Psychiatrie en libéral ???

[jazz65]

"De bien curieuses questions (dont les réponses paraissent pourtant très simples)"
Des questions simples qui pourtant reflètent une situation bien compliquée, non? Au départ d'une réflexion commune, il me semble plus adapté de commencer par simple pour que tout le monde s'entende et se comprenne. Rien ne nous empêche d'aller plus loin ensuite, c'est d'ailleurs l'objectif.

"Quoi qu'il en soit, Il faut d'abord une solide expérience en intra avant de se lancer en libéral"
(Pour travailler en libéral, tous domaines confondus, est de toute façon exigé, un nombre d'heures minimum de travail effectif en structure.)
Par ailleurs je ne suis pas entièrement d'accord avec toi.
Le travail infirmier en psy/intra est réalisé (ou devrait) auprès d'une population de patients non stabilisés, dont la prise en charge nécessite la spécificité des lieux.
Celui de l'infirmier en psy/extra est tourné (ou devrait) vers des patients stabilisés.
Les objectifs de soins sont très différents et l'expérience dans l'un des deux domaines n'amène pas forcément la légitimité pour travailler dans l'autre.

Mon avis est que ce qui prime pour pouvoir bosser en temps qu'infirmier libéral auprès de malades psy c'est:
- L'orientation prise au cours de la formation infirmière (pédopsychiatrie au lieu de pédiatrie...) et les résultats et retours positifs obtenus.
- L'attrait personnel identifié pour le domaine de la psy ainsi qu'un savoir-être spécifique.
- Travailler dans le cadre d'un réseau de soins organisé et structuré (médecins généralistes, médecins psychiatres, tuteurs et curateurs, familles gouvernantes...)
- Prévoir un retour sur sa pratique et l'accès à une formation continue ciblée.
- Utiliser des supports de transmissions et de suivis adaptés

"Le service extra-hospitalier"? Mais dis moi:
- Que fais-tu du libre choix de son médecin?
- Qu'elle est la solution lorsque l'on sait pertinemment que les crises d'angoisse ou autres (mais ne nécessitant pas systématiquement une orientation sur les urgences) surviennent en soirée et que le CMP ferme à 17h?
- Que fais-tu des patients qui sont dans l'incapacité de se déplacer au CMP, ou qui nécessitent un passage pluri quotidien?
- Que fais-tu des malades psy qui nécessitent un accompagnement quotidien à la réalisation des soins d'hygiène ou à l'éducation de la pathologie et du traitement?

Dans le cas ou le CMP soit doté de suffisamment de moyens pour pouvoir assumer toutes ces orientations, crois-tu sincèrement que cela serait moins onéreux?

Mon avis est que la solution la plus pertinente pour une prise en charge intelligente de ces personnes serait que l'extra hospitalier travaille en étroite collaboration avec les libéraux, que les missions de chacun soient clairement définies et complémentaires.

C'est d'ailleurs l'orientation prise par l'ARS Midi-Pyrénées, pour le projet d'expérimentation qui va être mis en place très prochainement dans cette région.

Je tiens à souligner que je n'exprime ici qu'un avis et que je ne porte aucun jugement sur celui de mes pairs. Selon moi la confrontation des opinions est particulièrement constructive, dès lors qu'elle se fait dans le respect de chacun. J'espère donc avoir été respectueuse et si cela est perçu différemment, je vous remercie de me le faire savoir afin que je puisse me réajuster

Marie
http://infirmier-psy-liberal.com/

[JiPé]

dans le dipositif de soins en extra hospitalier d'un secteur de psy il n'y a pas que le CMP. les textes prévoit bien d'autres choses.
Dommage en effet que les moyens ne suivent pas toujours.
et donc à part les CMP, HJ, CATTP et autre Ateliers thérapeutiques,
et outre les appartements thérapeutiques, résidence accueil, placements familiaux, et centre de crise, sans compter le travail de réseau qui se fait et se développe coté ados, addicto, géronto, précarité, hébergement alternatif, etc;
il peut aussi y avoir des services d'Hospitalisation à domicile(HAD) qui pallient largement, je pense, aux limites fonctionnelles, mais réelles, des CMP que vous "dénoncez" ici.
Ce qu'il faut regretter ce sont les (grandes) disparités d'équipement, de dynamique, et de contexte socio-politique aussi, entre les secteurs en France.
Donc il n'y a plus qu'à se retrousser les manches (encore plus haut), d'ailleurs avec les nouvelles orientations dues à la réforme de la loi de 90 il ya (encore plus)du travail pour tout le monde.
j'ajoute que la coopération/complémentarité avec le libéral c'est aussi une solution qui se développe.
Mais est-ce que c'est simplement(?) une question de connaissances/reconnaissance?

[jazz65]

"il peut aussi y avoir des services d'Hospitalisation à domicile(HAD) qui pallient largement, je pense, aux limites fonctionnelles, mais réelles, des CMP"

Ça devrait être le cas oui, mais ce n'est malheureusement pas ce que nous observons dans ma région et malheureusement suite au refus de la sécu, les patients concernés n'ont trouvé aucune alternative de soins.

"Ce qu'il faut regretter ce sont les (grandes) disparités d'équipement, de dynamique, et de contexte socio-politique aussi, entre les secteurs en France."
"j'ajoute que la coopération/complémentarité avec le libéral c'est aussi une solution qui se développe."

Oui et il y un sacré boulot pour réajuster ces inégalités. En attendant, il y a des solutions accessibles qui peuvent être adoptées rapidement, afin de ne pas laisser ces personnes sans soins auxquels elles ont pourtant droit. Nous participons à un groupe de réflexion chapeauté par l'A.R.S. Midi-Pyrénées qui prépare la mise en place d'un projet d'expérimentation à court terme. L'objectif est de mettre en place un réseau de soin, associant tous les professionnels de santé, autour du patient souffrant de maladie psy, issu du public tout autant que du privé; où parcours de soins et missions de chacun sont organisées.

Marie
http://infirmier-psy-liberal.com/

[jazz65]

D'ici la fin de l'année ce projet devrait voir le jour... Je suis particulièrement impatiente

[jackson]

bonjour jazz

tout d'abord les cmp ne ferment pas forcément à 17h, celui où je travaille ferme à 19h.

lorsque les personnes ne peuvent pas se déplacer au cmp il y a la visite à domicile..pour donner un exemple, nous sommes une équipe de 8 infirmiers de secteurs, avec chacun une file active de 30 patients que nous suivons à domicile, en plus des passages au cmp pluri quotidien de certains. Sur le site du cmp nous recevons des patients en urgence, des 1ers entretien infirmier et des entretiens de suivi, en plus des traitements oraux et injectables.

pour pouvoir faire un travail de qualité en extra hospitalier avec des patients souffrants de pathologies psy il faut bien évidemement avoir une solide expérience en intra en psy car tout repose sur le savoir clinique et le savoir être qui ne peut s'acquérir ailleur.

limiter le travail en extra aux seuls soins contraints est une ânerie, nous n'avons pas vocation à faire un travail de police...nous apportons des soins et contrairement à ce que j'ai pu lire les soins que l'on donne ne sont pas uniquement pour les patients stabilisés mais surtout pour aller vers la stabilisation et la maintenir....

alors de la psy en libéral pourquoi pas .... mais par des personnes compétentes, avec par conséquent une solide expérience intra et extra hospitalière...croire le contraire c'est rejoindre la pensée de beaucoup de travailleurs sociaux qui curieusement ont des critiques et en même temps des exigences vis à vis de la psy...comme si ils étaient compétents pour avoir des idées sur la psy...des idées on en a déjà, et des bonnes merci pour nous, on sait ce qu'il faut faire...manque plus que les moyens, par forcément humains, mais surtout organisationnels : que l'on reconnaisse nos compétences officiellement avec la possibilité de créer....les responsabilités et les gestions difficiles on connait déjà, ne reste plus qu'à nous reconnaître un droit et une légitimité de parole.

la "possibilité" qui devrait voir le jour est une entourloupe...on bosse déjà avec des libéraux mais qui très régulièrement nous repasse la main...la psy c'est des connaissances et surtout du temps pour être efficace, 45mn à parfois 1h30 avec un patient...ça fait pas beaucoup de patients dans la journée pour pouvoir en vivre...travailler l'hygiène avec un patient psy ça se compte en mois et parfois en année, l'éducation aux traitements c'est aussi du temps (en réhab le module dure environ 20h), un patient que je suis depuis 7 ans l'a fait 3 fois et lui me dit que son traitement il n'en a pas besoin car il n'est pas schyzophrène mais il a eu la polio quant il était petit alors tu vois...pas si simple...

pour info dans l'équipe où je bosse 2 isp sur 8, et tous minum 8 ans d'expériences, et il existe déjà un cabinet expérimental depuis qq années, je crois que c'est su toulouse...

[jackson]

PS : la notion de temp en psy n'est pas la même qu'en soin général. Une personne qui ne peut attendre 48h peut aller aux urgences car la psy y est aussi présente...l'impossibilité de différer peut être un signe clinique d'urgence, mais aussi un symptôme résiduel, je ne suis pas sûr que qq 'un d'inexpérimenté en psy puisse faire la différence...et là bonjour la galère de temps et d'énergie et de responsabilités pour l'idel qui se retrouvera à gérer ce contre-temps.

[jazz65]

Bonjour jack,

"on bosse déjà avec des libéraux mais qui très régulièrement nous repasse la main"
Quand-à moi j'ai l'exemple inverse... Probablement parce que le CMP n'est pas aussi bien doté que le tien.

"la "possibilité" qui devrait voir le jour est une entourloupe..."
Non ce projet n'a rien d'une entourloupe, malheureusement nous ne sommes pas autorisés à divulguer la moindre info pour le moment

"il existe déjà un cabinet expérimental depuis qq années, je crois que c'est sur Toulouse..."
Les infirmiers libéraux sur Toulouse rencontre les même difficultés que nous. Par ailleurs le cabinet dont tu parles c'est discrédité tout seul et nous n'avons rien à voir avec leurs pratiques.

Il est évident que les connaissances et l'expérience en matière de clinique psy est incontournable. Mais selon moi il n'y a pas que ce paramètre à prendre en compte.
Je te rejoins entièrement, le soin psy, en libéral comme ailleurs, est soumis à une notion de temps différente de celle du soin général. C'est ce que nous appliquions avant que la sécu nous tombe sur le dos.

[execho]

maintenant il n'y a plus d'infirmière psy,toutes les infirmières sont formées à la psy.Pour les libérales prenons la chimio,suivant la date du diplôme il faut une formation sup,pour la dialyse,les services donnent une formation,pour les prélèvements bio.les biologistes veulent accréditer individuellement chaque infirmière.Les libérales prennent déja en charge des malades psy et savent travailler en coordination ,le problème c'est que si sur la demande de prise en charge il n'y a pas "soins d'hygiène" la sécu refuse.Maintenant si la prise en charge psy était ajoutée à notre convention,des formations suivraient.Je suis un peu contre la formation obligatoire car alors il faudra des formations obligatoires pour la dermato,pour chaque suite de chir.,pour l'insuffisance respi.,pour la maladie de Parkinson?Alors quel est la valeur du diplôme si on considère que chaque pathologie nécessite une formation supplémentaire.Les patients,les familles,les médecins sauront faire savoir à l'infirmière lib.si elle est à la ramasse dans la prise en charge du malade.Par contre,je ne suis pas persuadée que le secteur public fournira au malade une présence quotidienne,constante(des années),comme peuvent le faire les libérales,et pour un tarif(inconnu car n'existant pas)qui ne sera pas excessif.Ceci dit,vieille diplômée,je ferais une formation si elle existait avant de prendre une telle mission.

[jackson]

bonjour execho

je ne partage pas ton avis sur différentes choses :

- des infirmières psy il en reste un certain nombre, les dernières sont sorties de formation en 1995, de plus en psy peu arrêtent avant l'âge de la retraite, reste donc encore un certain nombre d'années. Tu peux y rajouter tous les DE qui y bossent depuis qq années et qui ont appris le métier sur le tas.

- la psy est une spécialité à part entière à bien différencier des pathologies somatiques : au cmp j'évalue la clinique psychiatrique après le médecin généraliste car ces derniers reconnaissent leurs manques dans ce domaine psychiatrique. Pour pouvoir à peu près bosser correctement en psy j'ai mis environ 1 an (comme tous mes collègues DE), 1 an de formation quotidienne avec mes collègues de formation psy. La compétence en psy ne s'acquiert pas avec 30 ou 40 h de formation pas plus qu'elle ne s'acquiert en IFSI

- le public fourni déjà cette présence quotidienne, et la prise en charge existente dont tu parles n'est pas une prise en charge psy, mais une prise en charge somatique de patients souffrants de pathologie psychiatrique. la tentation de certains de vouloir faire faire des soins par les idel existants est une erreur, tous les médias possibles sont autant d'orientation, d'accès à l'autre pour faire du soin psy...tout acte de soins infirmiers psy qui sera fait par des personnes non expérimentées sera comme le canada-dry, ça y ressemblera, ça en aura l'air pour ceux qui n'y connaissent rien mais ça n'en sera pas.

- la dérive qui arrive, c'est de faire croire que l'on peut faire mieux que ce qui existe, c'est faux c'est uniquement une question de coûts...je vois au fil des ans la situation s'aggraver. On sait par des études scientifiques et internationales que plus la maladie mentale est prise tôt plus on a de chances d'agir sur les symptomes résiduels et négatifs, malheureusement on tire sur le personnel spécialisé, et sur le nombre de lits à l'hôpital, conséquences les patients sortent de plus en plus vite souvent non stabilisés ce qui majore notre charge de travail à nous les infirmiers de secteur. et donc de plus en plus de rechutes et de réhospitalisations qui aggravent leur état de santé et pour un certain nombre une désocialisation et une marginalisation.

- l'erreur c'est de vouloir apporter une solution de "bon sens", car celui-ci n'a pas cour en psychiatrie. Il ne sert à rien de vouloir intégrer les patient psy à la réalité commune, les patients psychotiques ne sont pas concernés par cette réalité, leur réalité est autre...

[execho]

je suis globalement entièrement d'accord avec toi.Le manque de moyens des infirmiers de secteur est dramatique.Par contre,je trouve que si un médecin psy libéral prescrit le passage d'un infirmier libéral ,je pense que ce soin devrait être pris en charge par la sécu et que notre convention ne devrait pas se contenter de rappeler ce qu'est le rôle propre de l'infirmière mais aussi prévoir une cotation pour remboursement.L'intervention n'est pas interdite,elle n'est pas remboursée.Il me semblait que les nouvelles infirmières avaient des compétences psy supérieures aux anciennes.Que les ARS couvrent la pénurie en voulant bricoler avec des expérimentations ne m'étonne pas.C'est créé pour cela.

[execho]

je suis globalement entièrement d'accord avec toi.Le manque de moyens des infirmiers de secteur est dramatique.Par contre,je trouve que si un médecin psy libéral prescrit le passage d'un infirmier libéral ,je pense que ce soin devrait être pris en charge par la sécu et que notre convention ne devrait pas se contenter de rappeler ce qu'est le rôle propre de l'infirmière mais aussi prévoir une cotation pour remboursement.L'intervention n'est pas interdite,elle n'est pas remboursée.Il me semblait que les nouvelles infirmières avaient des compétences psy supérieures aux anciennes.Que les ARS couvrent la pénurie en voulant bricoler avec des expérimentations ne m'étonne pas.C'est créé pour cela.

[jackson]

bonjour jazz

concernant la dotation : dans le service où je bosse : 2 pavillons d'admission, environ 45 places en tout, 1 hopital de semaine, 2 hopitaux de jour, 1 cattp et un cmp, pour un secteur d'environ 140000 personnes ....ce n'est pas forcément qu'une question de moyens, ce sont aussi des choix et des orientations...

concernant l'entourloupe pourquoi les choses ne sont pas débatues au grand jour, qu'est-ce qui pourraient bien justifier un tel "secret"?
à moins que l'avis de la majorité concernée n'ait pas de valeur...ou puisse poser pb...attention à ne pas vous faire instrumentaliser...la psy coûte cher et nombreuses sont les tentations de vouloir réduire les coûts. mais il existe une réalité : les soins sont des coûts, la question c'est qu'est ce que la société veut mettre? en sachant que de cette réponse ressort notre niveau de civilisation...

la psychiatrie actuelle donne des soins, nous refusons que l'on tente de faire de nous des machines à "normaliser" le citoyen("les soins contraints") : celui qui ne pourra bénéficier de ce que la "bonne société" lui offre en terme de soins gagnera un allé pour l'asile avec un estampillage en plus : essaye d'obtenir un appartement quand tu es hospitalisé en psy avec l'aide d'une assistante sociale et tu verras ce que stigmatisation veut dire...
alors attention avec ce type de projets...merci pour eux

[jazz65]

« si sur la demande de prise en charge il n'y a pas "soins d'hygiène" la sécu refuse »

Le problème que nous rencontrons depuis décembre dernier c’est que la sécu refuse quel que soit la demande de prise en charge.

Selon moi, la psy demande effectivement un savoir-faire et un savoir-être spécifique et il serait judicieux de prévoir un accès à la formation continue ciblée et adaptée.
Cependant, j’estime que la formation actuelle permet d’acquérir une base satisfaisante de connaissances. Après, à l’étudiant d’anticiper sur son orientation professionnelle et de choisir ses stages en conséquence. Pour ma part j’ai privilégié la psy dès le départ et j’ai opté pour la pédo psychiatrie plutôt que la pédiatrie, la psychogériatrie plutôt que la gériatrie. J’ai fait en sorte d’accéder à tous les services de psy : accueil, suite, urgence, extra, milieu carcéral. Et mon TFE portait sur la maladie d’Alzheimer.

« faire croire que l'on peut faire mieux que ce qui existe »

Et pourtant tous s’accordent, responsables politiques et santé compris pour dire qu’il y a des lacunes et des dysfonctionnements dans l’existent, et que la problématique n’est pas que budgétaire ou organisationnelle.
L’objectif n’est pas de détruire ce qui existe, ce serait une erreur, mais de réfléchir aux inégalités territoriales d’accès aux soins quel que soit la cause, et de proposer des réponses adaptées.
Par exemple, dans ma région, les malades psy suivis par un psychiatre privé n’ont pas accès aux soins proposés par l’extra. Ils font face à un vide de soin, décompensations, passages aux urgences et ré hospitalisations multiples s’en suivent. Cela pose un problème à la fois éthique et budgétaire car extrêmement couteux.
Je reste convaincue que la prise en charge la plus intelligente des malades psy en post hospit est celle qui sera proposée par l’association des compétences, disponibilités, capacités émergentes au sein du travail de collaboration entre extra et libéraux, avec missions de chacun et parcours de soins du patient clairement définis.
Et c’est bien dans cet esprit que le projet d’expérimentation sera mis en place d’ici la fin de l’année. Il a au moins le mérite de chercher à répondre au vide de soin qui concerne une part importante de la population des malades psy de ma région.

[jackson]

Et pourtant tous s’accordent, responsables politiques et santé compris pour dire qu’il y a des lacunes et des dysfonctionnements dans l’existent, et que la problématique n’est pas que budgétaire ou organisationnelle.

il est quand même étonnant que ces personnes "compétentes" n'aient rien fait depuis tant d'années....à moins que ces mêmes responsables politiques et de santé soient à des années lumière de la réalité de ce qu'est le soin en santé mentale. D'où l'importance de reconnaitre la légitimité de parole des infirmiers spécialisés en santé mentale...

L’objectif n’est pas de détruire ce qui existe, ce serait une erreur, mais de réfléchir aux inégalités territoriales d’accès aux soins quel que soit la cause, et de proposer des réponses adaptées

encore une fois nous savons ce qu'il faut faire, les dysfonctionnements sont le fruit des décisions administratives(y compris la hiérarchie infirmière qui de par son rôle met en place les décisions idiotes et irresponsables) et médicales, Nous infirmiers de secteur et d'extra-hospitaliers sommes les "experts" des prises en charge en ambulatoire en santé mentale, mais nous ne sommes pas invités à penser par les décisionnaires.
les inégalités territoriales ne sont pas un fait du hasard, elles sont le fait d'une politique "réfléchie" pour diminuer les coûts. Le secteur en santé mentale date de 50 ans : les domaines de soins à investir y étaient déjà inscrits, ce qu'il manque c'est une motivation des responsables. alors le "quelle que soit la cause" n'est pas un argument acceptable, quand on connait la cause on tente d''y remédier sinon on ne fait que mette un pansement sur une plaie qui risque de s'infecter.

la tendance actuelle est de déspécialiser la prise en charge des patients psy, et que je te mets au domicile des patients des ergo par çi et des éduc par là, au soit disant nom de la liberté des patients. Le résultat c'est que les patients les plus malades ne bénéficient plus de ce type de prise en charge. Il y a même des cadres de santé, au titre que dans leur région il se passe ceci ou cela, se permettent de faire des articles sur la légitimité des infirmiers de secteur au domicile des patients....tout ceci sur fond d'économie un point c'est tout. Je participe depuis plusieurs années à des comissions avec des partenaires sociaux et politiques, nous n'avons pas vraiment la même façon de voir....un des traits particulier en psy c'est la non compliance et l'agnosie, ce qui fait que "l'investissement personnel" de sa prise en charge n'est pas possible et que la notion de contrat de soins est une imbécilité.
La politique de ma ville plus les bailleurs sociaux, plus des membres de la direction de mon hopital se réunissent actulement pour "s'ocuper" des patients, en mettant en acte un patenariat entre le bailleur qui fournira le logement, et l'hopital qui fournira le "service apès vente" et tout ceci par le biais d'"un contrat de soin". La ville et les bailleurs y voient une solution pour les nuisances sociales environnementale, l'hôpital y voit une solution pour faire sortir les patients et ainsi diminuer les lits d'hospitalisation et donc les coût et nous infirmiers de secteur y voyons une atteinte aux droits et libertés(quand tu n'as pas de possibilités de logement tu prends ce que l'on te donne et par forcément ce que tu désires) et un pas de plus vers la stigmatisation.

[jazz65]

"reconnaitre la légitimité de parole des infirmiers spécialisés en santé mentale..."
Et pourquoi pas celle de tout infirmier, et notamment de celui qui présente un réel attrait et intérêt pour la psy...

"encore une fois nous savons ce qu'il faut faire"
Selon moi dire "je sais que" est en soi problématique. Les avancées se font dans l'échange et la concertation, les propositions, la réflexion, et plus les intervenants sont d'horizons divers plus les réponses sont précises et adaptées. Mais ce n'est que ma vision des choses et je conçois que l'on puisse penser différemment.

"quand on connait la cause on tente d''y remédier"
Je suis bien d'accord, c'est exactement la finalité de notre action. Et à priori nous avons été les seuls à s'intéresser à la question et à s'investir en énergie et en temps pour tenter de trouver des solutions. (Es-tu allé consulter notre site?)

Depuis que j'ai rejoins mon collègue je suis sans cesse confrontée à un constat qui m'interpelle et me dérange au final. Dès que l'on parle de la psy, soit ça fait peur, du côté des non initiés, soit c'est "chasse gardée" du côté des professionnels. D'après moi 2 fléaux qui entravent les avancées positives en la matière, dont l' objectif principal serait de rendre l'humanité et la dignité auxquelles les personnes concernées ont droit de manière légitime. Encore une fois ce n'est que mon opinion et n'a par conséquent que peu de valeur.