Isolement, Isolement en HL, Chambre fermée...

[KoMR]

Bonjour !

Je bosse dans un service d'entrée de psy adulte, service où nous avons l'habitude de recourir à la MCI car tous les modes d'hospitalisation sont présents au sein de l'unité.

Lors de ma dernière nuit, une patiente en HL diagnostiquée hystérique et sujette à d'importantes crises d'angoisse, se met à frapper les murs et les portes, hurle dans les couloirs, jette une chaise etc ... Ce comportement relevant davantage du théâtralisme que de la véritable agitation psychomotrice (tous ces gestes étant réalisés avec un petit sourire).

Problème: la patiente est inaccessible et la tension monte chez les autres patients, c'est la nuit et nous ne sommes que deux en poste, l'un gérant la patiente et l'autre les 18 autres patients. Faute de traitement anixolytique/sédatif prescrit, j'appelle le PH somatique de garde qui me dit de placer la patiente en chambre d'isolement si nécessaire en attendant qu'il puisse passer.

Ma question est donc: N'est-ce pas contradictoire de placer un patient en HL en isolement ? Même si j'ai conscience que dans ce cas précis c'était nécessaire, quid de la légalité de la chose ? (la patiente en question ne manquant pas de rappeler à grand renforts de cris qu'elle était en HL et qu'elle allait porter plainte ...). Où puis-je trouver les textes de lois régissant la MCI ?


Merci d'avance de m'éclairer sur le sujet !

[Invite1]

Bien joué ! .....pour le médecin.

Un cas d'école d'ouverture du parapluie pour le médecin.

En cas de problème c'est pour vous car, finalement c'est vous qui avez fauté.
Le principal problème est l'exercice illégal de la médecine car finalement vous n'avez pas de prescription lors de la mise en chambre de la patiente. Rien ne vous prouve que si ca tourne au vinaigre le medecin vous ait prescrit ça et pas autre chose. Il peut dire qu'il vous avait justement dit d'attendre sa venue.
D'autre part il y a absence de prescription. La prise de prescription par téléphone est une faute grave.

Personnellement j'aurai appelé le médecin et la surveillante de nuit pour l'informer.
Ensuite j'aurais dit au médecin : "pas de prescription, pas de soins. Nous vous attendons".
Souvent ils disent qu'ils ont pleins de choses à faire et me demandent comment dans ces conditions ils pourraient passer immédiatement. Ce a quoi je reponds immanquablement que ce n'est pas a moi d'organiser leur emploi du temps et leurs urgences. Je les préviens que je leur demande de venir voir une patiente qui pose problème, que je fais mon travail, et que c'est à eux maintenant de faire leur travail.
Souvent ils raccrochent et rappellent 5 minutes après pour voir ce que tu as fait. Et lorsque je reponds que bien sur que non je n'ai toujours rien fait sur pres téléphoné ils arrivent dans la minute. La présence de la surveillante est préférable car ils sont en général furieux d'avoir été obligé et mis devant leur responsabilité.
Vérifier également la présence d'un protocole daté, signé par le medecin de prise en charge des agitations dans le service. Je n'en ai jamais vu mais s'ils existent ils doivent etre appliqués.

Sinon je refuse aussi la moindre contrainte physique avec les HL car c'est alors une agression (un peu comme une extraction de fécalome sans prescription est un viol), dès qu'ils passent en HDT ou en HO c'est très différent. On pourra toujours me reprocher d'avoir contraint un patient en HL mais jamais de ne l'avoir pas contraint. En HL il n'y a que les mots pour agir et convaincre.
Ensuite c'est au medecin d'évaluer et de prendre les décisions thérapeutiques mais dès que c'est illégal il ne faut pas accepter de l'aider. Après c'est à vous de voir ce que vous souhaitez risquer pour vous et pour les patients.

Et bien sur, retranscription fidèle de toutes les étapes (avec l'heure exacte à la minute de chaque évènement sur le dossier infirmier) et PHOTOCOPIES, PHOTOCOPIES, PHOTOCOPIES...En cas de problème il faut absolument avoir les preuves ÉCRITES de ce que l'ont a fait.

C'est un cas de figure très "classique" et très risqué pour l'ide.

D'ailleurs ce médecin est il passé examiner la patiente ?

[KoMR]

Très risqué, certes, mais malheureusement c'est une situation fréquente dans les établissements ou les médecins de garde ont a traverser plusieurs bâtiments avant d'arriver dans le service... L'urgence de la MCI prenant parfois le dessus sur la nécessité d'attendre une PM.

Dans le cas dont j'ai parlé, j'ai finalement pu utiliser l'argument de l'appel du MDG pour "casser" l'escalade des provocations. La MCI n'était donc plus primordiale et pouvait attendre le passage du médecin. Celui-ci a prescrit un TTT anxiolytique et sédatif et tout s'est bien terminé sans isolement.

"Tout est bien qui finit bien", comme on dit. Cependant, je n'aurais pas pu me permettre de passer autant de temps avec cette patiente si j'avais eu à "gérer" d'autres personnes dans le service en même temps. Les actes posés - provocations ou non - étaient suffisants pour justifier la MCI (ne serait-ce que pour quelques minutes afin de permettre d'instaurer un dialogue + posé) et la patiente, habituée de ce genre de comportement et tout aussi habituée à leurs conséquences, le savait très bien.

Elle en a joué en utilisant l'argument de l'HL, d'où ma question initiale sur la légalité de la MCI en HL. J'ai tout autant de difficultés que vous à concevoir que l'on puisse "contraindre" alors même qu'on est "libre", ceci dit, dans ce cas précis, cette patiente se mettait en danger à la fois de par les dégradations qu'elle s'apprêtait à commettre mais également par son comportement (cris, hurlements, coups dans les murs au moment où tout le monde dort) qui l'exposait aux réactions violentes d'autres patients fragiles. La MCI aurait donc été une mise en sécurité à la fois de la patiente vis-à-vis d'elle-même et des autres, mais aussi de ma collègue et moi-même qui n'aurions probablement pas pu gérer à deux une situation qui aurait dégénéré. Ainsi, malgré mes réticences, il s'agissait là d'une quasi-nécessité. Encore une fois c'est presque par chance que mon appel au MDG a cassé l'escalade et m'a évité d'avoir à recourir à la MCI ...


Je suis donc toujours à la recherche des textes de lois régissant la MCI afin de vérifier s'il est bien légal de pratiquer la MCI chez des patients en HL. (en ce qui concerne la P.M de l'isolement, je sais que j'aurais été dans l'illégalité si j'avais emmené la patiente en CI tant que la prescription n'était pas signée, mais...)


Merci pour votre réponse en tout cas.

[dan65]

bonsoir, je bosse avec des ados qui sont (presque) tous en HL, quelques-uns étant en OPP (placement par un juge dans l'unité). Il arrive parfois que dans des cas de danger pour soi-même ou pour les autres ces ados soient placés en chambre d'isolement (chez les adultes, pas de CI chez nous) dans des conditions proches de celles des adultes, sauf en ce qui concerne les possibilités de sortie de la CI, qui sont plus importantes. Seul le médecin est habilité à décider de l'iso et le statut d'hospitalisation n'a rien à voir, selon moi, avec cette décision. On peut très bien imaginer un HL décompenser lors d'une situation difficile dans l'unité et nécessiter une mise en iso. Pour le reste, ok avec arguema, suivre la "chaine de commandement" et ne pas oublier le cadre de garde, il faut malheureusement garder des traces de tout .

[Invite1]

Jamais un médecin responsable ne mettra un HL en isolement.

Mais après c'est comme avec un feu de circulation grillé. Pas vu pas pris. Sauf que des fois y a des morts, des estropiés. Et là on cherche les responsabilités. J'ai connu une dame en isolement, diabetique qui s'est bléssée et finalement elle est morte. Là on a vu les gendarmes débarquer dans le service et interroger les personnes concernées.

Les textes de loi ça vaudrait effectivement le coup de mettre la main dessus.
Le décret de compétence des IDE parle de la législation sur les patients en chambre d'isolement, section soins psy.
La charte des malades.
Il suffit de chercher 15 minutes sur le net pour trouver

Le problème c'est les services mixtes avec HL et HDT/HO. Organiser la libre circulation des HL et les restriction des circulation des HO/HDT.
Contraindre un HL est totalement illégal. comme je l'ai dit plus haut cela s'assimile a une agression physique.
Personnellement les patients de cet acabit je n'ai pas le droit de m'opposer à ce qu'il quittent le service. Vous voulez partir, eh bien, partez. En général ca les assoit. Je ne leur propose jamais de partir mais s'ils le demandent une fois ça ne tombe pas dans l'oreille d'un sourd.


Sinon ce n'est pas parce que vous trouvez votre reaction face à cette patiente justifiable par des argument illégaux que vous n'aurez pas de blèmes en cas de plainte arrivant devant un juge. Vous vous retrouverez a justifier un point de vu illégal. "quelle s'appretait à commettre", "une quasi nécessité""c'est presque par chance".
Pour moi ça revient au meme que de dire : "j'ai grillé les feux tricolores car j'étais très pressé et presque en retard".

En l'absence de protocole d'urgence la seule possibilité pour l'IDE c'est la le maintien des fonctions vitales et le transfert dans le service le mieux adapté à son état.

Regle professionnelle N°2 ou 3 dit que l'IDE n'a le droit de faire uniquement que ce qu'il est prévu dans le decret de competence et rien d'autre. Valable pour tout IDE pour tout les services. Autrement dit si vous ne respectez pas le decret et débordez de votre fonction vous faites les fusible pour les autre.
Oh oui le pauvre medecin qui a du marcher pour arriver au service, qui a du faire son travail.

[Invite1]

On peut très bien imaginer un HL décompenser lors d'une situation difficile dans l'unité et nécessiter une mise en iso. .

Dans la réalité c'est impossible. Il doit d'abord etre mis sous HO/HDT.

J'ai deja connu ce cas de figure ou un ado etait à sa 5 eme tentative de suicide mais la mere ne voulait pas d'HDT. IL venait pour quelques heures et repartait devant un personnel et des médecins médusée et impuissant.

Sinon il existe des moyens de contourner la chambre d'isolement en utilisant un chambre normale mais différente de celle du patient et laissée fermée mais déverouillée.

Il ne faut pas négliger que les patient en HL sont en service de leur plein gré.

Souvent c'est parce que l'aide apportée ne leur convient pas qu'ils veulent se casser. ILs testent meme notre capacité à les aider en cherchant à nous mettre en echec.

J'ai du mal avec le concept de la "liberté captive" ou de "liberté obligée"

[dan65]

J'ai deja connu ce cas de figure ou un ado etait à sa 5 eme tentative de suicide mais la mere ne voulait pas d'HDT. IL venait pour quelques heures et repartait devant un personnel et des médecins médusée et impuissant.

Il n'y a pas d'HDT en unité ado (ni de chambre d'iso dans la notre). Les jeunes viennent, soit en HL, soit en OPP (ordonnance de placement provisoire) dans l'unité. Il n'y a pas (dans le cas d'une HL) d'hospitalisation contrainte, mais la décision est prise en dernier lieu par les parents, même contre la volonté de leur enfant. C'est pour celà qu'un gros travail de persuasion est nécessaire en amont pour créer une alliance thérapeutique. Je n'ai pas d'exemple d'ados mis en isolement pour qui il aurait fallu faire une HDT. Je suis preneur de tes références, arguema .

[Invite1]

Il n'y a aucune restriction d'age en ce qui concerne l'HDT. Que dans votre service cela ne se fasse pas , ne prouve pas que cela n'existe pas ailleurs.
L'exemple que je vous ai donné est tiré de mon exercice. Je travaillais au urgences lorsqu'est arrivé un jeune de 17 ans accompagnée de ses parent car il avait avalé plusieurs lexomil. Une fois reveillé il a voulu partir par la fenetre. Fermée il a essayé de passer par le couloir l'aide soignant le retenait pendant que j'appelais la securité. Le psychiatre est venu, l'a vu. J'étais présent à l'entretien. Les parents étaient inquiets car c'était la 5 eme fois qu'il faisait ça et il refusait d'en parler, absolument. Ca va, ca va qu'il repétait. Le psychiatre a demandé au parents de faire une HDT pour l'hospitaliser ce qu'ils ont immédiatement refusé. 15 minutes apres la sortie etait signée avec une ordonnance d'antidépresseur.

Référence : loi du 27 juin 1990 et article L-333 du code de la santé publique

[Invite1]

Sinon je n'ai jamais vecu une transformation de HL en HDT/HO pour faire entrer un patient en chambre d'isolement.

Les hysteriques en crises je cherche à les isoler sans contraintes. Après y a la possibilité d'appeler la surveillante ou la securité pour le tapage en infraction avec le reglement de l'établissement. Ce n'est alors plus dans le cadre des soins mais par rapport a un probleme administratif traité par l'administration (le vigile).

En ce qui me concerne. HL= aucune contrainte d'aucune sorte.

[KoMR]

Le décret de compétence des IDE parle de la législation sur les patients en chambre d'isolement, section soins psy.
Il suffit de chercher 15 minutes sur le net pour trouver

Le débat entretenu ici-même met bien en évidence que d'autres que moi se sont déjà posé la question, preuve que tout n'est pas si évident... Et que les textes de loi ne répondent pas forcément à certaines situations bien particulières (ce qui n'est pas la découverte du siècle, je vous l'accorde!) !

Quant au fait de tenter "d'isoler les hystériques", croyez-bien que je m'y étais employé avant même de songer à appeler le MDG... L'échec de cette tentative d'apaisement m'a amené à passer ce coup de fil, et par la suite à me poser les questions qui m'amènent à solliciter mes collègues sur ce forum !

[KoMR]

En ce qui concerne les ados, un pédopsychiatre m'avait expliqué que la notion d'hospit' sous contrainte ne peut pas exister chez des mineurs puisqu'ils n'ont pas de reconnaissance légale d'un quelconque pouvoir décisionnel sur quoi que ce soit.

Raison pour laquelle la chambre d'iso de son service était illégale et avait été renommée "chambre de retrait thérapeutique" (c'est ce qu'on appelle une "pirouette de soins"!). En pratique, les ados nécessitant un iso strict allaient dans un pavillon d'adultes, mais je n'ai aucune idée de la légalité ou non de la chose (on en revient à la question initiale...).

[christophe65]

J'ai trouvé une circulaire de 1993 de Simone Veil qui autorise à mettre quelques heures un patient en HL en chambre d'isolement, si sa sécurité le nécessite. Cette circulaire précise que le patient doit être changé de mode de placement le plus rapidement possible.

[dan65]

En ce qui concerne les ados, un pédopsychiatre m'avait expliqué que la notion d'hospit' sous contrainte ne peut pas exister chez des mineurs puisqu'ils n'ont pas de reconnaissance légale d'un quelconque pouvoir décisionnel sur quoi que ce soit.

Raison pour laquelle la chambre d'iso de son service était illégale et avait été renommée "chambre de retrait thérapeutique" (c'est ce qu'on appelle une "pirouette de soins"!). En pratique, les ados nécessitant un iso strict allaient dans un pavillon d'adultes, mais je n'ai aucune idée de la légalité ou non de la chose (on en revient à la question initiale...).

de retour au boulot lundi, je demanderai à la pédopsy de mon service ses références légales...

[KoMR]

Aujourd'hui on a parlé de ce problème d'iso et d'HL avec des collègues ... L'un d'entre eux a donné comme exemple le recours aux contentions aux urgences somatiques dans des cas d'agitation (exogénose ou autres): aller aux urgences (ou y être accompagné d'ailleurs) s'assimile bien à une HL, non ? Et pourtant ...

Je m'interroge donc toujours !

[malou70]

Jamais un médecin responsable ne mettra un HL en isolement.

Certains le font en connaissance de cause, et en prnant la responsabilité en attendant que la situation se régularise, on gere l'urgence et apres le placement et non l'inverse.....

Par rapport à la mise en Isolement, notre décret de compétence est claire on peut mettre en oeuvre le protocole isolement sur PM du médecin qui doit etre écrite hors urgence, ce qui semblait être le cas.

"Article R. 4311-7
L'infirmier ou l'infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d'une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée, soit en application d'un protocole écrit, qualitatif et quantitatif, préalablement établi, daté et signé par un médecin :
Mise en oeuvre des engagements thérapeutiques qui associent le médecin, l'infirmier ou l'infirmière et le patient, et des protocoles d'isolement. "

De plus, notre décret de compétence nous permet d'appliquer certains protocoles de soins, sans restrictions quand il s'agit d'urgence vitale pour le patient

"Article R. 4311-14
En l'absence d'un médecin, l'infirmier ou l'infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l'urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en oeuvre des protocoles de soins d'urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable. Dans ce cas, l'infirmier ou l'infirmière accomplit les actes conservatoires nécessaires jusqu'à l'intervention d'un médecin. Ces actes doivent obligatoirement faire l'objet de sa part d'un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.En cas d'urgence et en dehors de la mise en oeuvre du protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état."

Dans notres CHS on peut mettre en iso sans soucis sans l'avis du medecin si cela s'avere nécessaire, on a 2h pour faire régulariser la PM.