erreur transfusion sanguine

[lubidule]

voila, j'ai fait un remplacement dans un service de soins intensifs il y a quelques jours.
c'est un service très lourd,non que je cherche à me deculpabilisé,j'assume mon erreur hélas!!!!
plusieurs patients instables et un patient avec transfusoin en cours (debuté 30 mn avant mon arrivée)=<il m'en reste 2 autres à passer.le patient est agité,je galère bien pour passer les culots et.....j'oublie de verifier l'heure de reception dans le service.resultat dernier culot passer dans un delais 8h(2h apres le delai legal)
culots concervé au frigo du service bien sur !!!

j'apprend aujourd'hui par la cadre qu'elle doit en informer le cts, ce que je comprend.

submergé un peu par le travail ,j'ai vraiment fait une erreur et je me sent mal
je voudrait savoir quel sont les risques pour moi et le patient(aucun incident pour le moment niveau patient)
et merci de ne pas me juger...c'est ma premiere faute en 7h de carriere et je suis deja bien assez mal!!!!!!!

merci pour vos reponses

[Maripasoula]

Si j'étais à ta place, j'aurais besoin d'être mieux informée (et...rassurée !) donc j'appellerais directement le service d'hémovigilance (ou mieux : j'irais les voir) pour en parler avec eux.

Pour info, à ma connaissance, les CGR ne doivent pas être conservés au frigo mais à température ambiante durant les 6 h qui suivent leur délivrance. Et c'est le début de la transfusion qui doit avoir lieu dans les 6h, et non pas le CGR entier.
Je ne pense pas que 2h de délai supplémentaire puissent avoir des conséquences graves pour le patient (et donc pour toi).

Bon courage !

[lubidule]

Merci pour ta réponse...
Tu as raison, je vais contacter l'hemovigilence.au moins j'arrêterai de m'imaginer le pire!!

[Norma Colle]

Si j'étais à ta place, j'aurais besoin d'être mieux informée (et...rassurée !) donc j'appellerais directement le service d'hémovigilance (ou mieux : j'irais les voir) pour en parler avec eux.

Pour info, à ma connaissance, les CGR ne doivent pas être conservés au frigo mais à température ambiante durant les 6 h qui suivent leur délivrance !

exact

[Mimine]

Pour info, à ma connaissance, les CGR ne doivent pas être conservés au frigo mais à température ambiante durant les 6 h qui suivent leur délivrance. Et c'est le début de la transfusion qui doit avoir lieu dans les 6h, et non pas le CGR entier.
Je ne pense pas que 2h de délai supplémentaire puissent avoir des conséquences graves pour le patient (et donc pour toi).

Bon courage !

exact les CGR doivent etre conservés à température ambiante
et FAUX toute la transfusion doit etre effectuée dans les 6h suivant la délivrance des produits...si on sait que cela va prendre plus de 6h pour x ou y raisons, on se fait délivrer les produits en plusieurs fois

et si ce délai de 6h a été instauré, il y a bien une raison, donc Maripasoula je vous invite a contacter l'hémovigilance qui vous expliquera que si 2h de plus, ca peut etre grave pour le patient

[Juriste MACSF]

Bonjour,

Afin que nous puissions répondre à votre question, pourriez-vous nous préciser le type d'établissement dans lequel vous exercez ?

Vous en remerciant par avance.

Cordialement.

[stivionade]

Bonjour Lubidule,

Afin de te rassurer, la réalisation de la transfusion sanguine après les 6 heures, n'a pas de risque pour les patients sauf en néonatale. Mais, l'erreur est quand même là et doit être signalée, afin de voir les dispositions à mettre en place pour éviter ce type d'erreur.

Afin d'éclaircir les différentes réponses, la transfusion doit être débutée dans les 6h : voir Arrêté du 06 Novembre 2006 : http://www.toutsurlatransfusion.com/tra ... fusion.php.

Il est écrit : La transfusion de tout PSL débute au plus tard dans les six heures qui suivent l’heure de sa réception dans le service de soins, dans les limites de sa péremption en s’assurant des bonnes conditions de transport. La date et
l’heure de la délivrance sont clairement notifiées au service de soins.

J'espère avoir bien répondu à ta question.

[kittykitty]

Bonjour,
il m'arrive le meme probleme que toi, sauf que ça c'est passé cette nuit et je viens de realiser ma grave erreur... je me sens super mal ... j'ai reçu un patient avec des plasmas à 22h30 (les plasmas avaient été reçu à 19h au bloc), et j'ai passé le dernier vers 1h40 ou 2h je ne sais meme plus ...

[justemoijp]

kittykitty, le risque principal en délivrant les plasma en retard, c'est le choc septique. si le patient va bien et ne chauffe pas depuis que tu as passé les plasma, ne t’inquiète pas il n'y aura aucune conséquence pour lui.
Prends ça comme une bonne piqure de rappel pour être plus précautionneuse la prochaine fois.

( cela dit, j'ai du mal a comprendre que les culots soient réceptionnées par une équipe et passés par une autre... je sais que dans mon service, nous ne faisons venir les Culots que si on peut les passer nous mème. si c'est pour l’équipe suivante, c'est eux qui les font venir. Cela évite ce genre de problème.
Et si les culots sont réceptionnés au bloc, et transféré ensuite avec le patient pour être passé en service, il y a un dysfonctionnement je pense... c'est au bloc de les passer, s'il assure la réception.) )

[kittykitty]

Oui la c'est bon car le patient n'a pas fait de choc mais je pense que je vais être convoquée pour cette erreur... Et j'ai donc peur de ce qui peut m'arriver

[loulic]

kittykitty, le risque principal en délivrant les plasma en retard,

Le premier risque c'est surtout l'inefficacité transfusionnelle parce que tous les éléments sont morts et qu'on transfuse donc de la flotte.

[kittykitty]

oui j'y ai pensé, du coup ça fait courir un risque pour le patient pour rien...

enfin mon patient avait une hb à 9.5 à l'arrivée puis à 12.7 après les culots globulaires... les plasmas malheureusement je ne sais pas s'ils ont été utile...