Thoratec

[chrystouile]

Salut à tous et à toutes,

Y en a t'il parmis vous, qui travaillent en service de réanimation cardiaque, je pense particulièremen aux IDE du B16 à Lyon (suis une lyonnaise moi aussi), car dés vendredi prochain, une de nos patientes (âgée de 6 ans) bénéficiera du système Thoratec biventriculaire.
C'est une équipe bordelaise qui interviendra. De ce fait, donnez moi toutes les infos sur les surveillances IDE, vos protocoles... Merci d'avance de votre entraide !!!

[chrystouile]

ben y a personne qui connait le Thoratec ???

[TomKrouze]

Je travaille en réanimation chirurgicale, cardiaque notamment.

Cependant, on a plus souvent des ECMO que des Thoratec. Et bon, des Thoratec, ils n'en ont eu qu'une seule fois dans le service où je suis. Je n'ai jamais vu ce système, mais bon, je vois ce que c'est.

Pour les surveillances, je dirais que ça va comprendre toute l'hémodynamique (tout ça en horaire évidemment, même la PVC, vu le risque majeur de tamponnade), l'évaluation neurologique régulière, respiratoire également. Une alarme intéressante est l'EtCO2, trop souvent négligée par chez moi !

L'anticoagulation va être à surveiller fréquemment tant qu'on est pas stable avec l'héparine. On utilise un Hémochron Jr. pour faire des ACT toutes les heures, puis toutes les deux heures, etc. jusqu'à stabilité. On fait ça en parallèle des TCA toutes les 6h.

Faudra surveiller les orifices de canules fréquemment aussi vu le risque majeur de saignement, mais aussi les signes infectieux à terme (mais on prélève souvent des hémocultures à froid d'office tous les jours). Pour les ECMO, on utilise des feuilles de paramètres supplémentaires où on note les différentes pressions et valeurs mesurées. Avec le Thoratec, il y a une console, mais je ne sais pas ce qu'elle comprend. Autre chose intéressante : éclairer les différentes canules pour déceler l'apparition de thrombus. Avec une ECMO, ça m'est arrivé de trouver un caillot au niveau d'une connexion.

Au niveau biologique, on prélève plus régulièrement des bios chez ces patients, souvent toutes les 8h d'ailleurs, avec parfois des dosages moins courant (hémoglobine plasmatique pour quantifier l'hémolyse, anti-thrombine III lors des échappements à l'héparine,...).

Voilà un peu... Je dois oublier une tonne de choses, m'enfin bon ça peut vous donner déjà une idée.

[Buscapé]

Bonjour,

Nous utilisons fréquemment le thoratec. En revanche, chez des enfants, nous utilisons un système d'assistance ventriculaire pneumatique différent, le Berlin Heart.

Ces deux systèmes d'assistances méritent une formation précise du personnel quant au fonctionnement de l'assistance, son fonctionnement, la surveillance des patients placés sous ce type d'assistance, les risques potentiels encourus.

Il me parait difficile de t'expliquer tout d'un bloc (la phase post-op immédiate est très différente de la phase de récupération avant transplantation, les modalités d'anticoagulation sont complexes, les risques sont nombreux, le pansement des canules est spécifique...). N'hésite pas si tu as des questions plus précises.
Si tu es amené à t'occuper de cette enfant EXIGE une formation !

Bonne après midi

[TomKrouze]

Bonjour.

Moi aussi ça m'intéresse par contre.

Que va-t-on retrouver sur la console par exemple ? Que peut-on programmer/surveiller ?

Vous parlez de modalités d'anticoagulation. De quoi parlez-vous exactement ?

[chrystouile]

Merci d'avoir répondu à mon post,
mais Buscapé, j'ai justement besoin de tes infos !!!! le problème pour demander une formation, c'est que j'habite à la Réunion, ce sera la seconde thoratec, si ça en est une, car il est aussi question du berlin heart.
L'équipe bordelaise sera là pour la pose et le post-op immédiat, donc mes questions sont de l'ordre de l'entretien des canules, la refection des pst, surveillance ide.....oui je sais, c'est peut être un peu long et compliqué ce que je demande, mais j'ai besoin de vos connaissances.
Alors à vos claviers mes chers collègues !!!!!

PS: je précise, la petite est actuellement à J7 d'une ecmo centrale; ça, on maîtrise !!

[Buscapé]

Je n'ai pas la prétention de détenir la science exacte concernant l'IVAD de Thoratec. Je ne parle que de mon expérience avec la bête. Une nouvelle fois, cette assistance est compliquée, et mérite de s'y pencher de près pour comprendre les subtilités.

D'abord, l'indication principale de ce type d'assistance est le choc cardiogénique, qu'il soit aigu (IDM, myocardite, décompensation post-partum....) ou suite à une décompensation d'une insuffisance cardiaque chronique. L'assistance peut-être mono (à gauche le plus souvent) ou bi-ventriculaire. En général, c'est ce qu'on appelle un pont à la transplantation. Idéalement, les patients peuvent patienter jusqu'à la greffe tout en gardant le maximum d'autonomie. Ils peuvent se déplacer, mener une vie quasi normale, mais à l'hôpital. De rare cas de sevrage de l'assistance ont été réalisé (le coeur ayant récupéré).

C'est un système d'assistance pneumatique, qui se compose d'un ventricule (un pour chaque ventricule assisté) extra-corporel, relié au coeur natif par deux canules (une d'admission, une d'éjection, selon le schéma suivant la plupart du temps: apex du VG-racine de l'aorte à gauche, VD-AP à droite).

En phase initiale, les deux ventricules sont réliés à une grosse console, permettant les réglages et la surveillance de l'assistance. Les parties droite et gauche fonctionnent indépendamment l'une de l'autre. Le principe de cette assistance est le "full to empty" (plein à vide, on veut que le ventricule se remplisse au maximum et qu'il se vide au maximum pour faire simple). On règle pour chaque ventricule une fréquence, un "% de systole" (qui détermine en fait le temps de systole, idéalement à 300ms), une dépression d'éjection, une dépression de remplissage, et un mode de fonctionnement (auto ou asynchrone). En mode auto, le ventricule fonctionnera selon l'hémodynamie du patient (précharge, post-charge...). La fréquence réelle du ventricule ne sera pas forcement celle réglée, mais celle permettant le remplissage et l'éjection optimale du ventricule. En mode asynchrone, le ventricule est bête et méchant, et fait ce qu'on lui demande (d'où pas d'adaptation à l'état du patient...). Le débit de chaque ventricule est mesuré par la console. Il est primordial d'avoir un débit gauche toujours supérieur au débit droit.

Les complications post-op sont celles des chirugies cardiaques lourdes: bas débit, hémorragie, SDMV, CIVD... Le système étant para-corporel, il y a aussi un gros risque de formation de caillots dans les ventricules, d'où une anticoagulation précoce et efficace (HNF dans un premier temps, puis si tout va bien AVK, avec parfois besoin d'antiaggrégants plaquettaires type plavix, persantine, aspégic). Il y a à la fois risque thromboembolique et hémorragique.

Une inspection minutieuse des ventricules est réalisée, toute les heures, puis plus espacée par la suite, pour surveiller la formation de caillots et le fonctionnement du ventricule. Le "flash-test" est un élément de surveillance important, qui permet de vérifier la bonne vidange du ventricule en fin de systole (une lampe de poche est posée sous le ventricule, lors de l'éjection on doit voir la lumière produite par la lampe en transparence).

La surveillance du patient est "standard": PA, PVC, PAP, FC du coeur natif, état neurologique, fonction rénale, hépatique.... Un contrôle ETO régulier permet de voir la bonne décharge du coeur par l'assistance.

Le pansement est fait quotidiennement (le protocole doit varier selon les centres). Il faut assurer une bonne cicatrisation autour des canules (certains patients peuvent restés assistés plus d'un an). Les problèmes infectieux ne sont pas rares.

Je pense que vous pouvez trouvez des infos, images, sur le site de thoratec. En espérant avoir à peu près répondu à certaines de vos questions..

bonne journée

[TomKrouze]

Bonjour.

Ok je vois, finalement ça reste fort semblable au niveau des surveillances du patient quoi. Il n'y a pas vraiment de particularités comme chez un patient porteur d'une ECMO V-A fémoro-fémorale par exemple. C'est vraiment au niveau "machine" la différence.

Merci pour les infos en tout cas !

[Buscapé]

Il existe bien des particularités pour ces patients. L'ECMO (ou ECLS, ECCOR, ECLA.. selon l'indication) est une assistance de "sauvetage", pour l'attente de récupération de l'organe, ou en attente d'assistance plus lourde. De fait, les objectifs du patient ne sont pas les mêmes.
L'essentiel est de comprendre les "besoins" du patient assisté. La prise en charge d'un patient sous thoratec mono-ventriculaire est différente de celle d'un patient sous thoratec bi-ventriculaire, et différente d'un patient sous ECMO. Par exemple, les taux hémoglobine, de PAM... souhaités sont différents pour ces patients, et des modifications peuvent être délétère pour l'un et acceptable pour l'autre.
Dans l'assistance type ECMO, là aussi la prise en charge en charge est différente, que l'indication soit hémodynamique, respiratoire, mixte, post chirurgie cardiaque ou selon la canulation utilisée (V-A, V-V, centrale, périphérique...).
Je ne sais pas ce qu'il en est en Belgique, mais il existe de bons DU en assistance cardiaque en France, qui permettent d'appréhender au mieux la prise en charge du patient.