démarche de soin , vos questions

[lovelyx]

Bonsoir,

Dans notre IFSI, les démarches de soins comprennent un tableau des prescriptions médicales dans le recueil de données avec : nom du médicament, date de prescription, indications, posologie, voie, effets attendus et effets indésirables.
Quelle est habituellement votre méthode?
Je pense que mettre les ttt pris par un patient est essentiel à sa prise en charge non?

Merci pour ta réponse, je vais prendre cette option là alors ! Oui c'est important, mais je savais pas trop comment faire Merci

[bonnemine]

Bonjour

Ma démarche de soin traite de la distance professionnelle dans la prise en charge d'un patient proche de l'IDE.

J'aurai voulu avoir votre avis svp.
Selon vous quels sont les problèmes pour le patient et pour le soignant.
Et les répercutions surtout.

Ma démarche est pratiquement terminée, j'ai parlé de la distance professionnelle, de la relation soigné/soignant.

Merci d'avance

[marii_22]

Bonsoir!

Voila j'ai un petit soucis avec une démarche de soins enfin c'est plutôt sur un intitulé de risque !
Je vous explique : Madame M vit a domicile et elle souffre de polyarthrite rhumatoïde. Pour ça elle a un anti-douleurs et des corticoïdes !

Qui dit corticoïde dit beaucoup de risque du coup j aurais aimé tous les regrouper en un seul risque : Risque de .......... en lien avec la prise de corticoïde.



En antécédents elle a :
- un infarctus du myocarde ayant entraine une arythmie
-Un AVC gauche
- 3 ulcères artériels aux membres inf.

Le corticoïde qu elle a c'est du Cortancyl 5 mg 1.0.0

Si quelqu un aurait une idée ca serait gentil

Merci !

[mam2011]

bonsoir, pourquoi chercher un nouvel intitulé que le risque de douleur. ta patiente prend des corticoides pour le syndrome inflammatoire de sa maladie et donc les douleurs, les risques liés à la prise de cortico sont juste le risque d'effets secondaire du traitement. eventuellement tu pourrais mettre "risque d'effets secondaire lié à sa corticothérapie". (Mais dis toi que tu ne mets pas de risque lié à chaque effet secondaire des traitements) donc c'est juste des risques et donc actions/surveillance qui en découle. Le mieux est donc de tout regrouper et développer dans ton risque de douleur, à mon avis!!! Bon courage pour ta démarche

[marii_22]

Oui , en effet le mettre dans mon problème de douleurs est plus logique et plus simple !
Non je te rassure je ne met pas de risque avec tout les traitements !

Merci beaucoup pour ta réponse ! Bonne soirée !

[Justynaa]

En effet les corticoides peuvent générer d'importants effets secondaires donc tu peux mettre "risque d'effets indésirables lié à la prise du traitement corticoide"

[marii_22]

J’hésite à le mettre avec le problème de douleurs ou en risque.

Si je l’intègre dans mon problème de douleurs c'est plus simple mais peut être moins complet.


 Douleurs en lien avec ses ulcères, polyarthrite rhumatoïde se manifestant par des plaintes et des difficultés à se mobiliser

Objectifs : Que Mme M. soit la moins douloureuse possible

Actions :
 Sur rôle propre Art R4311-5 du Code de Santé Publique (CSP) :
• Evaluation de la douleur, traçabilité
• Surveillance des pansements (aspect, odeur)
• Asepsie lors des soins
• Surveillance des effets des traitements (des effets recherchés ainsi que des effets indésirables)
• Proposer des positions antalgiques dans le lit et au fauteuil
• Surveillances des effets indésirables de la corticothérapie : surveillance du poids, pression artérielle

 Sur rôle sur prescription médicale Art R 4311-7 du CSP

• Réfection de pansement une fois par jour par l’infirmière (tulle gras + nitrate) ¹
• Crème anesthésiante (Emla®) avant les soins
• Prise de Salazopyrine® pour les douleurs ainsi que Dafalgan® si besoin 4 fois par jour
• Prise de Prednisone® 5mg (1.0.0) et de calcidose® vitamine C (1.0.0)
• Bilan sanguin Ionogramme et glycémie pour surveillance de la corticothérapie.

[babyinfirmier]

bonjour,
j'aurais une question sur ma démarche de soins qui concerne un personne âgée de 85ans
dans mes problèmes de santé, est ce que je peux mettre des problème de santé comme anémie ou dénutrition si ça a été avéré par le médecin et qu'en temps qu'infirmier on peut avoir des actions a faire envers cela?????????

merci d'avance

[Arnaud_kun]

Alors si c'est un diagnostic médical il sera traité
=> dénutrition : certains marqueurs sanguin peuvent nous renseigner par conséquent il nous faudra obtenir du médecin une PM nous permettant de faire le BS et après en fonction des résultats s'en suivra un rdv avec la nutritionniste ou un protocole avec les diet...

Si c'est un risque de dénutrition il est relié à .... se manifeste par ....
tes actions seront en lien avec ce que nous savons de la dénutrition à savoir peut être proposer une collation matin et après midi à la patiente...

Pour l'anémie on recommence si c'est parce que un Bilan sanguin fait apparaitre ce diagnostique soit une hémoglobine inférieure 12g/dl il y'aura surement un traitement transfusion si c'est un risque tu dois aussi pouvoir le justifier

espérant t'avoir été utile

Arnaud

[babyinfirmier]

voici ma démarche de soin, est ce qu'il y a des choses qui vont pas, qu'en pensez vous?

Mme V, 85 ans vivant en maison de retraite médicalisée. Elle mesure 156cm pour 43kg soit une IMC à 17.7
Retraité, ancienne secrétaire, elle est mariée et à un frère qui lui rend souvent visite
Elle bénéfice de la sécurité sociale et à une mutuelle

Entrée aux urgences le 05/06/2012 amené par les pompiers, pour douleur au niveau de la hanche gauche suite a une chute accidentelle a sa maison de retraite sans perte de connaissance. Le diagnostic posé a été une fracture fermé du fémur gauche (entrée non programmé). A son arrivé, elle est très algique, échelle numérique a 7, anxieuse.

Cette dame a des antécédent de maladie de parkinson traité par du stalevo (antiparkinsonien) et pour les troubles associés comme l’insomnie traité par du stinox (hypnotique) 1 le nuit et du theralene (antihistaminique) 1 la nuit, l’hypotension sévère traité par du gutron 2.5 (anti hypotenseur) 1 le matin et 1 le midi. Elle souffre aussi de dénutrition traitée par des compléments alimentaires protéinés (Resource Dessert) 2 fois par jour. Cette dame est sujette a de la dépression et de l’anxiété traité par du seresta 10 (anxiolytique) 3 fois par jour et du lexomil a la demande (anxiolytique)

Ce matin, on est à J1 post opératoire d’une pose d’un clou gamma à la hanche gauche sous anesthésie loco régionale et générale et a H2 d’hospitalisation. Mme V n’est pas algique échelle numérique à 0, elle est calme. La patiente est alitée, elle est asthénique. Elle est porteuse d’une voix veineuse périphérique à l’avant-bras gauche avec un capital veineux difficile, d’un pansement sur la plaie opératoire avec des agrafes cutanées qui doit être refait aujourd’hui car saignant, des bandes à varice
Elle n’a pas de température 37°7
Ses constante sont TA : 9/5, FC : 92
Un bilan a été piqué ce matin, les résultats de ce matin ont montré une hémoglobine à 7,2. Le médecin a prescrit 2 culots de sang à passer ce matin et du fumafer à commencer dès demain.
Au moment de la toilette, une fiche de braden a été réalisé, avec un score à haut risque (12), elle n’a pas de rougeur, il a quand même été mise en place en prévention un matelas anti-escarre. Une Radiographie de contrôle de la hanche gauche face et profil a été demandé pour dans la journée. Fauteuil et Kiné sont prévu pour le lendemain avec ou sans appui en fonction de la radiographie
Le médecin a prescrit :
De reprendre le traitement personnel à partir de hier soir,
Lovenox 0,4 ml, une injection S/C par jour (héparine a bas poids moléculaire, prévention des thromboses)
Perfalgan 1gr, 4fois par jour en IV (paracétamol, antalgique et antipyrétique)
Nubain ¼ ampoule en S/C si besoin (analgésique morphinique)
Cefazoline 1g, 3 fois par jour en IV (antibiotique, prévention des infections)
PSE topalgic 200mg (antalgique) + droleptan 2,5mg (antiémétique) sur 24h

La patiente devrait retourner à sa maison de retraite a la fin de son hospitalisation

Problème de santé

Anémie lié à l’opération, à la plaie se manifestant par une hémoglobine à 7.2, asthénie,
Objectif : retrouver un équilibre
Action :
Transfusion sanguine de 2 culots de sang sous prescription médicale,
Prise d’un traitement antianémique par fumafer des le demain sous prescription médicale. Bilan sanguin le 09 /06.
Hydrater la personne
Evaluation : bilan sanguin ?

Risque hémorragique lié à l’intervention, la plaie, l’anémie
Objectif : prévenir l’hémorragie
Action :
Prise de la tension, pulsation,
Pansement compressif,
Hématome,
Pâleur
Evaluation :
Pansement saignant sur le haut de la plaie,
Hématome autour de la plaie,
TA : 9/5, pulsation : 92

Risque infectieux lié à la VVP, à la plaie
Objectif prévenir l’infection
Action :
T°,
Point de ponction,
Respecter les règles d’hygiène et d’asepsie,
Cefazoline + effet secondaire
Evaluation :
T° : 37°7,
Pas de signe d’infection au niveau de la VVP


Risque thrombo-embolique lié a l’alitement, l’âge
Objectif : prévenir la phlébite et l’embolie pulmonaire
Action :
Bande de contention
Lovenox 0.4ml en S/C + surveillance
Surveillance des mollets (rougeur, chaleur, induration du mollet)
Surveillance douleur thoracique
Bilan sanguin avec plaquette
Evaluation
Pas de douleur au mollet, ni thorax
Plaquette : 167 000

Risque d’escarre lié à l’alitement, à sa dénutrition
Objectif : prévenir les escarres
Action :
Matelas anti escarre
Remplir la fiche de braden
Surveillance des points d’appui
Hydratation
Installation dans le lit
Massage des points de ponction
Evaluation :
Score de braden à 12 donc risque élevé d’escarre
Pas de rougeur au niveau des points d’appui

Douleur lié à la fracture, à l’intervention chirurgicale, se manifestant par EVA 0 au retour du bloc
Objectif : que Mme V n’est pas mal
Action :
EN ou EVA
Perfalgan 1g/6H IV + surveillance des effets attendus et secondaires
Topalgic 200mg+droleptan 2.5mg en PSE/24h + surveillance des effets attendus et secondaires
Nubain ¼ ampoule si besoin
Surélever le membre opéré
Vessie de glace sur la plaie
Evaluation :
Douleur sur une échelle numérique à 0

Incapacité partielle d’accomplir ses soins personnel lié a l’immobilisation au lit se manifestant par une impossibilité de faire sa toilette intime, ses membres inferieur et le dos
Objectif : palier à ses besoins
Actions :
Soins de suppléance pendant son immobilisation
Evaluation :
Le ressentie de Mme V

[Lili1029]

Bonsoir!


Alors je sais pas si tu as passé ta démarche déjà. Je te réponds quand même.
Pour le risque hémorragique, tu devrais avoir une surveillance de la NFP sur PM, une surveillance de l'aspect de la plaie, surveillance si hémorragies quelqueconque gengivorragies... Le risque hémorragique est également lié au lovenox.

Pour le risque infectieux sur RP surv de signe d'inflammation au niveau de la plaie, surv de son aspect (écoulement, couleur...) et sur PM: surv bilan sanguin (GB)

Tu peux mettre le PTC de dénutrition. Les actions seront: surveillance de l'albuminémie, du poids et donc de l'IMC, donner les compléments hyperprotéinés, etc...

[lovelyx]

Bonjour, dans ses traitements du jour, ma patiente a du Levothyrox ( traitement contre l'hypothyroidie) , ainsi que de l'inexum ( Traitement pour un reflux gastro-oesophagien). Je voudrais savoir si je dois mettre en diagnostic IDE "Hypothyroidie" et que mettre en diagnostic pour le reflux gatro-oesophagien ? J'ai du mal sur ces deux là pour la démarche Merci !

[augusta]

L'Inexium doit être prescrit comme protecteur gastrique en lien avec un autre ttt, donc vérifie si ta patiente n'a pas un ttt dont un des effets secondaires ne serait pas corrigé ou prévenu par l'Inexium.
Si c'est le cas tu n'as pas à faire un diag' mais à relier le ttt de base et son correcteur

[lovelyx]

L'Inexium doit être prescrit comme protecteur gastrique en lien avec un autre ttt, donc vérifie si ta patiente n'a pas un ttt dont un des effets secondaires ne serait pas corrigé ou prévenu par l'Inexium.
Si c'est le cas tu n'as pas à faire un diag' mais à relier le ttt de base et son correcteur

Merci !! Je pense que c'est en lien avec le Kardegic du coup et pour l'hypothyroïdie du coup ?

[Indis]

Je cites et je réponds un peu en vrac.

[...]
Cette dame a des antécédent de maladie de parkinson traité par du stalevo (antiparkinsonien) et pour les troubles associés comme l’insomnie traité par du stinox (hypnotique) 1 le nuit et du theralene (antihistaminique) 1 la nuit, l’hypotension sévère traité par du gutron 2.5 (anti hypotenseur) 1 le matin et 1 le midi.

Il y a des choses à préciser dans certains médocs:
- dosage du stalevo
- une coquille sur le Stilnox®
- le dosage du théralène: Il ne me semble pas qu'il existe sous une autre forme qu'en gouttes/ sirop, et donc "1", (une goutte? ) me semble ben peu. Pour celui-ci, dans ce qu'on lit de votre démarche, je crois pas que l'effet recherché soit un effet antihistaminique. Voir ici (par exemple).

Elle souffre aussi de dénutrition traitée par des compléments alimentaires protéinés (Resource Dessert) 2 fois par jour.

Bon là c'est de l'enculage de mouche mais, la "dénutrition" c'est à mon sens pas un antécédent mais plutôt un état, donc objectivé par un bilan sanguin par exemple ?
Et puis, si vous souhaitez en parler, ça mérité des précisions, pourquoi elle est dénutrie cette dame et pourquoi elle a des compléments hyper pro? Elle mange pas? Mal ? Pour quelle raison ? etc etc

Cette dame est sujette a de la dépression et de l’anxiété traité par du seresta 10 (anxiolytique) 3 fois par jour et du lexomil a la demande (anxiolytique)

- Seresta, dosage à préciser, elle pèse 43kg je suis pas certain qu'on lui donne 3 Seresta 50/ jour ...
-Lexomil : A la demande c'est un peu ... "vague" (on pourrait dire, bien des choses en somme)... vous lui donnez 1 comprimé dès qu'elle demande, du coupon comprend pourquoi elle mange pas, elle dort

Ce matin, on est à J1 post opératoire d’une pose d’un clou gamma à la hanche gauche sous anesthésie loco régionale et générale et a H2 d’hospitalisation. Mme V n’est pas algique échelle numérique à 0, elle est calme. La patiente est alitée, elle est asthénique. Elle est porteuse d’une voix veineuse périphérique à l’avant-bras gauche avec un capital veineux difficile, d’un pansement sur la plaie opératoire avec des agrafes cutanées qui doit être refait aujourd’hui car saignant, des bandes à varice

Espacez, mettez de l'air à tout ça. =)
Qu'est ce qu'un "capital veineux difficile" et est-ce que pour vous ça va entraîner quelque chose dans la prise en charge ?

Elle n’a pas de température 37°7

En fait si, elle a de la température, mais elle n'a pas de fièvre

Ses constantes sont TA : 9/5, FC : 92

On dit plutôt "Pression Artérielle" (même si c'est comme "les drogues", tout le monde dit TA).

Un bilan a été piqué ce matin, les résultats de ce matin ont montré une hémoglobine à 7,2. Le médecin a prescrit 2 culots de sang à passer ce matin et du fumafer à commencer dès demain.

Trop rapide ^^

On lui a prélevé juste une hémoglobine à cette dame ? C'est quoi la norme? Fumafer c'est quoi, combien comment qu'est ce qu'on fait ? En comprimés ou en intra veineux ? Dans quel but on utilise ce médicament ?
(et pour vous, dans votre tête, est-ce qu'il y a des choses particulières à prévoir après le passage du fumafer ?

Au moment de la toilette, une fiche de braden a été réalisé, avec un score à haut risque (12), elle n’a pas de rougeur, il a quand même été mise en place en prévention un matelas anti-escarre.

Je ne sais pas ce que c'est une fiche de braden ni àquoi correspond un risque de 12, et du coup ce que vient faire le matelas anti-escarre ici.

Une Radiographie de contrôle de la hanche gauche face et profil a été demandé pour dans la journée.

Formulation pas très heureuse
Pourquoi on fait une radio de contrôle ?

Fauteuil et Kiné sont prévu pour le lendemain avec ou sans appui en fonction de la radiographie

C'est qui ? Ses enfants ? ^^Fauteuil, Kiné, à table, on vous attend déjà avec fer à friser là hein....
Là encore la formulation est pas super heureuse même si on comprend de quoi vous prlez.

Le médecin a prescrit :
De reprendre le traitement personnel à partir de hier soir,

Lovenox 0,4 ml, une injection S/C par jour (héparine a bas poids moléculaire, prévention des thromboses)

Combien de temps ? Pourquoi prévenir les thromboses chez cette dame? C'est quoi une "thrombose", qu'est ce qu'on craint ? Une surveillance particulière pour ça ?

Perfalgan 1gr, 4fois par jour en IV (paracétamol, antalgique et antipyrétique)
Nubain ¼ ampoule en S/C si besoin (analgésique morphinique)
Cefazoline 1g, 3 fois par jour en IV (antibiotique, prévention des infections)
PSE topalgic 200mg (antalgique) + droleptan 2,5mg (antiémétique) sur 24h

Quelques petites mots sur les éventuelles surveillances ? Pourquoi droleptan dans le PSE de topalgic ?
Pas de surveillance particulière pour ces traitements ?
[....]





Problème de santé:

Anémie liée à l’opération, à la plaie se manifestant par une hémoglobine à 7.2, asthénie,
Objectif : retrouver un équilibre
Action :
Transfusion sanguine de 2 culots de sang sous prescription médicale,
Prise d’un traitement antianémique par fumafer des le demain sous prescription médicale. Bilan sanguin le 09 /06.
Hydrater la personne
Evaluation : bilan sanguin ?

C'est quoi "un équilibre" ? des "culots de sang", là encore c'est pas super joyeux comme formulation. Le fumafer comme "traitement antianémique" oui mais, besoin d'explications, sur le pourquoi du comment ?
Bilan sanguin le 09/06 c'est quand ? Si je compte bien, elle est entrée le 5, intervention le 07, on lui passe 2 concentrés et on lui fait un bilan deux jours après ?

Risque hémorragique lié à l’intervention, la plaie, l’anémie
Objectif : prévenir l’hémorragie
Action :
Prise de la tension, pulsation,
Pansement compressif,
Hématome,
Pâleur
Evaluation :
Pansement saignant sur le haut de la plaie,
Hématome autour de la plaie,
TA : 9/5, pulsation : 92

Là aussi c'est court et pas clair, vous pouvez par exemple annoter vos constantes plus haut sans les répéter. Si la plaie saigne/ saignote, raison pour laquelle le pansement est refait à J1, on est plus dans la prévention ^^

Risque infectieux lié à la VVP, à la plaie
Objectif prévenir l’infection
Action :
T°,
Point de ponction,
Respecter les règles d’hygiène et d’asepsie,
Cefazoline + effet secondaire
Evaluation :
T° : 37°7,
Pas de signe d’infection au niveau de la VVP

C'est quoi des "signes d'infection au niveau de la VVP"?

Risque thrombo-embolique lié a l’alitement, l’âge
Objectif : prévenir la phlébite et l’embolie pulmonaire
Action :
Bande de contention
Lovenox 0.4ml en S/C + surveillance
Surveillance des mollets (rougeur, chaleur, induration du mollet)
Surveillance douleur thoracique
Bilan sanguin avec plaquette
Evaluation
Pas de douleur au mollet, ni thorax
Plaquette : 167 000

Ici, comme dans tous les problèmes on trouve des réponses qu'on cherche en début de démarche ( surveillance des HBPM sur ce problème de santé). Il faut préciser ? Quel est le rapport entre les HBPM et la surveillance des plaquettes?

HBPM: surveillance des plaquettes ( 167000). C'est suffisant, et on s'y perd moins.

Risque d’escarre lié à l’alitement, à sa dénutrition
Objectif : prévenir les escarres
Action :
Matelas anti escarre
Remplir la fiche de braden
Surveillance des points d’appui
Hydratation
Installation dans le lit
Massage des points de ponction
Evaluation :
Score de braden à 12 donc risque élevé d’escarre
Pas de rougeur au niveau des points d’appui

Enculage de mouches: on ne "masse" pas les points d'appui.
Qu'est ce qu'une fiche de braden (bis^^)?
Si le risque est lié à sa dénutrition, on put peut-être lui donner à manger à la dame ? D'ailleurs, elle a bu et mangé ?

Douleur lié à la fracture, à l’intervention chirurgicale, se manifestant par EVA 0 au retour du bloc
Objectif : que Mme V n’est pas mal
Action :
EN ou EVA
Perfalgan 1g/6H IV + surveillance des effets attendus et secondaires
Topalgic 200mg+droleptan 2.5mg en PSE/24h + surveillance des effets attendus et secondaires
Nubain ¼ ampoule si besoin
Surélever le membre opéré
Vessie de glace sur la plaie
Evaluation :
Douleur sur une échelle numérique à 0

Aïe. Qu'elle n'est pas mal du verbe "être mal"? :=P
Au moment de la démarche, cette dame n'a plus de fracture à proprement parlé, puisqu'elle a été enclouée.
Pour évaluer, vous n'avez que l'EN ou l'EVA ? En quoi surélever le membre opéré est-il un geste antalgique ?
De plus, pour un "risque", il n'y a aucune manifestation, par définition =)


[...]