ventilation en rea

[mademoisellelinfirmiere]

bonjour à tous.
je souhaiterai que l'on m'explique :
- comment se regle l'aide inspiratoire avec un ventilateur (modification de l'AI en fonction des parametres du patient)
- la difference entre un va et vient et un bavu (ambu)
merci pour vos reponses.

[Leopold Anasthase]

je souhaiterai que l'on m'explique :
- comment se regle l'aide inspiratoire avec un ventilateur (modification de l'AI en fonction des parametres du patient)

Ça va sans dire (et ça va encore mieux en le disant), le réglage de l'AI est une prescription médicale.

Grosso modo, on peut utiliser trois critères :

1) Le volume courant

Le volume courant (Vt) est-il conforme à ce qu'on attend, et en relation avec la morphologie du patient ?

Par exemple, pour un adulte de 1,80 m et 70 kg, on peut s'attendre à un Vt autour de 500 mL.

Si le Vt est inférieur à 450 mL, une raison possible est que l'AI est insuffisante (une raison possible, pas la seule raison ; par exemple, si le patient mord sa sonde ou s'il est encombré, la solution n'est pas d'augmenter l'AI).

Si le Vt est supérieur à 550 mL, on peut envisager de baisser l'AI.

2) La fréquence respiratoire

Si la commande ventilatoire est correcte (en particulier, si elle n'est pas perturbée par des médicaments, des morphiniques par exemple), une augmentation de la fréquence est souvent un signe d'AI insuffisante.

3) La mise en jeu des muscles respiratoires accessoires

Quand tout va bien, l'inspiration fait principalement appel au diaphragme, un peu aux intercostaux externes, et très peu aux autres muscles inspiratoires. Si le patient utilise ses muscles sternocléidomastoïdiens, ou s'il utilise ses intercostaux et ses scalènes de façon intense (signes de lutte), il est probable que l'AI soit insuffisante.

Voili voilà, vous entrez tous ces paramètres dans une moulinette, vous secouez bien, vous ajoutez un brin d'expérience, un peu de communication (eh oui, quand c'est possible, un élément de réponse peut être de demander au patient si la machine l'aide comme il faut), un zeste d'évaluation globale, et vous en déduisez le réglage de l'aide inspiratoire.

Le problème, c'est que le réglage qui convient à midi ne conviendra pas toujours à midi cinq.

la difference entre un va et vient et un bavu (ambu)
merci pour vos reponses.

Qu'appelez-vous un va-et-vient ?

[loulic]

Ambu est une marque qui propose différents produits, entre autre des valves et des ballons.

BAVU est l'abréviation de Ballon Autoremplisseur à Valve Unidirectionnelle. Ils peuvent se remplir seuls sans source de gaz frais, on peut donc les utiliser partout, tout le temps, même sans source d'O2. Mais on peut aussi y adjoindre différents gaz (O2, proto, ou air ). Ils s'opposent aux ballons classiques, qui, eux, nécessitent un apport de gaz frais fonction de la ventilation minute du patient.

Il existe plusieurs modèle de valve unidirectionnelle (par exemple la valve de digby leigh, celle de ruben) ces valves empêchent la réinhalation des gaz expirés.

Celle que je connais comme étant la valve de va vient n'est pas une valve unidirectionnelle, c'est celle que j'appelle la valve de va et vient de Waters, inventé par l'anesthésiste du même nom en 1924. Plusieurs marques la commercialisent, les plus courantes étant de chez Dragër (c'est une valve noire avec une vis, et un petit bouton rouge qui permet de bloquer l'expiration). C'est une valve qui permet notamment de contrôler le débit expiratoire comme la valve de DIgby leigh, mais qui nécessite un débit de gaz frais supérieur ou égal à a la ventilation minute pour éviter la réinhalation, ou un système d'absorption du CO2.

A l'origine l'appareil inventé par Waters comportait un masque, cette valve, un générateur de gaz frais, un système d'absorption du CO2, et un ballon souple. Les gaz inspirés et expirés suivaient le même circuit (en passant par l'absorbeur de CO2) d'où le nom de circuit (et de valve) de "va et vient de Waters".

nb: n'ayant pas de sources bibliographiques ou iconographique à disposition, n'hésitez pas à me signaler des informations erronées.

[mademoisellelinfirmiere]

Merci à vous deux pour vos reponses, elles correspondent à ce que j'attendais.
maintenant, pouvez-vous m'expliquez "le pourquoi du comment", c'est à dire pourquoi "physiologiquement et physiquement " volume courant bas par rapport à ce que l'on souhaite donc possible aide insuffisante.....
j'aimerai bien comprendre de maniere à ce que ça ne soit pas du par coeur mais vraiment de la comprehension....
je ne sais pas si je suis bien claire.....

[Leopold Anasthase]

maintenant, pouvez-vous m'expliquez "le pourquoi du comment", c'est à dire pourquoi "physiologiquement et physiquement " volume courant bas par rapport à ce que l'on souhaite donc possible aide insuffisante...

L'aide inspiratoire, ça ressemble à une ventilation en pression. Quand le ventilateur détecte un effort du patient, il pressurise les tuyaux à la pression réglée (la pression d'aide). Le terme anglais est "pressure support ventilation", aide par une pression à la ventilation. C'est exactement comme si le patient était relié à un ballon, et que quand on le voit commencer à respirer, on appuyait sur le ballon.

Le volume qui résulte d'un cycle en aide inspiratoire dépend du niveau d'aide et de l'effort du patient.

Donc le volume courant est en partie lié à l'effort du patient et en partie lié à l'aide. Donc plus on aide le patient, plus le volume courant sera important.

Je vous propose une analogie. Votre enfant veut s'amuser avec votre machine de musculation. Il essaye et c'est à peine si ça bouge de un centimètre. Pourtant, la machine est réglée au plus facile. Il est très déçu, et pour qu'il ne soit pas vexé et qu'il ait envie de persévérer, vous décidez de l'aider en douce. Pendant qu'il fait un effort, vous faites aussi un effort et du coup, la machine bouge de ce qui est prévu, disons trente centimètres. Si votre aide est insuffisante et/ou si votre enfant n'a pas de force, la machine ne bougera pas assez. Si votre aide est trop importante et/ou votre enfant est musclé, la machine bougera trop.

[mademoisellelinfirmiere]

Merci beaucoup...
pouvez vous me dire si ma reflexion est juste :
si je souhaite que mon patient est environ 700 de VC et qu'il a 900 avec une AI a +12 ====> je baisse mon AI a +11 ?
mais je ne comprends pas la relation avec la frequence, pouvez vous ma dire ce que vous faites si :

on veut 700 de VC, le respi est programmé pour le moment avec une AI est à +12

- VC a 900 freq à 12 ===> ? (MODIFICATION AIDE ? )
- VC a 900 freq à 30 ===> ?
- VC a 900 freq à 7 ===> ?

- VC a 400 freq à 12 ===> ?
- VC a 400 freq à 30 ===> ?
- VC a 400 freq à 7 ===> ?

[Leopold Anasthase]

pouvez vous me dire si ma reflexion est juste :
si je souhaite que mon patient est environ 700 de VC et qu'il a 900 avec une AI a +12 ====> je baisse mon AI a +11 ?

Oui, à quatre détails près :

-700 mL, c'est un gros volume courant ; l'objectif est plutôt entre 400 et 600 mL, suivant le gabarit ;

-on baisse d'un point l'AI, mais surtout on regarde ce que ça donne, et si on peut on communique avec le patient, "est-ce que ça vous convient ?" ;

-il faut observer l'ensemble ; on ne soigne pas un volume courant, ni un respirateur, mais un patient ;

-le réglage de l'ai est une prescription médicale.

mais je ne comprends pas la relation avec la frequence, pouvez vous ma dire ce que vous faites si :

on veut 700 de VC, le respi est programmé pour le moment avec une AI est à +12

- VC a 900 freq à 12 ===> ? (MODIFICATION AIDE ? )
- VC a 900 freq à 30 ===> ?
- VC a 900 freq à 7 ===> ?

Ces trois exemples sont peu réalistes.

Considérons un patient 1,75 m 70 kg. Le volume courant attendu est autour de 500 mL. Il est sous respirateur en ventilation spontanée avec une aide à 10 cmH2O.

1) Il respire à 500 x 12, et d'une façon générale 500 +/- 50 à 12 +/- 3.

Tout va bien, on n'a pas de raisons de modifier les paramètres. Si la situation permet de l'envisager, on peut tenter de baisser l'aide, avec pour objectif de le sevrer du respirateur.

2) Il respire à 700 x 9

L'aide est probablement trop importante. On peut tenter de baisser progressivement l'ai pour obtenir un Vt plus proche de 500 mL.

3) Il respire à 300 x 20

L'augmentation de la fréquence est probablement un signe d'aide insuffisante. En effet, quand on a du mal à respirer, on a tendance à augmenter la fréquence. On peut tenter d'augmenter l'ai pour augmenter le Vt et faire baisser la fréquence. Si on obtient le résultat escompté, c'est que c'était la bonne solution.

4) Il respire à 500 x 25 ou à 600 x 25

C'est une hyperventilation pathologique. Il faut se demander si la commande respiratoire (les centres de commande de la ventilation) ne seraient pas atteints, ou s'il existe une raison justifiant cette hyperventilation (acidose métabolique, douleur, angoisse...).

5) Il respire à 500 x 6 ou à 300 x 6

Là encore, la commande respiratoire est probablement atteinte. Par exemple, est-ce que le patient a reçu des médicaments qui dépriment la commande, comme des morphiniques ?

Il est probable qu'il faudra modifier le mode de ventilation, ou résoudre le problème de l'intoxication aux morphiniques.

Comme vous le voyez, le réglage d'un respirateur n'obéit pas à des règles mathématiques. C'est sur un ensemble de données, la situation du patient, ce qui s'est passé avant, comment ça évolue, est-ce qu'il est calme ou au contraire angoissé, est-ce qu'il déclenche ses muscles respiratoires accessoires, que l'on choisira le mode et les paramètres de ventilation.

Mais c'est également en observant ce que ça donne : le ventilateur est-il bien réglé comme c'est prescrit, les alarmes sont-elles fonctionnelles, le résultat attendu est-il obtenu, le thorax se soulève-t-il, la situation clinique est-elle celle qu'on attend, les modifications récentes ont-elles eu l'effet escompté ?

[viperus]

Monsieur Leopold ! Vous êtes un maitre ! Vos explications sont simples et tellement complètes ! Elles parlent !! Vous devriez aller vous perdre dans les couloirs de tous les IFSI de France pour expliquer aux étudiants la ventilation artificielle !!! (peut-être le faites vous déjà...). En tout cas, et sans vouloir vous brosser (pas trop mon genre, quand même... ), j'aurai apprécié vous avoir comme formateur en la matière !

[mademoisellelinfirmiere]

En effet MERCI : des explications claires, ennumérées par points, avec une logique de professionnel averti....
vous devriez faire des posts en prenant un sujet au hazard et en nous l'expliquant car c'est avec plaisir que j'attends vos reponses.... je vais mettre en pratique vos explications et je reviens vous voir si besoin ?

[Leopold Anasthase]

J'interviens comme formateur occasionnel en ifsi, et la ventilation (physio, physiopath, ventilation artificielle, détresse respiratoire, ventilateurs...) est un de mes sujets préférés.

[viperus]

J'interviens comme formateur occasionnel en ifsi, et la ventilation (physio, physiopath, ventilation artificielle, détresse respiratoire, ventilateurs...) est un de mes sujets préférés.

En tout cas, je ne manquerais pas, et si vous le permettez, de réutiliser l'image du banc de musculation pour expliquer l'AI aux étudiants et jeunes IDEs de mon service (en précisant que "l'image" n'est pas de moi !!). Je dois bien avouer, que je me perdais un peu (beaucoup même...) dans mes explications...

[Leopold Anasthase]

N'hésitez pas à utiliser tout ou partie de ce que j'écris. Mais je vous conseille de bien maîtriser les concepts que vous voulez transmettre. J'ai une fois utilisé des diapos que je n'avais pas compris, le résultat fut désastreux.

C'est un des côtés plaisants de la formation : on récupère des choses à droite et à gauche, on les remixe à sa sauce pour en faire des outils à sa main. J'assiste parfois à des formations sur des sujets que je connais bien, d'abord parce qu'on en apprend toujours, et surtout parce qu'on trouve des idées pour apprendre à apprendre. Des fois, en discutant entre formateurs, on trouve des idées pour faire passer des messages, on se raconte les questions que l'on a eu et les réponses que l'on a données etc.

[Polytaum]

J'ai trouvé tes explications supers claires, pourtant les medecins avec qui je bosse en rea prennent le temps de nous apprendre les bases, et en te lisant certaines choses sont beaucoup plus claires. Effectivement c'est un aspect du metier que j'apprecie beaucoup.
Du coup j'en profites pour t'en poser une petite: a quoi sert le Trigger?
Merci beaucoup pour ce que tu nous transmet.

[Leopold Anasthase]

Du coup j'en profites pour t'en poser une petite: a quoi sert le Trigger?

Trigger, en anglais déclenchement, gâchette. Trigger est un mot anglais, son équivalent en français existe, c'est "seuil de déclenchement".

Dans les modes permettant un déclenchement (VSAI, VAC), on règle un seuil de déclenchement. Ce seuil est ce que doit fournir le patient pour que le respirateur considère qu'il veut inspirer, et déclencher l'inspiration (en volume dans la VAC et en pression dans l'ai).

Ce seuil de déclenchement peut être réglé en pression. Dans ce cas, le patient doit créer une pression inférieure par exemple de 1 cmH2O à la pression atmosphérique (ou à la PEP) pour déclencher le respirateur.

Il peut être réglé en débit. Par exemple, le patient doit générer un débit de 2 L/min pour que le respirateur se déclenche.

Le réglage du seuil de déclenchement doit être le plus bas possible, pour ne pas imposer un effort inutile au patient, mais il ne doit pas y avoir d'auto-déclenchement (le respirateur se déclenche sans arrêt sans que le patient fasse un effort).

[Polytaum]

Merci beaucoup! Je vais te garder en referent dans un coin de ma tete