rangement des solutés

[obalette]

bonjour,
je travaille dans le 6 ème hopital de France, en pleine redressement économique (gel de 300 postes) et donc en pleine restructuration.
Dans ce cadre, il est envisagé que les ASH, rangent les solutés (perfs), car d'après la direction se ne sont pas des médicaments.
Est ce dans leur responsabilité, en sachant que ce ne seront pas toujours les même personne qui rangeront ? Ne va ton pas accroitre les possibilités d'erreurs de perfusion et donc l'insécurité des IDE ?
D'avance,merci pour les réponses.

[loulic]

Les solutés sont des médicaments, c'est même écrit dessus.

Quant au risque d'erreur, je ne sais pas. Ce qui est sûr c'est que fatalement si erreur il y a ce sera de l'entière responsabilité de l'infirmière qui aura posé la perf.

[Norma Colle]

bonjour,
je travaille dans le 6 ème hopital de France, en pleine redressement économique (gel de 300 postes) et donc en pleine restructuration.
Dans ce cadre, il est envisagé que les ASH, rangent les solutés (perfs), car d'après la direction se ne sont pas des médicaments.
Est ce dans leur responsabilité, en sachant que ce ne seront pas toujours les même personne qui rangeront ? Ne va ton pas accroitre les possibilités d'erreurs de perfusion et donc l'insécurité des IDE ?
D'avance,merci pour les réponses.

ben voyons !!!!!!!

[Jo_bis]

je travaille dans le 6 ème hopital de France, Dans ce cadre, il est envisagé que les ASH, rangent les solutés (perfs), car d'après la direction se ne sont pas des médicaments

.
Vous êtes sûre que c'est le 6ème hôpital de France ???
Je pense que même à l'hôpital de Tombouctou on sait que les perfs sont des médicaments...

Est ce dans leur responsabilité, en sachant que ce ne seront pas toujours les même personne qui rangeront ? Ne va ton pas accroitre les possibilités d'erreurs de perfusion et donc l'insécurité des IDE ?

A Tombouctou, on sait aussi lire les étiquettes avant d'injecter les solutés...

[loulic]

Certes, néanmoins si les poches sont mal rangées c'est quand même un risque d'erreur supplémentaire et surtout une perte de temps.

[Jo_bis]

Certes, néanmoins si les poches sont mal rangées c'est quand même un risque d'erreur supplémentaire et surtout une perte de temps.

Non, car on vérifie systématiquement l'étiquette des médicaments, quels qu'ils soient....
Même si l'armoire à pharmacie est "top".

[loulic]

Tout à fait, et c'est même pour ça qu'il n'y a JAMAIS d'erreur, et qu'aucun patient n'est JAMAIS décédé parce qu'une poche s'était retrouvée là où elle n'aurait pas dû être. Même si la responsabilité finale incombera à l'infirmière, on peut quand même chercher à lui simplifier la tache ...

Faut vraiment être loin de la pratique pour nier ce risque d'erreur.

[Norma Colle]

Tout à fait, et c'est même pour ça qu'il n'y a JAMAIS d'erreur, et qu'aucun patient n'est JAMAIS décédé parce qu'une poche s'était retrouvée là où elle n'aurait pas dû être. Même si la responsabilité finale incombera à l'infirmière, on peut quand même chercher à lui simplifier la tache ...

Faut vraiment être loin de la pratique pour nier ce risque d'erreur.

+1000

je n'arrive pas à retrouver justement les articles ayant rapport à cette triste affaire!

[loulic]

Je ne les ai pas retrouvé non plus. C'était il y a trois-quatre ans je crois, et ça devait etre à l'APHP ? Je me rappelle que l'IDE avait été mise en garde à vue.

[Sheepy]

En tout cas , si les solutés n'étaient pas un médicament , le médecin ne devrait plus faire de prescriptions médicale et la pharmacie devraient plus nous faire chier avec la prescription pour les obtenir !

[Jo_bis]

Tout à fait, et c'est même pour ça qu'il n'y a JAMAIS d'erreur, et qu'aucun patient n'est JAMAIS décédé parce qu'une poche s'était retrouvée là où elle n'aurait pas dû être. Même si la responsabilité finale incombera à l'infirmière, on peut quand même chercher à lui simplifier la tache ...

Faut vraiment être loin de la pratique pour nier ce risque d'erreur.

Ben oui...il y a eu ces erreurs graves, loin de moi l'idée de le nier...
Mais elles étaient dues à quoi ? Mauvais rangement ou pas de lecture de l'étiquette ? Qui est responsable?

Perso, en tant qu'IDE, c'était parfois les AS voire les ASH qui rangeaient la pharmacie (pour nous avancer ), j'ai donc redoublé d'attention pour lire les étiquettes des flacons...

Soi dit en passant : même une IDE qui range la pharma peut se tromper ("Faut vraiment être loin de la pratique pour nier ce risque d'erreur")

"Simplifier la tâche" : vous voulez dire qu'on peut "éviter" de lire les étiquettes en tendant le bras dans l'armoire yeux fermés ? (Corrigez-moi si je me trompe, peut-être ai-je mal compris votre propos...?)






Après c'est vrai, je ne connais rien à la pratique, vous le dites très bien (ça, j'ai compris.....................merci! )

[loulic]

Un accident est toujours le résultat d'une chaine d'erreurs, et jamais la conséquence d'une erreur isolée. Quand on travaille au 21 eme siecle et qu'on fait du management, en général on sait ça.

Les accidents médicamenteux ne font pas exceptions à la regle,

C'est sûr que c'est beaucoup plus simple de se dire ben elle avait qu'a lire l'étiquette et ainsi désigner un coupable, plutôt que de se pencher sur une analyse plus poussée des événements et decortiquer ce qui a amené à l'accident (ou au presqu'accident).

La pose du soluté n'est qu'une étape d'un circuit complexe qui passe par la fabrication du produit, la prescription, le conditionnement, la délivrance, le stockage .... A chaque étape ses sécurités et les erreurs potentielles qui vont avec.

Et les dernières vérifications par l'infirmière ne sont qu'une de ces étapes de sécurité.

Evidement c'est une étape obligatoire, et c'est le dernier verrou avant l'accident. Mais comme nous ne sommes que des êtres humains, cette sécurité là aussi peut se reveler inopérante. Pour X raisons comme la précipitation, le stress, une homonymie, ...

Soit on peut se dire que on s'en branle, c'est à l'infirmière de vérifier systématiquement ce qu'elle injecte et si on vérifie il n'y aura JAMAIS d'erreur, parce que c'est comme ça et que yaka.

Soit on peut se dire que même avec toutes les vérifications du monde, il y a quand même toujours un risque qui n'est pas nul, et qu'en conséquence on va faire en sorte de réduire AUSSI le risque d'erreur en amont.

Les erreurs médicamenteuses ne sont pas une vue de l'esprit et ça arrive à tous les corps de santé qui manipulent des médicaments. Il est illusoire, si ce n'est criminel, de baser toute la sécurité sur la seule dernière étape de l'administration. A mon avis ...

[Jo_bis]

Un accident est toujours le résultat d'une chaine d'erreurs, et jamais la conséquence d'une erreur isolée. Quand on travaille au 21 eme siecle et qu'on fait du management, en général on sait ça.
(...)
Evidement c'est une étape obligatoire, et c'est le dernier verrou avant l'accident. Mais comme nous ne sommes que des êtres humains, cette sécurité là aussi peut se reveler inopérante. Pour X raisons comme la précipitation, le stress, une homonymie, ...

Les erreurs médicamenteuses ne sont pas une vue de l'esprit et ça arrive à tous les corps de santé qui manipulent des médicaments. Il est illusoire, si ce n'est criminel, de baser toute la sécurité sur la seule dernière étape de l'administration. A mon avis ...

Ben oui...qui dit le contraire ???
Le risque zéro, comme vous le dites, n'existe pas.
L'effet "chaîne" existe, je ne le conteste pas.
Cela arrive à n'importe qui, on est d'accord.
La sécurité est obligatoire à tous les niveau, j'adhère ++++++

Mais ce sujet parle du stockage et rangement des solutés de perfusions...je dis et je maintiens qu'il faut lire l'étiquette, c'est ce qu'on nous apprend, n'est-ce pas???
Et là, le management du 21ème siècle ou du 30ème siècle n'a rien à voir : c'est la base de ce qu'on doit savoir...dès l'IFSI.

Pour le reste de votre propos, vous étendez à l'erreur médicamenteuse en général : vous dites, à juste titre que la vérification est "le dernier verrou", je ne puis qu'être d'accord (il faudrait être débile pour penser le contraire).
C'est évident que la vérification s'opère à tous les niveaux..


Revenons au cas qui nous préoccupe :
Imaginons que l'IDE se trompe de soluté et poussons le raisonnement.
- Elle le prend dans la pharmacie du service
- Elle le prépare
- Elle l'administre
- Le patient à un préjudice grave
- Il dépose plainte
- S'en suit une enquête.

Décortiquons la chaine des possibles responsables dans le circuit du médicament :
- Le laboratoire qui a fabriqué le produit "chimiquement"
- Le conditionnement du produit (forme et fond)
- L'acheminement externe
- La pharmacie qui a livré
- Le mode de stockage dans le service
- Le médecin qui a prescrit
- L'IDE
- La collègue qui a rangé la commande de pharmacie.

Vous êtes membre de la commission d'enquête, avec d'autres experts :
Où situez-vous la responsabilité, "en votre âme et conscience" ?
Où est l'erreur ?
Que dit la jurisprudence ?

Voici un lien intéressant concernant le circuit du médicament
ICI

[loulic]

Ben oui...qui dit le contraire ???

Vous même, ici :

Mais elles étaient dues à quoi ? Mauvais rangement ou pas de lecture de l'étiquette ? Qui est responsable?

Il n'y a pas à chercher si l'erreur est dûe à un problème X ou Y, les deux problèmes ont participé à l'accident.

De la même façon je ne me demande pas QUI est LE responsable (en mon ame et conscience ), je me pose la question de savoir comment réduire le risque d'erreur. En l'occurence et dans le cas dont nous parlons, si la poche incriminée n'avait pas été acheminée et stockée par erreur dans le service, l'accident ne serait pas survenu.

Mais ce sujet parle du stockage et rangement des solutés de perfusions...je dis et je maintiens qu'il faut lire l'étiquette, c'est ce qu'on nous apprend, n'est-ce pas???

C'est beau l'injonction ... Yaka lire, n'est ce pas ?
En effet c'est ce qu'on nous apprend et les faits sont là pour nous démontrer que malgré toutes les injonctions ça ne suffit pas.

[Norma Colle]

Je ne les ai pas retrouvé non plus. C'était il y a trois-quatre ans je crois, et ça devait etre à l'APHP ? Je me rappelle que l'IDE avait été mise en garde à vue.

http://www.leparisien.fr/faits-divers/m ... 655384.php

Quelles sont les causes réelles du décès du jeune Ilyès, 3 ans, mort à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à Paris, le 24 décembre 2008, alors qu'il avait été admis pour une simple angine ? Comment une infirmière a-t-elle pu confondre un médicament bénin, du soluté de glucose, dit B46, avec un produit très toxique à haute dose, le chlorure de magnésium ? Actuellement, cinq personnes le pharmacien de l'établissement, trois cadres infirmiers et l'infirmière qui a administré la dose fatale par erreur sont mises en examen pour « homicide involontaire ».
La mise en examen en tant que personne morale de l'Assistance publique pourrait intervenir prochainement. L'expertise médicale, réalisée à la demande de la juge Bertella-Geffroy et effectuée par les experts Denis Saffran, Marc Fischler et Patrice Prognon, permet de révéler que trois erreurs sont à l'origine du drame.

Erreur numéro un : un mauvais carton de médicaments se glisse dans le lot. Un « mauvais carton » de médicaments, expédié par le service central de la pharmacie des hôpitaux, à Nanterre, contenant le chlorure de magnésium, s'est retrouvé dans un lot de « bons cartons ». « Il y a sans doute eu confusion impliquant un des agents de l'équipe de réception, au pavillon Lavoisier à Cochin, du fait de la similitude d'aspect des cartons (taille, forme, couleur, étiquettes) », écrivent les experts.

Erreur numéro deux : les cadres infirmiers du service ne vérifient pas le contenu de la livraison. Ce premier dysfonctionnement ne va pas être corrigé, au contraire. « Au final, le circuit du médicament a fait l'objet d'une série d'erreurs dont l'addition s'est révélée fatale », écrivent les experts. Les cadres infirmiers qui rangent les flacons dans les armoires à pharmacie ne lisent pas le contenu de l'étiquette, ce qui aurait permis d'éviter le drame, car ce produit n'était pas commandé par le service.

Erreur numéro trois : l'infirmière qui fait la perfusion ne lit pas l'étiquette. Lors du remplacement de la perfusion du jeune Ilyès dans la soirée du 24 décembre 2008, l'infirmière omet, elle aussi, de lire l'étiquette du flacon perfusé. « L'omission reconnue par mademoiselle F. a abouti aux conséquences fatales que l'on sait », écrivent en effet les experts. L'enfant décédera peu après 20 heures, d'un arrêt cardiaque provoqué par le surdosage en chlorure de magnésium.
En revanche, l'expertise dédouane d'éventuelles responsabilités de l'équipe médicale chargée d'apporter les premiers secours à l'enfant. « Les soins de réanimation délivrés par le personnel médical et paramédical ont été particulièrement actifs. Aucun retard n'a été pris quant à la rapidité des secours. » L'avocate de la famille d'Ilyès, destinataire de l'expertise, Anne-France Roux, va contester ce point du rapport. « Les déclarations de certains personnels soignants sont contradictoires avec ce qu'ils disaient dans un premier temps. Certains disent être arrivés cinq minutes après le moment où Ilyès a fait son malaise, alors qu'au départ ils parlaient de délai de vingt minutes.
La famille du petit Ilyès a le droit de savoir toute la vérité », déclare-t-elle.

Le Parisien

http://www.actu-sante.net/2012_10_01_archive.html

A l'origine de l'affaire, une ressemblance entre des flacons de B46, un sérum glucosé, et des flacons de chlorure de magnésium, un produit qui peut être toxique. Une commande de B46 avait été passée par l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul à l'Hôpital Cochin dont il dépend. Des flacons contenant du chlorure de magnésium avaient été entreposés à la suite d'une succession d'erreurs d'acheminement et de contrôle dans la réserve de deux services de Saint-Vincent-de-Paul. Le contenu d'un de ces flacons de chlorure de magnésium avait ainsi été 　administré par erreur à Ilyès, ce qui avait provoqué un arrêt cardiaque.

des ASH sont-ils compétents pour ranger correctement et différencier par exemple des glucosé 5% et des bionolytes Glucosés 5% ? Il me semble qu'ils ne sont formés pour les différencier. En les missionnant pour ces rangements on accroît les marges d'erreur.........Le cadre étant responsable de l'organisation de son service et des commandes réalisées est aux premières places de responsabilité. Quid alors de l'administration qui se dédouanera alors d'une organisation d'un rangement de pharmacie par un agent ASH qui ne connaît rien aux médicaments?