuite à partir d'une ENS >=4. Elle se fait par bolus de 2mg toutes les 5 à 10 min. Dose max en première intention : 10mg soit 5 boli. On s'arrête à 4 mg si >80 ans ou insuff rénale sévère. Ensuite, si besoin, on revoit avec l'anest. pour aller au-delà. En pratique, il est très rare sur les coeurs d'avoir besoin de taper au delà de 10mg sur la titration initiale. Il nous arrive aussi de faire du PFD 50 en cas de dorsalgies.
La PCA n'est js prévue en routine.

Le souci est que certaines collègues trouvent que quand le protocole est respecté , les patients sont somnolents par la suite avec+ ou- une hypercapnie. ( dans le cas d'une titration max jusqu'à 15/21mg quand les patient le necessitent bien sûr) Qu'en pensez-vous? Avez-vous déjà fait ce constat?

Le protocole de titration que je t'ai décrit est appliqué en réa sur les réveils de coeur mais aussi en SSPI. Les doses max étaient initialement plus élevées mais ont été révisées à la baisse pour limiter ce risque de somnolence ou de dépresssion respi.

Cordialement

[bzhfrog]

merci pour ta réponse Afudsa.
Je comprends un peu mieux pourquoi certains patients ont des effets secondaires respi et neuro après nos titrations. En effet, ils ont 8/10mg de titration au bloc 30min/1h avant sortie puis en réa nouvelle titration au réveil donc 30min/1h après la sortie (le temps de les installer, qu'ils se réchauffent...).
Celle-ci s'effectue selon notre protocole ,de 2mg ou 3mg de bolus toutes les 5min pour EVS<4 avec titration max de 15mg si patient avec poids inférieur à 60kg et 21mg si poids supérieur à 60kg...

[Jurassicgirl]

J'ai un problème avec cette titration. Nous l'utilisons en quasi systématique et pourtant nous ne titrons quasiment jamais au delà de 10mg, même si douleur non calmée. Nous le faisons quand le MAR est plus centré sur la douleur dans son exercice.
La PCA n'a donc pas la même efficacité ?