Evaluation gériatrique à domicile

[ideal]

Bonjour,

Je fais actuellement une formation en gériatrie. J'affine mon sujet de mémoire sur le rôle de l'IDE dans le dépistage de la fragilité à domicile.

Je voudrais savoir si certains d'entre vous :
1.ont un suivi quantifié et régulier de leurs patients (en dehors de celui prescrit par leur médecin et des phases aigües) du type prise de constantes, du poids, surveillance de l'humeur...?
2.font du repérage de problèmes gériatriques (dénutrition, démence, dépression, risque de chute,...) à l'aide d'outils spécifiques?
3.voire pratique l'évaluation gériatrique à domicile, en dehors des équipes mobiles?

Merci d'avance à ceux qui voudront bien répondre

[boudchou47]

Ben c'est notre role quotidien quand nous intervenons pour des séances de soin IDE auprès de personnes agées.
Nos outils: la démarche de soin, le dossier de soin, notre téléphone pour coordonner les différents intervenants autour du patient et les courriers de suivi.

Cf Décret de compétence IDE, role propre... non prescrit donc.

[ideal]

Je vais essayer de préciser mon propos.

Je veux parler d'évaluation préventive et quantifiée.

Je sais qu'avec la DSI il faut mesurer, peser, faire une EVA en cas de douleur, un score de Norton en cas de risque d'escarre, tous les 3 mois.
Est-ce que vous utilisez d'autres tests et échelles d'évaluation ou leur adaptation à votre pratique?
Et chez les patients pour lequel il n'y a pas de DSI?

Merci

Ps: la seule IDEL que j'ai remplacée n'avait pas de dossiers de soins digne de ce nom(tout dans la tête!), pas de suivi régulier en dehors de celui prescrit, et la fois où j'ai évoqué le coup de fil à l'assistante sociale pour la mise en place d'une aide à do chez quelqu'un qui visiblement en avait besoin, elle m'a dit que c'était une perte de temps, qu'on arrivait jamais à la joindre!
Je suis partie, et je ne sais pas ce qui est "normal" ou "habituel" en pratique en exercice libéral...

[Anonyme222222]

Je veux parler d'évaluation préventive et quantifiée.

Je n'ai jamais rencontré d'IDEL qui dans le cadre de son exercice purement libéral réalisait des évaluations standardisées (manque de connaissances/pratique/expérience, manque de temps, manque de reconnaissance, manque de motivation...etc).

C'est donc souvent "tout dans la tête".

L'outil de référence est l'imparfaite DSI dès qu'il s'agit d'une PEC sur le rôle propre et rien que le résumé fait souvent ...souffler.

Sur les autres, encore moins. Je fais une parenthèse sur les PEC communes HAD/IDEL où la MCI est facturée par la structure ce qui donne encore moins envie alors que ce sont les IDEL qui font une grande partie des soins et qui réalisent le plus grand nombre de passages.

Ps: la seule IDEL que j'ai remplacée n'avait pas de dossiers de soins digne de ce nom(tout dans la tête!),

Il y a autant de pratiques et d'organisations que de cabinets mais de toute façon, le dossier de soins n'est pas une obligation légale et quand il y en a, le laisser au vu et au su de tout le monde au domicile du patient est une faute en lien avec le secret professionnel.

[boudchou47]

Perso, comme j'ai tout dans la tete meme s'il y a un dossier de soin par patient dans un classeur qui me suit... j'ai souvent peu de motivation pour le remplir... Donc je fais des courriers de synthese systématiquement à chaque consult médicale, ce qui permet des points écrits réguliers.
J'ai envoyé plusieurs patients à la consult mémoire du service de gériatrie de ma ville. Je téléphone aux assistantes sociales si besoin. J'ai également eu des entrevues avec des responsables d'asso d'aide à dom, j'alerte si besoin de réévaluation du GIR, ou de l'opportunité du maintien à domicile... Je souligne les signes de dénutrition au medecin pour un bilan et une supplémentation, tout comme les signes de dépression ou neuro... J'évalue la sécurité du patient et participe à la prévention du risque de chute....
bref, oui je gratte peu, n'utilise pas d'outils spécifiques, mais je pense que je fais de l'évaluation gériatrique à domicile, et du repérage de problemes gériatriques.

[valma]

Bonsoir,
Pour les PEC, nous ouvrons un dossier qui reste chez le patient.Dedans ,nous y mettons la feuille de ttt, la feuille de surveillance des constantes (nous prenons systématiquement TA et Pls, une fois par semaine, voire plus quand nous le jugeons utile, ou si une demande a été formulée),feuilles de surveillance dextro+/- insuline si besoin, et une feuille de transmissions/observations, autres documents si cela est nécessaire.Nous y ajoutons les feuilles de résultats d'analyse.
Ainsi, lorsque le médecin passe il a connaissance de ce qui se passe.Et selon ce dernier, il y met un mot avec aussi ses observations et/ou ce qu'il change ou prescrit. Enfin, ça,tout dépend à quel médecin nous avons à faire:)
Cela nous permet aussi de nous "protéger" quand nous avons signalé par téléphone un problème et que le médecin ne passe pas ou ne laisse pas de consigne dans les jours qui suivent.
Tout système a ses limites, qualités et défauts. Certes on pourra m'interroger sur le respect du secret professionnel, là aussi , il y a l'art d'écrire, et le patient sait ce qui y est consigné et ne peut le montrer qu'à qui il le souhaite.
Comme pour les autres collègues, dès que nous suspectons une dénutrition,un changement , un problème de prise ne charge....., nous le signalons , soit au médecin, soit à la famille...
C'est vrai que cela concerne notre travail au quotidien, et oui, nous y passons, mine de rien du temps.

[ideal]

Comme pour les autres collègues, dès que nous suspectons une dénutrition,un changement , un problème de prise ne charge....., nous le signalons , soit au médecin, soit à la famille...
C'est vrai que cela concerne notre travail au quotidien, et oui, nous y passons, mine de rien du temps.

Et sur quoi basez vous la suspicion? d'éléments que le patient vous donne? que vous observez? d'un examen clinique plus poussé suite à ces observations?

Merci

[boudchou47]

Ben je les vois à poil tous les jours, je les pese, j'évalue la qualité de leur peau, leur état général, la quantité et la qualité de leur alimentation, la présence ou non de facteurs favorisants comme une plaie, une dysphagie, une anorexie, une maladie métabolique ou autre...

Les éléments viennent d'où ils peuvent venir, du patient oui sauf état de conscience trop altéré, des aidants, de l'observation directe... mais c'est pas toujours facile. J'avais bien tenté de faire une fiche de surveillance nutritionnelle et hydrique chez une patiente particulierement fragile et isolée, mais c'est resté lettre morte chez la plupart des aux de vie qui vennait chez elle... chez d'autres c'est plus facile.

Après l'examen plus poussé que ce que je fais au quotidien, non, là c'est le medecin traitant qui le pratique couplé au bilan bio pour ce qui est de la dénutrition par ex.

Comment quantifier un risque de chute? en dehors de +,++,+++ ou encore le fameux ++++? C'est l'observation directe dans l'envirronnement du patient et c'est tout non?

[ideal]

Comment quantifier un risque de chute? en dehors de +,++,+++ ou encore le fameux ++++? C'est l'observation directe dans l'envirronnement du patient et c'est tout non?

Dans l'évaluation gériatrique standardisée (EGS) telle qu'elle est pratiquée par exemple en consultation spécialisée, ou en équipe mobile, il y a des éléments quantifiables pour le risque de chute: l'appui unipodal (si votre patient tient moins de 5s sur un pied, il est à risque) le timed get up and go (s'il met plus de 20s pour se lever de sa chaise, faire 3m, demi tour et se rasseoir, risque ++, voire +++), en plus de l'observation et de l'interrogatoire.

Ma question de mémoire serait de savoir si des outils issus de l'EGS mais simplifiés pour être utilisable par tous (on parle alors plutôt de repérage) pourrait apporter quelque chose dans la détection et la gestion des risques, par rapport à l'observation seule et à la surveillance habituelle. Par exemple en terme de précocité d'alerte, de hiérarchisation des risques, et de dialogue inter professionnel.

D'où ma question sur cette surveillance habituelle (en sachant qu'à domicile la façon de travailler peut être relativement différente d'une IDE à l'autre) et sur l'utilisation éventuelle par certains d'outils complémentaires pour formaliser l'évaluation.

[Anonyme222222]

Dans l'absolu (par rapport aux retours perso), je pense qu'on pourrait...mais outre le manque de temps, il y a une carence de formation, de reconnaissance, de rémunération...etc. Et cet investissement supplémentaire d'évaluation standartisée risque de ne pas motiver les foules d'autant que déjà, un nombre non négligeable de MG encaissent leur visite et basta sans même se préoccuper des infos qu'on peut leur faire remonter.

[boudchou47]

Les outils de quantification sont importants et oui des outils synthétiques peuvent etre interressants.

Mais en même temps, ces outils ont leur limite en pratique, même en dehors du fait que en libéral cela serait effectivement un investissement supplémentaire pour ce qui reste le plus mal rémunéré et le moins bien reconnu.

Comme l'évaluation via le GIR pour l'APA, qui met chaque patient dans une case sans pour autant que cela soit en adéquation avec les besoins de la personne. Tout a fait l'exemple de l'outil qui induit des tas d'effets pervers.

Pour en revenir au risque de chute, ma patiente la plus valide qui se leve en un éclair, tiens sur un pied et tout, viens de se casser sa 2eme jambe en 4 mois... Elle est démente et du coup préjuge de ses capacités et se met en danger, or j'ai une autre patiente encore plus démente qui est très prudente, mobile, mais prudente. L'environnement, la présence effective d'aidants joue aussi beaucoup. Bref, j'enfonce une porte ouverte, mais chaque situation est différente, et un suivi rapproché et surtout professionnel sera toujours plus efficace que tout les outils utilisés isolement.

D'où ma méfiance envers les outils qui sont sensés objectiver la subjectivité des soignants. Je ne nie pas que la subjectivité puisse être un éceuil, mais elle a aussi son importance, car quand il s'agit d'humain le ressenti reste primordial.

[Anonyme222222]

J'ai des patients qui consultent dans des centres géronto pour des EGS souvent au décours d'une hospitalisation. En soit, c'est bien. Mais l'utilité est proche de zéro parce que la famille n'est pas forcément intégrée, l'avis du MG n'est pas sollicité (d'ailleurs pas forcément passionné par la chose) et encore moins celui des IDEL qui pourtant visitent ces PA quotidiennement et dans leur lieu de vie, ce qui change fondamentalement la donne.

Bref, pas de coordination ville-hôpital et donc des actions isolées qui s'annulent entre elles...

Par chez moi, je constate aussi que les professionnelles AVS ne sont en fait des aides ménagères et que le turn over dans ces boîtes à fric est impressionnant et très déstabilisant pour les PA.

J'ajouterai que beaucoup de PA n'ont de toute façon pas/plus les moyens de financer ce luxe car le reste à charge devient de + en + important voire insurmontable.
On est quand même à 20 /21 € de l'heure en journée en passant par une association.

Enfin les personnels des conseils généraux ont des grilles et des critères totalement obsolètes pour définir la dépendance. Ça se limite souvent hygiène et transferts sans que cela soit réellement concrètement et sérieusement évalué.

[boudchou47]

J'ai des patients qui consultent dans des centres géronto pour des EGS souvent au décours d'une hospitalisation. En soit, c'est bien. Mais l'utilité est proche de zéro parce que la famille n'est pas forcément intégrée, l'avis du MG n'est pas sollicité (d'ailleurs pas forcément passionné par la chose) et encore moins celui des IDEL qui pourtant visitent ces PA quotidiennement et dans leur lieu de vie, ce qui change fondamentalement la donne.

Bref, pas de coordination ville-hôpital et donc des actions isolées qui s'annulent entre elles...
Par chez moi, je constate aussi que les professionnelles AVS ne sont en fait des aides ménagères et que le turn over dans ces boîtes à fric est impressionnant et très déstabilisant pour les PA.

J'ajouterai que beaucoup de PA n'ont de toute façon pas/plus les moyens de financer ce luxe car le reste à charge devient de + en + important voire insurmontable.
On est quand même à 20 /21 € de l'heure en journée en passant par une association.

Enfin les personnels des conseils généraux ont des grilles et des critères totalement obsolètes pour définir la dépendance. Ça se limite souvent hygiène et transferts sans que cela soit réellement concrètement et sérieusement évalué.

Oui voilà, le probleme de la prise en charge de la dépendance, ce n'est pas une histoire de qualité de la détection qui pourrait être améliorée par des outils. Mais bien le concret: une absence d'efficacité concrete de tout l'arsenal mis en oeuvre pour les PA, de part une absence de lien de coordination et un décalage énorme entre les décisions et les réalités du terrain.

Alors certes, L'IDEL est à mes yeux la mieux placée pour l'évaluation à domicile, mais générer des fiches de suivi standardisées ne changerait rien au fait que nous sommes des don quichotte permanents qui tentent bien de coordonner, d'alerter, de signaler, de relever.... dans le vide! Pour zéro reconnaissance, et une rémunération ridicule (15.80 de l'heure... à comparer au 21€ des asso chez moutarde.. ici c'est 18.5€ en moy les asso... la cambrouse!!!)... nous demander de remplir des fiches standards pour participer à l'évaluation gériatrique dans ses conditions... ben comment dire, non merci

Sinon ben depuis 2 ans que je bosse seule avec un petit pool de patient, je coordonne beaucoup plus qu'avant par écrit. Et les medecins sont dans l'ensemble plutot agréablement surpris de ma démarche, et disent que c'est trop rare. Ils me répondent, et bien souvent m'envoient également le courrier destiné au MG pour me tenir informée. J'apprécie beaucoup. (c'est pas toujours la même chanson avec les MG par contre..)
Comme quoi il faudrait pas grand chose pour creer un lien ville hopital... mais honnetement, cela prend du temps, de l'énergie... pour la gloire (quoique ceux qui me demandent le plus d'investissement, je cote en général MCI depuis que ca existe et quand cela entre dans le cadre de personnes très agées avec polypatho, ou de K... mais bon pour mon "psy diabétique" qui me demande beaucoup de temps de coordination... c'est vraiment pour la gloire)

[ideal]

Je suis d'accords avec vos analyses.
Ma réflexion s'est construite dans ce sens là:
faire un mémoire sur les relations ville-hôpital parce que les sorties c'est l'horreur! ou un sur les communications avec les MG parce qu'on y perd un temps fou.
Oui, mais je n'ai pas de poids sur tout ça. Ce que je maitrise c'est ma connaissance du patient, et la façon dont je la transmet. Comment nourrir ma part du dialogue?
Comment transmettre en dehors de ce fameux + et +++? Et quelles infos? Avec quels arguments?

Et comment moi dans mon exercice quotidien, je peux faire, à mon niveau et pas plus (mais pas moins!) pour que l'alerte soit donnée le plus tôt, le mieux, et la plus audible possible?
Sans prétendre travailler ailleurs que dans la réalité, avec aussi des patients compliqués, des médecins qui s'en foutent (ou n'ont pas le temps, ou pas la formation), des familles qui ne répondent pas au téléphone, des services d'hospitalisation saturés, un temps de travail de 35h, une hiérarchie et une organisation de service que je ne maitrise pas, et rien de tout ce que je fais qui augmente ma paye!
Mais aussi un patient qui s'améliore parce que l'on a pu trouver d'où venait sa perte de poids, un MG qui nous félicite de notre prise en charge dans telle situation compliquée, la collègue de l'hôpital qui nous envoie sa fiche de liaison en réponse à la notre. C'est par et pour ceux là qu'on continue contre les moulins, non?
Je ne travaille pas dans un bureau. L'illusion de la qualité et de la compétence à coup de petites croix ou de chiffres sur une liste d'items dans un dossier ne m’intéresse pas non plus.

Quant à l'utilisation d'un "outil", c'est ma question, et je n'ai ni préjugé, ni illusion sur la réponse. Ça ne révolutionnera rien.
Au mieux une pierre de plus, au pire un gros boulet vite abandonné