cas oral ! entrainement .

[TD4]

Bonjour a tous , je suis en train de passer le concours d'IADE en ce moment , et je suis admisible a l'oral.

je voulais savoir si je pouvais faire des cas oraux , vous présenter mes prises en charge et avoir des avis , conseils , critiques pour être au mieux pour le jour J !!.

Et si certaine personne sont dans le meme cas que moi , pour partager et s'aider sur des prise en charges egalement qu'elle peuvent mettre en ligne.

merci

[TD4]

patient de 27 ans blessure abdo arme blanche avec hemopéritoine plaie sigmoide passe au bloc colo iliaque gauche de decharge et redon

passage sspi 2h et transfert a 21h en soins intensif
a 23h 6.5g/100ml d hb FC à 120 Pa 80/35 37.4 anurique cyanosé extremité froide redon 200 cc

press 2 CG

1) compte tenu des info a votre dispo et connaissances , quels sont les pb
2)actions ide en place jusqu'a 2h
3) demarche de la press a la pose des cg


question 1)
Nous avons a faire a un post -op d'un operation chirurgical d'un hemoperitoine d'une plaie du segmoide : colo de décahrge + redon
le patient se degrade, les critère de gravité sont:

6.5g/dl le patient est en train de se deglobuliser , possible hemmoragie active en cours ?
FC 120 , tachycardie en vue de compenser l'hemmoragie ou la perte de sang perdu initialement
Pression arterielle : 80/35 : la tension est basse , elle n'est pas compensée par la tachycardie , la patient est en choc .
Anurique : présence d'une insuffisance rénale fonctionelle , du a l'état de choc .
Cyanosé , extremité froide : signe d'hypoperusion tissulaire
redon 200cc ,la patient peut saigner de l'interieur .

Conclusion : patient en choc avec suspision d'hemmoragie
Autre possibilité , choc septique mais vu le taux d'hemoglobine , je pars sur le choc hemmoragique.

( je bloque sur un point : on peut pensé a une perte de sang normale apres l'opération // on peut pensé a une hemmoragie active en cours avec le patient qui est en train de décompensée ) qu'en penser vous

C'est une urgence medicale et peut etre chirurgicale . la prise en charge doit etre rapide .


2 ) actions ide en place jusqu’à 2h.

Appel du medecin , + annoncer les signes clinique du patient
appel de l'aide et demande que l'on ramène le chariot d'urgence non loin du patient
Installation du patient dans une position confortable , decubitus dorsal , en position de trendelembour++
monitorage du patient en continu avec reprise de paramètres les plus important ( saturation , pression arterielle , frequence cardiaque , respiratoire , et glycemie )
En meme temps que cette prise de paramètre , rassurer le patient , lui expliquer les soins , pour un maximum de compliance au traitement lors de la prise en charge, enoncer le notion de personne de confiance si le patient se degrade , a t'on un numeros , si ce n'est pas le cas , en prendre un rapidement.

Prise en charge ( par ordre de priorité ) sur Prescription Medicale , prise en charge avec le medecin

système respiratoire: , objectifs : maintien sat au dessus de 95%
masque haute concentration haut debit ( le patient est cyanosé est a besoin d'o2)
surveillance , saturation , frequence respiratoire
recherche de tout autre signe d'aggravation :marbrure genoux , sueur profuses , polypnée , bradypnée , tirage , respiration abdominale , toux ineficance , pauses repiratoire
Si aggravation respiratoire sous masque haute concentration , preparation materiel d'intubation pour intuber le patient

système cardiovasculaire , objectifs :maintien d'une pam aux alentour de 60mmHG.s
mise en place d'un remplissage ( cristalloide ou colloide) ,nous aurons recours aux remplissage avec des psl vu la perte sanguine( PFC , CGR , possible fibrinogène si bas) et peut être au amines de type Noradrenaline ( vasoactives ) , si insuffisant
Parler de notion de commande en urgence , avec transfusion isogroupe , RHD .
mise en place d'un 2 voie peripherique ( car nous allons sans doute transfuser le patient ) de gros calibre , acces le plus rapide et facile possible , genre plis du coude .
Prise d'un bilan sur le 2 voie : nfp , tca , TP , Fibrinogène , lactate , ionogramme , glycemie de priorités
le groupe est déja fait car le patient est passé au bloc , les RAI aussi , qui sont encore valable si elle ont été piqué avant le bloc.
le gaz du sang , suivant la PM , interessant pour voir le ph , la compensation .Si demandé , tout piquer le bilan en arterielle .si possible avant de lui mettre l'o2 si on est tres rapide , autrement apres .
refaire un hemocue

Surveillance neurologique : Objectifs , avoir un patient orienté , le plus calme et le moinx anxieux possible
utilisation score de glasgow si degradation .
Recherche signe de gravité : agitation , angoisse , trouble conscience .
Rassurer le patient , lui expliquer les gestes et soins .
evaluer la douleur , eva , traitement en fonction de la douleur . suivre PM , exemple possible de traitement : paracetamol , acupan , morphine .
Si degradation brutale neuro , intubation.....

Ne pas oublier de prendre et surveiller :
la temperature : lutter contre une possible hypothermie du a l'hemmoragie ( hypotehermie deleter pour la coag)
la glycemie : risque d'hyperglycemie ou d'hypoglycemie . a maintenir au plus pres des normes.
la quantité de sang receuilli dans le redon , augmentation brutale ? , aspect ..
surveiller la stomie de décahrge , signe de necrose ? couleur
Mise en place d'une sonde urinaire si le patient ne l'a pas ou plus .
recuperer le bilan , assurer les prescription du medecin
Surveillance du traitement effectuer sur le patient , des paramètre du patient.
contacter famille , personne de confiance , expliquer le cas si le patient se degrade beaucoup ( fais par le medecin )

la suite dépendra du médecin et de l'état du patient , énoncer brièvement :
patient stabiliser notion d'echo par le medecin , de radio , de passage au scan , equipement possible voie centrale , kt arteriel) si necessaire
patient tres instable : notion de passage au bloc en urgence , appel du chir par le medecin , faut t'il intuber le patient maintenant , si oui intubation , mise en place SNG , radio thorax controle demandé en urgence + préparation dossier du patient , avec feuille d'anesthésie ,


3)demarche de la press a la pose des cg

Je recois mes cgr , verification

de la qualité du trasport : glacière, emballage isotherme
concordance d'identité , fiche de delivrance /receveur
concordance produit delivrés / produits commandés ( nombre , nature , qualification )
concordance des groupe sanguin : fiche de delivrance /carte de groupe
concordance : Num sur les PSL , NUM sur la fiche de délivrance
integrité des PSL , abscence de caillot , d'agrégats , d'hémolyse ..
controle ultime au lit du patient

Si tout est OK , on balance la sauce !! a fond les ballons , utilisation blood pump , de poche a pression
+ surveillance risque d'effet secondaire au PSL


devenir du patient : patient stabilisé , hemmoragie controlé , passage en réa pour surveillance plus pousser ou pas ....

conclusion:
le but est de retablir une pression arterielle et une hematose correcte le plus rapidement possible , prevenir un choc décompensée avec syndrome de défaillance multiviscerale .


Des avis , critique , sur ma prise en charge ? ....svp
je me pose beaucoup de quesiton sur comment consideré ce choc ,genre hemoragique qui est grave , ou qu'il lui manque tout simplement un peu de sang , que 2 cgr sa le retapera , et qu'il n'y a tout simplement pas d'hemmoragie


je vous remercie

[revenge of anesthesith]

Bonjour a tous , je suis en train de passer le concours d'IADE en ce moment , et je suis admisible a l'oral.

Tant mieux, on ne verra pas les fautes d'orthographe qui poussent comme du chiendent sur ta prose.

question 1)
Nous avons a faire a un post -op d'un operation chirurgical d'un hemoperitoine d'une plaie du segmoide : colo de décahrge + redon
le patient se degrade, les critère de gravité sont:

6.5g/dl le patient est en train de se deglobuliser , possible hemmoragie active en cours ?

FC 120 , tachycardie en vue de compenser l'hemmoragie ou la perte de sang perdu initialement

La "perte de sang perdu". C'est le pire. Moi je préfère la perte retrouvée. Range tes affaires !

Pression arterielle : 80/35 : la tension est basse , elle n'est pas compensée par la tachycardie , la patient est en choc .
Anurique : présence d'une insuffisance rénale fonctionelle , du a l'état de choc .

j'arrête là, il en reste encore tellement que l'on frise l'overdose.

Cyanosé , extremité froide : signe d'hypoperusion tissulaire
redon 200cc ,la patient peut saigner de l'interieur .

Saigner de l'intérieur... N'y aurait-il pas un terme plus professionnel ? ah pardon plu praufaiçionèl ?

Des avis , critique , sur ma prise en charge ? ....svp

Si tu parles comme tu écris, emporte du paracétamol pour le jury.

je me pose beaucoup de quesiton sur comment consideré ce choc

Le choc il est pour la langue française. La pauvre...Elle t'a fait quelque chose, tu lui en veux à ce point ?
,

genre hemoragique qui est grave , ou qu'il lui manque tout simplement un peu de sang , que 2 cgr sa le retapera

Ah ça le retapera ma brave dame ! Crénom vl'a t'y pas qu'on parle comme au marché du poisson à l'hôpital. Langage professionnel là encore, parfait ! Il est beau il est frais mon patient !! Kinenveu ?!

et qu'il n'y a tout simplement pas d'hemmoragie

Avec deux hèmes bien entendu pour l'hémoglobine.

[TD4]

oui revenge , j'ai fait le sujet rapidement en sortant de garde de nuit , je n'ai pas relus les fautes , même si j'avoue ne pas être douer en orthographe , j'aurais pus faire un effort , et il y a certain terme que je n'aurais pas employé a l'oral ( je pense a retapé par exemple )

Prêt a recevoir tes critiques professionnel... sur cette prise en charge...

IDE de nuit dans une structure où il n'y a pas de médecin sur place.
1ère injection d'antibiotique (Augmentin) en IV.
Sensation de malaise et difficultés respiratoires, découverte d'un purpura...

Introduction :

Signe : en faveur d'un choc anaphylactique , surtout apres avoir enoncé suite a une injection d'atb
recherche signe en faveur d'un choc anaphylactique : tachycardie , hypotension , oedeme laryngée , hyperréactivité bronchique ( toux ..)
Autre diagnostique possible : choc septique , mais tres peu probable vu le contexte.

explication rapide , donner une definition du choc anaphylactique : c'est une réaction allergique exarcerbée , avec création possible d'un choc pouvant amener jusqu'a l'arret cardiaque
Il y a liberatin d'histamine , créant une augmentation de la permeabilité vasculaire ++ , avec vasoplegie ++ d'ou hypotension
Des signe respiratoire ( les énoncés ) entrainant une difficulté respiratoire et une diminution de l'oxygènation
Des signes cutanée ....

c'est une urgence medicale , vitale.

Prise en charge : premier geste
Stopper l'antibiotique , garder la voie , effectuer un controle rapide des voies aeriennes
Appel de l'aide , faire ramenée le chariot d'urgence
Prise rapide des paramètre vitaux : saturation , pression arterielle , frequence respi ,Frequence cardiaque , glycémie et si possible monitoré le patient en continue
Appeler le Samu ,Description des signes précis et du contexte au regulateur , suivre ses instructions
installation du patient en Decubitus dorsal , en position trendelembourg , ( le patient doit ou vas penchée vers l'hypotension)

Prise en charge ( en collaboration avec le medecin par telephone ) en attendant l'arrivée du smur , donc tout sur PM par telephone.

Sytème respiratoire : Objectif , maintient sat au dessus de 95%
administrer oxygène pur au masque voir masque haute concentration
Traitement bronchospasme possible par aerosol de salbutamol ( agoniste recepteur beta 2 , effet bronchodilatateur rechercher) , si insuffisant passage en forme IV
Si oedeme important , traitement corticoide possible
Si degradation respiratoire , preparation materiel si disponible pour intubation quand le smur arrivera
recherche de signes d'aggravation : cyanose , marbrure genoux , sueurs profuses , bradypnée , tirage , respi abdominale , toux inefficace , paures respiratoire

Sytème cardiovasculaire : objectif , maintient pam au dessus de 60
Remplissage avec cristalloide ( SSI , peu d'effet anaphylactoide ) ou colloide suivant PM
Traitement par Adrenaline , drogue de choix pour le choc anaphylactique , effet bronchodilatateur , et diminution de la liberation d'histamine ( insister que c'est le 1 traitement a mettre en place lors du choc , a mettre en place le plus rapidement possible )
preparation seringue 10 gamma ou 100gamma par ml suivant ce que nous demande le medecin
Si insuffisant augmentation des doses , si choc refractaire a l'adrenaline , relais avec de la NAD , d'ou mise en place d'une autre voie peripherique

Surveillance neurologique:objectifs , avoir un patient le moins anxieux possible , surveillance état de conscience.
recherche de signe d'aggravation : agitation , torpeur , trouble conscience , utilisation du score de glasgow
Evaluer la douleur et administration traitement suivant PM
Si patient en ACR , suivre recommandation acr... en attendant renfort médicale


Ne pas oublier de surveiller les therapeutiques , leur effets , surveillance continue du patient
Mise en place d'une sonde urinaire
Surveillance température , et glycemie
un bilan pourra être piquer : nfp , coag , urée , créat , dosage histamine , tryptase , IGE , iono
noter dans le dossier l'atb injecter et le choc qui s'en est suivi , preciser quelle atb c'était au smur

Orientation du patient , prise en charge par le Smur , et transfert en service de soins intensifs pour surveillance continue ou en réa suivant état du patient
Ne pas oublier d'informer la famille de l'evenement ( fait par medecin ) .



je me pose la question de la prise en charge par téléphone , légalement comment cela se passe t'il , a t’ont le droit , y a t'il des limites ?
je ne sais pas du tout comment cela se passe. Peux t’ont par exemple injecter de l’adrénaline le temps que le smur arrive si cela est nécessaire dans notre cas..?

je vous remercie

[Mimine]

ce qu'il y a de biens, c'est que pour 2 cas différents....la prise en charge est strictement identique ...comme quoi on est bien cons de réfléchir des fois

ps : une sensation de malaise avec difficulté à respirer , ton premier geste : tu le mets en tredenlembourg...rappelles moi de ne pas t'occuper de moi steplait

ps : revoir tes ordres de priorités, que se soit sur un choc hémorragique comme un choc anaphylactique

[Indis]

Au moins vous êtes aidants, c'cool : )

J'espère cartonner à l'écrit demain et pouvoir faire pareil d'ici quelques années.

[TD4]

mimine : dans ma tete pour la position je voyais le patient a 40degres ( pour l'aider a respirer ) avec un leger tredenlembourg ( juste les jambes surrelevée s'il est hypotendu). ( mais j'ai omis de le marquer..le dire ce qui change tout ...normale. .)

Peux tu me donner des détails sur mes ordres de priorités , ce que tu changerais et a quelle niveau

je me suis fais un plan , si tu a un avis dessus...
voici une trame que je me suis faite , qui peux changer suivant le cas , les premiers geste a faires en urgences ......

Introduction:

Definition
Etiologie / physiologie
Signe
Problème posée :y a t'il urgence medicale ? chirurgicale ? Pronostic vital mise en jeu ?

Prise en charge

Premier geste :
Geste d'urgence a effectuer ?
Appel medecin + chariot d'urgence si necessaire
Installation adaptée au cas
Receuil d'information , interrogatoire rapide si necessaire
Prise de paramètre , monitorage en conitnue si possibilité
Rassurer le patient


Prise en charge en collaboration avec le medecin:
Sytème repiratoire
Sytème cardiovalculaire
Sytème neurologique
Autre
Mise en place d'une voie + bilan biologique ( expliquer le choix du bilan )
Traitement mis en place
Geste et réanimation : possible pose sonde urianire , gastrique , drain , VVC , ktarterielle..
Examen paraclinique possible
Préparation bloc si necessaire


Surveillance et evaluation du traitement

Informer la famille de la situation ( fais par medecin )

Orientation , devenir du patient

Conclution : rappel des points clés


Merci

[Mimine]

un trendelembourg c'est quoiqu'il arrive un basculement du lit/brancard/table d'opération, pour que le patient soit tête en bas

dans ce cas là, ne jamais parler de trend' mais dire que le patient est assis ou 1/2 assis, et qu'en cas de legere hypotension, on va lui relever les jambes

après sur un choc hémorragique, quel peut être le risque majeur ?
de ce risque là, va découler d'autres risques
allez on réfléchis...oui je sais j'suis pas sympa

[Mimine]

patient de 27 ans blessure abdo arme blanche avec hemopéritoine plaie sigmoide passe au bloc colo iliaque gauche de decharge et redon

passage sspi 2h et transfert a 21h en soins intensif
a 23h 6.5g/100ml d hb FC à 120 Pa 80/35 37.4 anurique cyanosé extremité froide redon 200 cc

press 2 CG

1) compte tenu des info a votre dispo et connaissances , quels sont les pb
2)actions ide en place jusqu'a 2h
3) demarche de la press a la pose des cg


Conclusion : patient en choc avec suspision d'hemmoragie
Autre possibilité , choc septique mais vu le taux d'hemoglobine , je pars sur le choc hemmoragique.

( je bloque sur un point : on peut pensé a une perte de sang normale apres l'opération // on peut pensé a une hemmoragie active en cours avec le patient qui est en train de décompensée ) qu'en penser vous

Des avis , critique , sur ma prise en charge ? ....svp
je me pose beaucoup de quesiton sur comment consideré ce choc ,genre hemoragique qui est grave , ou qu'il lui manque tout simplement un peu de sang , que 2 cgr sa le retapera , et qu'il n'y a tout simplement pas d'hemmoragie


je vous remercie

au vue du tableau, pour moi, la conclusion est simple le patient est déjà en choc hémorragique
remontez l'anatomie physiologie , lisez les élèments du sujet et vous comprendrez alors la gravité

le choc a plusieurs causes : les plaies, qui ont forcément saigné avant la prise en charge médicale
l'acte chirurgical, hémorragique de base

et ainsi de suite ...

[Mimine]

Au moins vous êtes aidants, c'cool : )

J'espère cartonner à l'écrit demain et pouvoir faire pareil d'ici quelques années.

ben vui , y a des fois on peut être gentils..... 'fin pas toujours, faut pas non plus exagérer, on a une réputation à tenir

mer** pour demain alors

[revenge of anesthesith]

Prêt a recevoir tes critiques professionnel... sur cette prise en charge...

Avec deux L on vole mieux...mais soit :

Prise rapide des paramètre vitaux : saturation , pression arterielle , frequence respi ,Frequence cardiaque , glycémie et si possible monitoré le patient en continue

Aucun intérêt, car ce ne sont pas là, les signes inauguraux d'une hypoglycémie.

installation du patient en Decubitus dorsal , en position trendelembourg , ( le patient doit ou vas penchée vers l'hypotension)

Pas faux dans l'absolu, à condition que le patient soit en phase de décompensation, donc en choc. Car un vrai Trendelenburg, ça penche !

Prise en charge ( en collaboration avec le medecin par telephone ) en attendant l'arrivée du smur , donc tout sur PM par telephone.

c'est bien de le préciser. pense aux recommandations de l'HAS pour les téléprescriptions

Sytème respiratoire : Objectif , maintient sat au dessus de 95%
administrer oxygène pur au masque voir masque haute concentration
Traitement bronchospasme possible par aerosol de salbutamol ( agoniste recepteur beta 2 , effet bronchodilatateur rechercher) , si insuffisant passage en forme IV

sur prescription uniquement ou sur protocole de service si existe.

Si oedeme important , traitement corticoide possible

Les corticoïdes ont un effet retardé d'environ deux heures. Ce ne sont pas les molécules à faire d'emblée, même s'il faut les faire.

recherche de signes d'aggravation : cyanose

En choc anaphylactique on est plutôt rouge. On dit que c'est un choc chaud car il n'y a pas de pâleur.

, marbrure genoux , sueurs profuses , bradypnée , tirage , respi abdominale , toux inefficace

,
pas tant que ça. Ce n'est pas une hypoglycémie

paures respiratoire

C'est vrai qu'on respire aussi par les pores ... Non, il n'y a pas de pauses respiratoires.

Traitement par Adrenaline , drogue de choix pour le choc anaphylactique , effet bronchodilatateur , et diminution de la liberation d'histamine ( insister que c'est le 1 traitement a mettre en place lors du choc , a mettre en place le plus rapidement possible )

Oui mais pas pour cet effet, mais pour les effets alpha mimétiques, son action inotrope positive et les effets bronchodilatateurs.

Si insuffisant augmentation des doses , si choc refractaire a l'adrenaline , relais avec de la NAD , d'ou mise en place d'une autre voie peripherique

Le médicament de choix est l'adrénaline. Si choc réfractaire à l'adrénaline, augmenter les doses, en téléphonant à nouveau au centre 15. Se préparer à masser éventuellement. La noradrénaline ne sera utilisée que plus tard. Et il y a de fortes chances pour que l'équipe du SMUR soit présente. Dans ce cas, une voie centrale semble mieux adaptée qu'une voie périphérique. Encore faut-il avoir restaurer une volémie correcte.

Surveillance neurologique:objectifs , avoir un patient le moins anxieux possible ,

facile à dire, on a l'impression de mourir...

Evaluer la douleur et administration traitement suivant PM

l'anaphylaxie n'est pas douloureuse.

Surveillance température , et glycemie

Si le patient est conscient, avec le stress, il y a de fortes probabilités qu'il soit en hyperglycémie. Aucun intérêt dans le cas présent. Le diagnostic est évident.

un bilan pourra être piquer : nfp , coag , urée , créat , dosage histamine , tryptase , IGE , iono

NFS ? il n'y a pas de saignement que je sache.

noter dans le dossier l'atb injecter et le choc qui s'en est suivi , preciser quelle atb c'était au smur

garder la seringue afin que le médecin apprécie la quantité injectée. Même si l'allergie n'est pas dose dépendante.

je me pose la question de la prise en charge par téléphone , légalement comment cela se passe t'il , a t’ont le droit , y a t'il des limites ?

A lire en bas de page de l'article Prescription par téléphone en situation d’urgence : conditions de validité

je ne sais pas du tout comment cela se passe. Peux t’ont par exemple injecter de l’adrénaline le temps que le smur arrive si cela est nécessaire dans notre cas..?

cf ci-dessus. En cas de protocole de service, c'est possible. Sinon, la règle absolue s'applique : aucune prescription par téléphone.

ben vui , y a des fois on peut être gentils..... 'fin pas toujours, faut pas non plus exagérer, on a une réputation à tenir

C'est vrai quoi, avec tout le mal que l'on se donne ici !

[TD4]

Pour minine :
après sur un choc hémorragique, quel peut être le risque majeur ?
de ce risque là, va découler d'autres risques
allez on réfléchis...oui je sais j'suis pas sympa

je réfléchis...
Le patient est bien en choc hémorragique , sa ok.
Le risque est au plus grave :
l'apparition d'un syndrome de défaillance multiviscerale
désamorçage de la pompe cardiaque par hypovolemie.(serait le risque majeur)

les autres risque seraient les complication d'un SDMV:
Risque de SDRA
Risque d'insuffisance rénale ( passage d'une insufisance rénale fonctionelle a une necrose tubulaire )
Atteinte hepatique avec cytolyse
Apparition d'une CIVD
Insuffisance surrénalienne , atteinte ventriculaire.


est ce que je pars sur la bonne voie , ou je cherche trop compliqué ?...

je prend note pour la position de trendelembourg.

merci !!

Ps : comment reprendre ce que tu a marqués et le remettre dans mon post ( pour commenter) sans faire de copier coller.

[TD4]

Pour revenge:

merci pour tes conseils pour la prise en charge . il faut que je cible plus en rapport avec mon cas ...

[revenge of anesthesith]

je prend note pour la position de trendelembourg.

Trendelenburg. C'est un nom propre.

Ps : comment reprendre ce que tu a marqués et le remettre dans mon post ( pour commenter) sans faire de copier coller.

tu cliques sur citer dans le message et pour isoler des phrases tu cliques sur Quote les phrases doivent être entre des balises [] ce qui donner ceci

revenge a dit