Dépassement de cotation AIS

[azzouz]

Bonjour,
mes collègues et moi même prenont en charge un patient hémiplégique, aphasique, avec de gros problèmes digestifs intestinaux, incontinent... Cette même personne est très dépendante de nos soins. Sur prescription de son médecin traitant, nous passons 3 fois par jour (matin, midi et soir). Nous avons réalisé une DSI et jusqu'à présent, nous cotions 2AIS3 à chaque passage(donc 6 AIS3); or nous venons d'apprendre que nous pouvions coter que 4 AIS3 maxi par jour. La sécu peut donc nous réclamer de rembourser les actes cotés en trop jusqu'a présent ( ). Existe-t-il des dérogations pour coter des AIS supplémentaires quand cela est justifié? Quel recours pouvons nous avoir? Merci pour votre aide...

[Bracciano-Galley]

Bonjour,
mes collègues et moi même prenont en charge un patient hémiplégique, aphasique, avec de gros problèmes digestifs intestinaux, incontinent... Cette même personne est très dépendante de nos soins. Sur prescription de son médecin traitant, nous passons 3 fois par jour (matin, midi et soir). Nous avons réalisé une DSI et jusqu'à présent, nous cotions 2AIS3 à chaque passage(donc 6 AIS3); or nous venons d'apprendre que nous pouvions coter que 4 AIS3 maxi par jour. La sécu peut donc nous réclamer de rembourser les actes cotés en trop jusqu'a présent ( ).

oui !

Existe-t-il des dérogations pour coter des AIS supplémentaires quand cela est justifié?

Il y en a eu... mais aujourd'hui c'est de plus en plus rare. Les textes sont les textes, et entre nous, je m'étonne quand même que vous appreniez aujourd'hui cette limitation à 4 AIS3 par jour , car c'est écrit en toutes lettres dans la nomenclature.

Quel recours pouvons nous avoir?

aucun. Tout au plus, vous pouvez faire profil bas et tenter un arrangement amiable avec le médecin conseil de votre CPAM, en lui expliquant le cas et la difficulté de ce cas. S'il est bien luné il acceptera peut-être une dérogation. Dans ce cas là, demandez, bien sûr, un accord administratif écrit, daté et signé.
Les paroles s'envolent, les écrits restent...

[pamela06]

Je suis dans le même cas que toi sauf que ma patiente est une femme.
Je compte 2 AIS 3 matin et soir + 1 nuit, pour 2 passage par jour en horaires de jour (parce que j'y passe beaucoup plus de temps que pour les autres patients)

[idelast]

Bonjour,

J'ai moi aussi fait les frais de cette foutu nomenclature dans le cadre des AIS

J'ai fais une DSI pour EP de 6 AIS 3 sans réponse je pensais qu'elle était acceptée - 10 mois après la CPAM me réclame 250€ pour non respect de la nomenclature

J'ai tenté un recours amiable auprès de la CRA -> refus

Je me demande comment faire notamment dans le cadre des soins palliatifs lorsque nos patients ont besoins de plus de 2 h de soins ?? j'ai franchement envie d'écrire a notre cher président de la République qui prône pour les soins palliatif MÊME à domicile

[YO/YO]

En ce qui concerne la CPAM de Grenoble, lorsqu'on dépasse le quota d'AIS, elle nous demande de refaire une DSI et il faut que le médecin traitant fasse une lettre circonstanciée où il écrit que l'état de santé du patient nécessite tous les passages infirmiers.
Puis cela est consulté par le médecin conseil qui accepte ou non (sorte de dérogation)

[Erasme]

bonjour,
je suis dans le même cas avec un patient hémiplégique, incontinent total, diabétique, dermatose aigüe et un environnement peu adapté.
J'ai fait une DSI où j'ai noté 6 AIS 3 repartis matin, midi et soir signée par le médecin et joint l'ordonnance du médecin où il stipule les 3 passages pour jour pour les soins d'hygiène et de confort, etc
Cela suffit il pour la CPAM ou dois-je m'inquiéter?

[Bracciano-Galley]

bonjour,
je suis dans le même cas avec un patient hémiplégique, incontinent total, diabétique, dermatose aigüe et un environnement peu adapté.
J'ai fait une DSI où j'ai noté 6 AIS 3 repartis matin, midi et soir signée par le médecin et joint l'ordonnance du médecin où il stipule les 3 passages pour jour pour les soins d'hygiène et de confort, etc
Cela suffit il pour la CPAM ou dois-je m'inquiéter?

Non, cela ne suffit pas.

La DSI fait office d'entente préalable (EP) et les contentieux par rapport aux EP sont légion. Je vous cite juste un exemple de jurisprudence :

18 juin 1998 Cour de Cassation N° de pourvoi : 96-22428
La NGAP est d’application stricte. Dès lors que la nomenclature générale des actes professionnels ne prévoit que la prise en charge de quatre séances de soins infirmiers à domicile par jour selon la cotation 12 AIS, une demande d’entente préalable adressée à la caisse primaire d’assurance maladie pour 18 AIS, est inopérante pour le surplus de cotation.

Donc je ne peux que vous conseiller de voir avec le médecin-conseil afin d'obtenir son accord écrit et si possible un accord administratif écrit (car même avec l'accord du médecin conseil, le Directeur de la caisse peut toujours décider d'appliquer stricto sensu les textes )

Et de manière générale, si vous rencontrez régulièrement des cas qui necessiteraient plus de 4 AIS3 par jour, c'est aux syndicats IDEL qu'il faut faire remonter l'info, car ce sont eux qui négocient la NGAP et, qui peuvent agir

[syl1966]

bonjour,
j'ai eu la cas il y a quelques annees. une patiente trisoimique , alzheimer qui etait en partie prise en charge par sa soeur. on y passait matin et soir jusqu'a ce que sa soeur soit en soins palliatifs (prise en charge en HAD pour elle)dont on a pris le relais avec 4 passages par jour. le matin on cotait 2 ais 3 pour la toilette avec leve malade etc etc et 1 ais 3 par passages sur les 3 autres passages. dsi et courrier du medecin justifiants du passage supplementaire... mon collegue et moi on a ete payes et un an apres le deces on a recu des courriers de la cpam nous demandant le remboursement de l'ais 3 en "trop"!!! re courriers dont re lettre du medecin disant que c'etait justifie mais on a pas eu gain de cause!! resultat j'ai dit a la secu que la prochaine fois que le cas se poserait je ferais hospitaliser les patients!!!!c'est pas pour les 300 € que j'ai rembourse que ca m'a mis colere mais sur le principe car on a beaucoup donne pour que ces 2 soeurs puissent rester a domicile jusqu'au bout , on ne comptait vraiment pas le tempspasse pres d'elles mais que la secu ergote pour 300 € . combien leur aurait coute un mois d'hospitalisation chacune?????