Psychiatrie en libéral ???

[chidochi]

La spécialisation en psychiatrie me parrait de plus en plus nécéssaire tant pour le libéral que pour la psychiatrie publique.
Le chemin sera long certainement pour voir emmerger une spécialisation.

D'autre part l'exercice en libéral de soin psy pourrais être une grande avancé de notre proffession, pour justement coordonné le parcour de soin d'un patient suivis par un psychiatre privé, souent seul face au patient, avec les associations et les differents interlocuteur du résau social et médicosociale.
Pour faire tout cela il faut des connaissances qui manque cruellement dans les nouveaux diplomes, et de plus en plus d'ailleur. Et surtout de l'expérience face à la psychose, d'où la nécéssité d'une spécialisation....

[jazz65]

Bonjour,
ça bouge dans le domaine de la santé mentale et des soins infirmiers libéraux!
http://infirmier-psy-liberal.com/

[caducee1717]

pour ma part je bosse comme IDEL et j'ai actuellement 3 prise en charge dites de "santé mentale" :
1 patient souffrant de troubles bi-polaires
1 patiente en phase de consolidation sevrage alcool
1 patiente que j'ai débuté récemment atteintes de troubles schizo-affectifs depuis plus de 25 ans et qui sort d'une très longue hospitalisation.

J'ai établie des démarches de soins ciblées sur la prise en charge "psy" et l'accompagnement, l'étayage, et je n'ai à ce jour aucun souci.
J'ai obtenu les bonnes prescription, j'ai particulièrement soigné mes DSI, je les ai argumentées, et honnêtement je crois pouvoir dire que ma présence est un plus pour ces patients qui ne pourraient pas être livrés à eux-mêmes comme ça, d'un seul coup...
Outre la surveillance des traitements (efficacité/innocuité) et le contrôle des paramètres je les écoutent, les soutient, leur propose de façon formelle ou informelle selon le contexte du jour des entretiens IDE plus axés sur le projet ou autre.
J'ai de l'expérience en psy, ainsi qu'en addictologie ce qui est incontestablement un plus, mais franchement ce type de prise en charge est très enrichissant (et la je ne parle pas des honoraires ! ).
Je travaille en collaboration avec l'IDE de santé mentale qui voit les patients une fois par semaine, le psy (tous les 15 j) et le médecin traitant qui assure le relais si besoin entre les consultations psy...
En revanche l'idée de "spécialiser" plus particulièrement son activité libérale sur la psy me laisse un peu dubitative. Non pas bien sûr par rapport à ce que ça pourrait apporter aux patients mais surtout parce que les CHS sont plutôt structurés pour assurer le suivi en "externe" à la sortie du patient (IDE psy à domicile, CMP, consultations ambulatoires...) et que donc je ne me rend pas très bien compte de ce qui pourrait "rester" pour vous... ou de ce que l'on voudrait bien vous transmettre...

[jazz65]

Bonjour,

j'ai eu mon diplôme infirmier en 2003. J'ai choisi ensuite de travailler en maisons de retraite et puis ces dernières années je n'y trouvais plus ma place (rapport aux choix et attitudes des directions). Donc j'ai pris la tangente et je boss depuis septembre dernier en libéral comme infirmière remplaçante. L'infirmier avec qui je travaille a orienté son activité professionnelle vers la psy. C'est un domaine qui me plait également et on essaie de faire notre taf de la manière la plus consciencieuse possible. Il se trouve que depuis décembre dernier, la sécu refuse le remboursement de quasi tous les soins infirmiers aux malades psy que nous suivons. Nous n' avons pas voulu lâcher l'affaire, mobilisation, courriers, articles de presse, pétition... Aujourd'hui il y a des perspectives positives mais qui mettront un certain temps à se mettre en place.

Mes questions sont les suivantes:

- Quelle est la place de l'infirmier dans les soins psychiatriques?

- Pourquoi a-t-on, encore aujourd'hui, peur de la maladie mentale, au point de rejeter, stigmatiser voire diaboliser les personnes qui en souffrent?

- Quelles seraient les stratégies à mettre en place pour améliorer la considération portée aux malades psy?

Vos contributions me seraient précieuses

Marie
http://infirmier-psy-liberal.com/

[Dim666]

Désolé de retourner ces questions mais c'est pour meux comprendre celles que tu poses ?

Peut-on suivre correctement les patients Psy en libéral ?

Quels soins leur prodiguez -vous ? Quelle genre de pathologie traitez-vous ?

Que pensez-vous des prise en charge du secteur via le CMP par exemple ?

[dan65]

Bonjour,

j'ai eu mon diplôme infirmier en 2003. J'ai choisi ensuite de travailler en maisons de retraite et puis ces dernières années je n'y trouvais plus ma place (rapport aux choix et attitudes des directions). Donc j'ai pris la tangente et je boss depuis septembre dernier en libéral comme infirmière remplaçante. L'infirmier avec qui je travaille a orienté son activité professionnelle vers la psy. C'est un domaine qui me plait également et on essaie de faire notre taf de la manière la plus consciencieuse possible. Il se trouve que depuis décembre dernier, la sécu refuse le remboursement de quasi tous les soins infirmiers aux malades psy que nous suivons. Nous n' avons pas voulu lâcher l'affaire, mobilisation, courriers, articles de presse, pétition... Aujourd'hui il y a des perspectives positives mais qui mettront un certain temps à se mettre en place.

Mes questions sont les suivantes:

- Quelle est la place de l'infirmier dans les soins psychiatriques?

- Pourquoi a-t-on, encore aujourd'hui, peur de la maladie mentale, au point de rejeter, stigmatiser voire diaboliser les personnes qui en souffrent?

- Quelles seraient les stratégies à mettre en place pour améliorer la considération portée aux malades psy?

Vos contributions me seraient précieuses

Marie
http://infirmier-psy-liberal.com/

Bonjour Marie, je connais bien l'infirmier avec qui tu travailles qui est issu de la même promo que moi (et toi ?), ça fait un peu "copains d'avant" . J'espère que le problème se règlera, il y a de la place pour toutes sortes de prise en charge, il faudrait juste que celà soit compris ...
Pour ce qui est de tes questions :
- écoute active (avec échange) et bienveillante, recueil de données et démarche de soins, transmissions, soins sur PM et oeuvrer au confort (le somatique n'est jamais loin du psychiatrique). Je m'aperçois que je parle du rôle et pas de la place de l'infirmier : interlocuteur du quotidien, traducteur de l'incompréhension, béquille indispensable, il ne faut en tout cas pas minimiser cette place (malgré le manque de formation réelle en psy dans les ifsi).
- nous sommes dans une société angoissée qui a vite fait de stigmatiser et d'avoir peur des différences. Un président qui crée une loi à chaque évènement concernant un patient psy, un repli asilaire de l'hôpital (entretien hier avec le DSI de mon hôpital qui ne l'a pas caché) sur ses "fondamentaux", c'est à dire l'intra.
- ouvrir, faire connaître, ne pas oublier qu'un HL n'est pas un HO, que toutes les portes ne doivent pas être fermée, respect mutuel.
A bientôt
Daniel

[antochrit]

Désolé de retourner ces questions mais c'est pour meux comprendre celles que tu poses ?

Peut-on suivre correctement les patients Psy en libéral ?

Quels soins leur prodiguez -vous ? Quelle genre de pathologie traitez-vous ?

Que pensez-vous des prise en charge du secteur via le CMP par exemple ?

La diminution croissante des moyens humains en psychiatrie entraîne une difficulté de plus en plus criante des CMP à assurer le suivi des patients ambulatoires.
Les équipes intra, elles aussi en effectifs minimum, ne peuvent prendre en charge une partie des suivis post hospitalisation.
La nouvelle loi qui va mettre en place des suivis contraints en ambulatoire va augmenter les besoins en moyens humains qui ne seront pas au RDV.
Il y a fort à parier que tout ceci conjugué va voir l'explosion des besoins en soins libéraux pour les suivis des patients stabilisés afin que les équipes ambulatoires puissent se consacrer aux suivis des patients sous contrainte de soins.
Peut être le moment de remettre sur le tapis l'idée du libéral psy spécifique !

[malou70]

-En gros, ce type de suivi peut être proposé à mon avis que pour des patients peu hospitalisés. Ou alors, il faut demander aux libérales de venir aux réunions de synthèse, donc d'accepter de perdre une heure ou deux de leur travail par semaine. Pas certain que celles-ci acceptent.

Je ne partage pas ton avis. Je travaille en réinsertion et nous sollicitons de plus en plus les IDEL dans les PEC de patients avec un lourd passé psy.
Les places en hopitaux de Jour sont chers, donc les patients y vont par demi journée. Si ils font partis de l'HDJ, il n'y a pas de prise en charge par le CMP car leur file active est surchargée.... De fait les IDEL, n'ont pas que le role de distributeur de cachet, mais chaque jour ils évaluent, réassurent et alertent si nécessaire les partenaires de soin.
Nous les invitons au synthese avant la sortie, ou au cours de la réhospitalisation pour l'informer de l"évolution. Nous avons que tres peu de réponse négative, vu qu'elles ont lieu en début d'AM.
Arretons de cloisonner, car le patient qui se retrouve au milieu, lui ne fait pas la différence car pour lui c'est un soignant !

[caducee1717]

mais ils ne font pas tous systématiquement des allers-retours :
pour exemple la "dernière" personne que j'ai prise en charge est suivie deux fois par jour par moi-même (et je ne fais pas que lui administrer son traitement). Elle voit tous les lundi l'infirmière de santé mentale "détachée" de l'hopital pour effectuer des entretiens au plus proche du domicile du patient (en l'occurence dans un bureau de l'EHPAD de la commune), puis le psy tous les 15 j.
A chaque entretien avec l'un ou l'autre elle apporte le DSI que j'ai mis en place afin qu'ils prennent connaissances de son son évolution ou de ses difficultés au jour le jour.
A l'issu de chaque entretien je suis contactée pour un petit compte rendu et une coordination, ceci afin de rendre nos interventions efficaces le plus possible...
Cette patiente se sent en "sécurité" au sein d'un dispositif aussi étroit et ça la rassure énormément. Elle n'y voit pas une contrainte mais un soutien massif et un encouragement certain à son projet de retour à l'autonomie...
Chacun s'implique dans cette PEC et je ne ressens pas la notion de "restriction budgétaire" mais plutôt un relais comme nécessaire à un véritable projet...
Quant aux réunions de coordination pus formelle elles sont effectivement proposées et à des horaires acceptables pour moi (début d'AM), donc pas de soucis.
Je rajouterais que c'est vraiment interessant (pour qui apprécie la "psy") et que je ne me sens pas comme étant la 5ème roue du carosse mais au contraire comme une interlocutrice essentielle au sein d'une relation d'équipe...

Je suis néanmoins consciente que bon nombre de sorties de patients longuement hospitalisés ne se déroulent pas toujours de la sorte et que parfois on ne nous donne pas toujours les moyens de travailler dans les meilleurs conditions. Mais je pense aussi que si les équipes "intra" sentent une réelle motivation chez l'IDEL elles sont alors plus enclines à "partager" la PEC...
Bref c'est aussi à nous de faire-valoir notre expérience et notre savoir-faire (si nous acceptons bien sûr de nous lancer dans ce type de prise en charge) dès lors que nous nous en sentons capable et à la hauteur...

[jazz65]

Tarbes, Hautes-Pyrénées
Lorsque nous avions encore la possibilité de faire de la psy (donc jusqu'à l'injonction de la CPAM 65 d'arrêt de facturation des DSI et AIS pour les malades psy, le 1er décembre 2010), mon collègue et moi (libéraux) travaillions en étroite collaboration avec les médecins généralistes, les médecins psychiatres, les tuteurs et curateurs, les familles des patients, les familles gouvernantes donc l'UDAF... Avec transmissions suivies, réunions "projet de vie", "projet d'accompagnement"... Notre travail s'inscrivait déjà dans un réseau de soins, mais "non officialisé". Nous n'exercions en aucun cas en "électrons libres"! Cela aurait été une aberration, la psy étant avant tout un travail pluridisciplinaire. Nous avions des résultats clairement positifs. Suite à cette injonction les ré-hospitalisation se sont malheureusement multipliées...

A l'heure actuelle, travailler en libéral avec orientation psy n'est pas possible, ou alors c'est courir le risque que la sécu vous tombe sur le dos et refuse toutes vos démarches de soins psy (c'est ce qui nous est arrivé, c'est également arrivé aux idel de Toulouse). Mais mon collègue et moi avons réalisé un projet de coopération qui a été retenu par l'Agence Régionale de Santé. Depuis quelques semaines un "COTER santé mentale" supervisé par l'ARS Midi-Pyrénées et auquel mon collègue participe activement, c'est mis en place, l'objectif étant de mettre en place rapidement un projet d'expérimentation en terme de réseau de soins autour des malades psychiques où l'infirmier libéral aurait lui aussi une place déterminante. C'est absolument novateur, pour le moment régional mais qui on l'espère s'étendra au plan national

Pour plus d'infos je vous invite à vous rendre sur:
http://infirmier-psy-liberal.com/

Marie

[jazz65]

Désolé de retourner ces questions mais c'est pour mieux comprendre celles que tu poses ?

Peut-on suivre correctement les patients Psy en libéral ?

Quels soins leur prodiguez -vous ? Quelle genre de pathologie traitez-vous ?

Que pensez-vous des prise en charge du secteur via le CMP par exemple ?

Bonjour Dim666

Tes questions sont absolument légitimes et je vais m'efforcer d'y répondre le plus objectivement possible.

Peut-on suivre correctement les patients Psy en libéral ?

D'après moi, au regard de la formation infirmière actuelle et du décret de compétences en vigueur, l’infirmier dispose des compétences requises pour travailler en libéral auprès de malades psychiques stabilisés.
L'infirmier est pour moi un professionnel qui détient un savoir-faire mais également un savoir-être et est disposé à se perfectionner tout au long de sa carrière.

Cela dit, cette activité devrait idéalement s'inscrire dans un cadre défini par les critères suivants:
- L'infirmier doit pouvoir travailler au sein d’un réseau de soins, en étroite collaboration avec tous les professionnels concernés.
- Il doit pouvoir bénéficier d'un temps et d'un lieu de réflexion sur sa pratique professionnelle, ainsi que d'une formation continue ciblée.
- Il doit pouvoir s'appuyer sur une nomenclature (NGAP) et un document de suivi infirmier adaptés aux soins psychiatriques.

Quels soins leur prodiguez-vous ? Quel genre de pathologie traitez-vous ?

-> Nous suivions tout aussi bien des patients PMD, schizophréniques, psychotiques; la seule condition sine qua none étant: la stabilité acquise lors de l'hospitalisation, permettant un retour à domicile mais nécessitant un suivi et un accompagnement en terme d'éducation à la pathologie, aux traitements, projets de vie, réinsertion sociale voire professionnelle, retour à l'autonomie, et bien sûr évaluation de l'état psychique, détection des signes d'éventuelle décompensation avec relais au médecin psychiatre, afin d'éviter les passages à l'acte auto et/ou hétéro agressifs.

Que pensez-vous des prises en charge du secteur via le CMP par exemple ?

Selon moi les CMP, comme les autres structures publiques, ont une place primordiale dans le suivi extra hospitalier des malades psy. Cependant les problématiques que j'ai pu noter sont :
-> les horaires d'ouverture car force est de constater que les crises d'angoisse ou autre ne nécessitant pas impérativement un passage aux urgences surviennent très fréquemment en soirée. Les situations critiques que nous avons dû gérer se sont systématiquement déroulées entre 20h et 22h.
-> pour le maintien du lien et de la relation de confiance, beaucoup de patients nécessitent un passage quotidien voir pluri-quotidien à leur domicile, d'autres n'ont pas la possibilité de se déplacer au CMP autant qu'il leur serait nécessaire et les acteurs des CMP n'ont malheureusement pas la disponibilité pour répondre à ces besoins.
-> enfin quand est-il des patients suivis par des médecins psychiatres privés (le choix de son médecin étant libre) et sortant de cliniques psy? Car la réalité est que ces patients sont bien loin d'avoir tous accès aux CMP...

Mon opinion est que la prise en charge des malades psychiques devrait s'inscrire dans un réseau de soins incluant tous les professionnel existants, publiques et privés, qui seraient en lien permanent autour du patient. Resterait à définir les missions de chacun afin d'être le plus performant possible.

Une autre question qui me vient à l'esprit:
Que penser d'un refus de soin (aide à la toilette) de la part de la sécu, à une patiente PMD qui suite à une hospitalisation où c'est produit un incident, se retrouve partiellement handicapée des deux membres supérieurs et incapable d'assurer seule et de manière satisfaisante ses soins d'hygiène?
De la même façon, que penser d'un refus de soin (aide à la toilette) de la part de la sécu, à un patient autiste, convaincu d'être allergique à l'eau et pour qui on note des antécédents de passages à l'acte hétéro agressifs à l'arme blanche?
Si ce n'est pas un infirmier qui doit réaliser ces soins, qui doit en avoir la charge?


Marie
http://infirmier-psy-liberal.com/

[jazz65]

Bonjour,

j'ai eu mon diplôme infirmier en 2003. J'ai choisi ensuite de travailler en maisons de retraite et puis ces dernières années je n'y trouvais plus ma place (rapport aux choix et attitudes des directions). Donc j'ai pris la tangente et je boss depuis septembre dernier en libéral comme infirmière remplaçante. L'infirmier avec qui je travaille a orienté son activité professionnelle vers la psy. C'est un domaine qui me plait également et on essaie de faire notre taf de la manière la plus consciencieuse possible. Il se trouve que depuis décembre dernier, la sécu refuse le remboursement de quasi tous les soins infirmiers aux malades psy que nous suivons. Nous n' avons pas voulu lâcher l'affaire, mobilisation, courriers, articles de presse, pétition... Aujourd'hui il y a des perspectives positives mais qui mettront un certain temps à se mettre en place.

Mes questions sont les suivantes:

- Quelle est la place de l'infirmier dans les soins psychiatriques?

- Pourquoi a-t-on, encore aujourd'hui, peur de la maladie mentale, au point de rejeter, stigmatiser voire diaboliser les personnes qui en souffrent?

- Quelles seraient les stratégies à mettre en place pour améliorer la considération portée aux malades psy?

Vos contributions me seraient précieuses

Marie
http://infirmier-psy-liberal.com/

Bonjour Marie, je connais bien l'infirmier avec qui tu travailles qui est issu de la même promo que moi (et toi ?), ça fait un peu "copains d'avant" . J'espère que le problème se règlera, il y a de la place pour toutes sortes de prise en charge, il faudrait juste que celà soit compris ...
Pour ce qui est de tes questions :
- écoute active (avec échange) et bienveillante, recueil de données et démarche de soins, transmissions, soins sur PM et oeuvrer au confort (le somatique n'est jamais loin du psychiatrique). Je m'aperçois que je parle du rôle et pas de la place de l'infirmier : interlocuteur du quotidien, traducteur de l'incompréhension, béquille indispensable, il ne faut en tout cas pas minimiser cette place (malgré le manque de formation réelle en psy dans les ifsi).
- nous sommes dans une société angoissée qui a vite fait de stigmatiser et d'avoir peur des différences. Un président qui crée une loi à chaque évènement concernant un patient psy, un repli asilaire de l'hôpital (entretien hier avec le DSI de mon hôpital qui ne l'a pas caché) sur ses "fondamentaux", c'est à dire l'intra.
- ouvrir, faire connaître, ne pas oublier qu'un HL n'est pas un HO, que toutes les portes ne doivent pas être fermée, respect mutuel.
A bientôt
Daniel

Bonjour Daniel,

Et bien nous commençons à bien nous connaître et à s’apprécier car il se trouve que nous avons la même conception du soin, du travail à réaliser autour des malades psy. Nous n’avons pas toujours la même approche mais à chaque fois nous sommes très complémentaires. A nous deux nous avons moult idées, dynamisme et engouement sont au rdv, j’apprécie énormément bosser avec P, je le trouve très compétent dans son domaine, il a énormément de qualité. En plus il me nomme Sainte Marie ! Obligée d’y être sensible lol !

Merci pour ta contribution, je suis convaincue que nous n’avancerons que par ce biais. J’envisage de faire un recueil des témoignages afin d’en tirer… quelque chose ! Je ne sais pas encore quoi lol ! Mais je suis motivée !!!

A plus, Marie
http://infirmier-psy-liberal.com/

[jazz65]

Désolé de retourner ces questions mais c'est pour meux comprendre celles que tu poses ?

Peut-on suivre correctement les patients Psy en libéral ?

Quels soins leur prodiguez -vous ? Quelle genre de pathologie traitez-vous ?

Que pensez-vous des prise en charge du secteur via le CMP par exemple ?

La diminution croissante des moyens humains en psychiatrie entraîne une difficulté de plus en plus criante des CMP à assurer le suivi des patients ambulatoires.
Les équipes intra, elles aussi en effectifs minimum, ne peuvent prendre en charge une partie des suivis post hospitalisation.
La nouvelle loi qui va mettre en place des suivis contraints en ambulatoire va augmenter les besoins en moyens humains qui ne seront pas au RDV.
Il y a fort à parier que tout ceci conjugué va voir l'explosion des besoins en soins libéraux pour les suivis des patients stabilisés afin que les équipes ambulatoires puissent se consacrer aux suivis des patients sous contrainte de soins.
Peut être le moment de remettre sur le tapis l'idée du libéral psy spécifique !

La diminution croissante des moyens humains en psychiatrie entraîne une difficulté de plus en plus criante des CMP à assurer le suivi des patients ambulatoires.
Les équipes intra, elles aussi en effectifs minimum, ne peuvent prendre en charge une partie des suivis post hospitalisation.
La nouvelle loi qui va mettre en place des suivis contraints en ambulatoire va augmenter les besoins en moyens humains qui ne seront pas au RDV.
Il y a fort à parier que tout ceci conjugué va voir l'explosion des besoins en soins libéraux pour les suivis des patients stabilisés afin que les équipes ambulatoires puissent se consacrer aux suivis des patients sous contrainte de soins.
Peut-être le moment de remettre sur le tapis l'idée du libéral psy spécifique !


Bonjour antochrist ,

Pour ma part, je suis de plus en plus convaincue que nous sommes aussi ce que nous faisons, que notre société est aussi le reflet de nos propres individualités.
Agir pour changer les choses… en mieux. Rien ne nous oblige à courber le dos sous le poids des décisions arbitraires. Alors oui patience, alors oui s’investir mais à deux c’est plus facile que seul et ainsi de suite.
Je refuse que des individus, aussi haut placés qu’ils soient, décident de comment les professionnels de la santé doivent exercer leur métier, ils n’en ont en aucun cas la compétence et effectivement dans cette voie on va au désastre…
Aux petites gens (donc nous ) de leur faire comprendre que l’investissement en santé doit être repensé de manière intelligente : prévention et non répression… Bien plus humaniste, bien moins onéreux, ils finiront bien par entendre raison ces ânes !

Marie
http://infirmier-psy-liberal.com/

[jazz65]

Bonjour.cedr1c.,

J'ai beaucoup de respect pour les infirmiers psy. Si en 2000, année où je suis rentrée à l'IFSI, le diplôme existait encore, c'est cette voix que j'aurais choisie. Je trouve aberrant que les infirmiers psy n'aient pas la possibilité de bosser en libéral, sachant que la demande en soins dans ce domaine est particulièrement forte.

NB: Lorsque j'emploie la formule "infirmier psy liberal", il faut entendre "infirmier-psychiatrie-libéral", je ne faisais pas référence au statut mais aux champs d'application.

C'est souvent difficile de verbaliser ses pensées, le tout c'est de pouvoir revenir cordialement sur les zones d'incompréhension.

Petit rappel pour que mes questions ne se perdent pas:

- Quelle est la place de l'infirmier dans les soins psychiatriques?

- Pourquoi a-t-on, encore aujourd'hui, peur de la maladie mentale, au point de rejeter, stigmatiser voire diaboliser les personnes qui en souffrent?

- Quelles seraient les stratégies à mettre en place pour améliorer la considération portée aux malades psy?

Vos contributions me seraient précieuses!

Marie
http://infirmier-psy-liberal.com/

[Gutts]

Petit rappel pour que mes questions ne se perdent pas:
- Quelle est la place de l'infirmier dans les soins psychiatriques?
- Pourquoi a-t-on, encore aujourd'hui, peur de la maladie mentale, au point de rejeter, stigmatiser voire diaboliser les personnes qui en souffrent?
- Quelles seraient les stratégies à mettre en place pour améliorer la considération portée aux malades psy?

De bien curieuses questions (dont les réponses paraissent pourtant très simples...)... Quoi qu'il en soit, Il faut d'abord une solide expérience en intra avant de se lancer en libéral ... je suis globalement peu favorable à la prise en charge des patients psy (je parle des hospitalisés "réguliers") par des ide libéraux ==> il vaut mieux que l'état se donne les moyens d'améliorer le service extra-hospitalier, c'est moins cher et + encadré.

Je parle en connaissance de cause puisque j'ai exercé en intra et en libéral.