ventilation en rea

[viperus]

Merci Domi !! Pas encore lu, mais mis sur mon disque-dur pour une prochaine "exploration" lors de mes longues nuits en Réa !!

[domi]

Quelques flash-conférences de la SRLF (Société de Réanimation de Langue Française) sur le sujet:


Optimisation de la ventilation mécanique, interaction patient/ventilateur dans la décompensation aiguë de BPCO: http://www.srlf.org/04-congres/2006/0672/indexConf.asp

Prise en charge ventilatoire de la décompensation des BPCO: http://www.srlf.org/04-congres/2009/3281/indexConf.asp

Conduite de la ventilation mécanique pour le SDRA: http://www.srlf.org/04-congres/2010/3172/indexConf.asp

Réglages et surveillance en Ventilation Non Invasive:

Aspects théoriques: http://www.srlf.org/04-congres/2008/2476a/indexConf.asp

Surveillance infirmière: http://www.srlf.org/04-congres/2008/2476b/indexConf.asp


Cordialement

Domi

[CamilleLB]

Bonsoir,

Je rebondis sur les premières questions posées, je suis actuellement en formation soins intensifs dans un hopital québécois et l'un de nos patients ventilé artificiellement en VSAI avait une fréquence respiratoire entre 7 et 10/mn et un volume courant supérieur à 800mL, au total le volume minute était tout à fait correct et les gaz du sang satisfaisant. J'ai toujours vu en France modifier l'aide inspiratoire voir le trigger de façon à obtenir une fréquence entre 12 et 16/mn et un volume courant d'environ 500mL. J'ai posé la question à l'infirmier qui m'encadrait et sa réponse : le patient est sédaté donc sa mécanique ventilatoire est semblable à quelqu'un qui dort, comme les échanges gazeux sont quand même satisfaisants, ils ne modifient pas les paramètres du respi. Bref, je suis d'accord avec lui car les objectifs étant atteints, pourquoi vouloir à tout prix une ventilation dans les normes habituelles. Qu'en pensez-vous ?

Cordialement,
Camille

[Leopold Anasthase]

[...] en VSAI avait une fréquence respiratoire entre 7 et 10/mn et un volume courant supérieur à 800mL, au total le volume minute était tout à fait correct et les gaz du sang satisfaisant. J'ai toujours vu en France modifier l'aide inspiratoire voir le trigger de façon à obtenir une fréquence entre 12 et 16/mn et un volume courant d'environ 500mL. J'ai posé la question à l'infirmier qui m'encadrait et sa réponse : le patient est sédaté donc sa mécanique ventilatoire est semblable à quelqu'un qui dort, comme les échanges gazeux sont quand même satisfaisants, ils ne modifient pas les paramètres du respi.

Vous avez raison, mais on touche là aux limites du problème.

Schématiquement, le trigger se règle d'une façon très simple : le plus sensible possible tant qu'il n'y a pas d'autodéclenchement.

J'ai proposé des moyens simples de régler le niveau d'aide, et ces moyens tiennent compte du volume courant (Vt), de la fréquence ventilatoire (FV), de la mise en jeu des muscles accessoires et du ressenti du patient (on lui pose les question « est-ce que la machine vous aide à respirer comme vous le souhaitez, est-ce que vous souhaitez être plus aidé, est-ce que vous souhaitez être moins aidé ? »).

Bien entendu, ces indicateurs ne font pas tout. Et bien entendu, c'est le résultat qui compte, et l'objectif est d'obtenir une hématose correcte (on ne soigne pas le respirateur, mais le patient).

Mais ces moyens permettent de mettre en route la ventilation en aide inspiratoire et de l'ajuster, voire de modifier le niveau d'aide au fur et à mesure de l'évolution du patient, sans avoir recours au monitorage et aux examens (mesure de la pression téléexpiratoire du CO2 ou PteCO2, et gaz du sang). Ils ont bien évidemment leurs limites.

Dans votre cas, le patient est sédaté, et donc sa commande ventilatoire est modifiée. On atteint là les limites de l'aide inspiratoire, qui généralement suppose que la commande est intacte. On perd déjà un paramètre de réglage, le ressenti du patient. Et si le résultat est satisfaisant, il n'y a aucune raison de modifier les réglages.

Petite remarque à propos des données de référence que vous proposez, il faut bien entendu tenir compte de l'âge du patient (un enfant respire plus vite) et de sa taille (le volume courant est lié à la taille).

Dernier point, la problématique est différente selon que l'on s'adresse à des patients à poumons sains ou malades. Prenez un patient à poumons sains que l'on ventile une heure (par exemple pour une intervention chirurgicale). Peu importe qu'on le ventile avec 500 mL x 12, ou 600 mL x 9, ou 650 mL x 8. Pour certains patients dont les poumons sont malades ou à risque, il faudra privilégier des petits volumes courants pour limiter au maximum la distension pulmonaire.

[CamilleLB]

Schématiquement, le trigger se règle d'une façon très simple : le plus sensible possible tant qu'il n'y a pas d'autodéclenchement.

Je suis tout a fait d'accord. Je voulais plutôt dire que lorsque le patient avait une fréquence respiratoire basse alors que l'aide inspiratoire nous semblait adéquate, on se posait la question de savoir s'il n'essayait pas plus fréquemment de déclencher un cycle respiratoire sans succès car le trigger était trop difficile à atteindre.

Dernier point, la problématique est différente selon que l'on s'adresse à des patients à poumons sains ou malades. Prenez un patient à poumons sains que l'on ventile une heure (par exemple pour une intervention chirurgicale). Peu importe qu'on le ventile avec 500 mL x 12, ou 600 mL x 9, ou 650 mL x 8. Pour certains patients dont les poumons sont malades ou à risque, il faudra privilégier des petits volumes courants pour limiter au maximum la distension pulmonaire.

C'est là que le bât blesse, le patient en question je l'ai vu 5 mn dans ma journée et je n'ai pas la moindre idée de ce qui a justifié son admission ni son intubation. Effectivement, dans certains cas les objectifs sont plus fins qu'uniquement permettre des échanges gazeux satisfaisants ... et je ne me suis pas du tout posé cette question Peut-être qu'il y avait une raison médicale derrière cette ventilation particulière. En tout cas, aujourd'hui il ne déclenchait plus suffisamment et est repassé en VAC

Merci pour votre réponse !