Modification per opératoire de la vitesse d'un PSE

[maouskitos]

Bonjour,

Je suis en 3ème A de formation IDE et je présente prochainement la spécialisation d'IADE dans le cadre d'une évaluation orale, je dois questionner également la pratique de l'activité d'iade ainsi que les éventuels problème liés à l'exercice de cette fonction.

Ma question est la suivante:

Vous êtes au bloc avec le chir et les IBODE et le MAR n'est pas dans la même pièce que vous. Le patient montre des signes de réveil , d'agitation, il faut augmenter la dose de morphine ou de benzo car le chir à encore du boulot...
Si je me fie à mes cours, c'est une décision médicale puisque c'est un changement de PM.
Faites vous appel au MAR? Ou bien y'a t-il des protocoles qui permettent à l'IADE de modifier la vitesse d'un PSE en fonction du RAMSAY ou d'une échelle d'évaluation de la douleur par exemple?
Ou bien, faites vous vous même la modification de la vitesse du pousse, est dans ce cas est une pratique "légale"?

Voilà, j’espère avoir été assez clair dans mes propos, et obtenir quelques réponses

P.S: Je n'ai pas eu la chance de faire de stage au bloc... D'où ma question

[nico1]

1) Les morphiniques ne font pas "dormir". Si le patient se réveille, on s'inquiète d'abord des hypnotiques.
2) Si il fallait faire des pres pour chaque action au bloc, le MAR resterait en salle avec l'IADE. Ce qui n'est pas le but recherché
3) Le protocole prescrit par le MAR est est généralement marqué sur la feuille d'anesthésie par le terme AG, ALR, etc.... C'est large, bien flou, et c'est bien pour ça que les IADE font deux années supplémentaires d'études.
4) donc l'IADE analyse la situation avec ses connaissances, et si cela reste dans le champs de ses possibilités, adapte le niveau d'anesthésie à la situation. Mais il n'est pas un cow-boy, et il fait appel au MAR bien avant que la situation lui échappe ou quand il a le moindre doute.
Tout est une question de confiance entre le médecin et l'IADE. Si il faut appeler le MAR pour chaque changement de cible AIVOC, chaque injection de Suf ou d'éphédrine, on a pas fini.

Si tu as fait un stage en réa, tu as peut être remarqué des pres du type "Nad QSP pour PAM 75-90 mmHg". Le réa fait confiance à l'IDE pour se dépatouiller. Grosso modo, c'est la même chose avec une pres "AG qsp pour l'opération".

[loulic]

Vous êtes au bloc avec le chir et les IBODE et le MAR n'est pas dans la même pièce que vous. Le patient montre des signes de réveil , d'agitation, il faut augmenter la dose de morphine ou de benzo car le chir à encore du boulot...
Si je me fie à mes cours, c'est une décision médicale puisque c'est un changement de PM.

D'abord il faut définir le cadre, ce que vous faites. On est au bloc, l'IADE intervient aussi dans d'autres secteurs comme les urgences, déchoc, réa, SMUR, imagerie, ...

Ici vous vous bornez au rôle de l'IADE dans le cas d'une AG, mais l'IADE de par son décret est aussi le seul habilité à mettre en oeuvre des technique d'ALR.

Ceci pour dire que ...

Le patient montre des signes (...) , d'agitation,

Heureusement non !

Les signes de réveil, ça va être variable mais en général ce sont des signes discrets comme une élevation de la PA, des pressions respiratoires, ... ou de tout un tas d'autres signes qu'on va lire sur nos joyeux écrans.

Isolé aucun de ces signes ne sera parlant, c'est l'analyse de l'ensemble des éléments cliniques, paracliniques, du contexte, du terrain, du temps opératoire, ... qui va nous dire si le patient se réveille ou si une complication survient.

Ou bien, faites vous vous même la modification de la vitesse du pousse, est dans ce cas est une pratique "légale"?

On ne travaille pas qu'avec des pousse seringues, on fait aussi inhaler du gaz anesthésique, et/ou on injecte divers médicaments suivant l'appréciation de la situation et sans attendre une prescription formelle du MAR.

Le décret qui nous guide dans l'obscurité de tout ça c'est celui ci : le décret 2004-802 du 29 juillet 2004 qui dans son article R4311-12 dit ceci :

L'infirmier ou l'infirmière, anesthésiste diplômé d'Etat, est seul habilité, à condition qu'un médecin anesthésiste-réanimateur puisse intervenir à tout moment, et après qu'un médecin anesthésiste-réanimateur a examiné le patient et établi le protocole, à appliquer les techniques suivantes :

Anesthésie générale ;

Anesthésie loco-régionale et réinjections dans le cas où un dispositif a été mis en place par un médecin anesthésiste-réanimateur ;

Réanimation peropératoire.Il accomplit les soins et peut, à l'initiative exclusive du médecin anesthésiste-réanimateur, réaliser les gestes techniques qui concourent à l'application du protocole.En salle de surveillance postinterventionnelle, il assure les actes relevant des techniques d'anesthésie citées aux 1°, 2° et 3° et est habilité à la prise en charge de la douleur postopératoire relevant des mêmes techniques.Les transports sanitaires mentionnés à l'article R. 4311-10 sont réalisés en priorité par l'infirmier ou l'infirmière anesthésiste diplômé d'Etat.L'infirmier ou l'infirmière, en cours de formation préparant à ce diplôme, peut participer à ces activités en présence d'un infirmier anesthésiste diplômé d'Etat.

Comme signalé par nico1, sur la feuille d'anesthésie il y aura écrit AG ou ALR (éventuellement ou RA, ou des combo comme AG+IOT, bloc+RA, bloc+AG, ...).



Voilà, j'espere que c'est clair, n'hésite pas à reposer des questions. Le plus simple est encore d'aller rencontrer des IADE si tu en as la possibilité.

[maouskitos]

Merci pour vos réponses qui sont très claire.

Je me doutais que ca se passait effectivement de cette manière, et je voyais ainsi la collaboration MAR/IADE mais je voulais avoir des témoignages, genre celui là:

Comme signalé par nico1, sur la feuille d'anesthésie il y aura écrit AG ou ALR (éventuellement ou RA, ou des combo comme AG+IOT, bloc+RA, bloc+AG, ...).

Vous choisissez donc vos ingrédients comme des grands, et ca je savais pas... J'en déduirai donc que vous faites l'induction seul?

ou ca

On ne travaille pas qu'avec des pousse seringues, on fait aussi inhaler du gaz anesthésique, et/ou on injecte divers médicaments suivant l'appréciation de la situation et sans attendre une prescription formelle du MAR.

Vous êtes donc très autonome

J'ai fait un stage en réa et je sais que les médecins font confiance (en général...) , j'ai bien capté la collaboration MAR/IDE en réa mais la je voulais un peu savoir comment ca se passait au bloc, et vos témoignages sont clairs, j'aime bien
Merci

P.S: La prof à qui je vais présenter mon exposé est IADE alors bon, je vais éviter de lui rapporter des conneries ^^

[nico1]

Par contre, l'induction se fait rarement seul, c'est le plus souvent à quatre mains.

Que ce soit un binome MAR/IADE (le plus courant en CHU) ou IADE/IBODE (que j'ai vu en clinique), c'est quand même plus pratique d'avoir une paire de mains supplémentaires en cas de pb (c'est mieux que le FROVA vienne à toi en gardant ton exposition que tout lâcher pour aller le chercher).

Après je te redirigerai sur les documents de la SFAR qui conseille au MAR d'être la pour l'induction et la sortie de salle au minimum. C'est appliqué ou non, chacun son problème.

Pour le choix des agents, le toubib reste théoriquement le seul décideur. Après celui qui voit le patient en premier et qui prépare la salle, c'est l'IADE.

[maouskitos]

Ouep la SFAR j'ai pas mal épluché le site ainsi que les divers recommandations.
Mais bon ça, c'est la théorie (comme la loi de 2004...), moi ce qui m’intéresse en plus, c'est de savoir sur le terrain comment c'est mis en application
Ainsi je pourrais être critique vis à vis de la pratique de l'AG par un IADE (collaboration avec le MAR, prise de décisions (réglage du respi, choix des agents et ajustement des posologies per op, soin relationnel sont les thémes que j'aborde)

Pas facile à voir sur un forum, mais avec vos explications et mon stage en réa je pense que je serais clair

[loulic]

En pratique, pour une AG je prépare mon plateau d'induction en fonction du patient et de ses tares bien sûr, de l'intervention prévue, et aussi en fonction des habitudes du MAR avec qui je travaille ce jour là. Je lui propose donc un protocole d'induction, et il décide de le suivre ou de faire autre chose.


Après c'est MAR dépendant, certains poussent les seringues et sortent de salle après l'intubation. Certains veulent parfois prendre la tête (mais c'est pas souvent). Certains reglent le respi (et choisissent le gaz si on ne fait pas d'AIVOC) pendant que je fixe la sonde. D'autres se contentent d'ausculter. Certains commencent à remplir la feuille d'anesthésie ... C'est très variable.

Une fois le MAR sorti de salle, on est effectivement autonome pour les reglages, ajustement, réinjection, ...

[Dop@mine]

Chez nous c'est patient dépendant.

Un patient ASA 1-2 sera pris en charge en binôme pour l'induction. Le reste de l'intervention (pour la partie anesthésie bien sûr ) sera géré par l'IADE, si aucun événement ne nécessite une intervention médicale. En tenant évidement compte comme cela a déjà été dit, des spécificités du patient, du type de chirurgie et de sa position opératoire.

Lorsque la prise en charge est plus lourde, on peut être à deux sur l'ensemble d'une procédure.

[maouskitos]

Merci pour vos différents témoignages.
En plus d'y voir plus clair j'ai découvert l'AIVOC, je me coucherais encore une fois moins con

[revenge of anesthesith]

En plus d'y voir plus clair j'ai découvert l'AIVOC, je me coucherais encore une fois moins con

C'est souvent le cas, quand on fait la formation IADE.

[Dancehalltime]

(Je prépare toujours mon plateau de la même façon avec mes seringues dans un ordre précis. )

..

Ça me fait penser à un truc.
Dans la réa ou je suis on a une "check-list" intubation.
On fait l'induction à kétamine/célocurine
Et il y a (notamment) noté:
- ketamine
- rinçage
- celocurine
- rinçage

Concrètement si tu rince pas entre la keta et la celo y'a un risque que le patient se sente curarisé avant de s'endormir ?

[andessy]

J'ai jamais vu d'induction à la kéta mais à chaque fois même en cas d'ISR on regarde si le patient est endormi avant de curariser. T'es obligée de rincer de toute façon et le délai d'action est rapide.

[Dop@mine]

(Je prépare toujours mon plateau de la même façon avec mes seringues dans un ordre précis. )

..

Ça me fait penser à un truc.
Dans la réa ou je suis on a une "check-list" intubation.
On fait l'induction à kétamine/célocurine
Et il y a (notamment) noté:
- ketamine
- rinçage
- celocurine
- rinçage

Concrètement si tu rince pas entre la keta et la celo y'a un risque que le patient se sente curarisé avant de s'endormir ?

On rince systématiquement pour optimiser la distribution (et aussi pour éviter les incompatibilités entre certaines substances).

La Kétamine est un agent rapide, mais effectivement moins que le Suxaméthonium. Ceci dit, en pratique, la Kétamine n'étant pas un hypnotique pur, vous aurez parfois du mal à définir le moment ou juger qu'elle est "efficace".

En général on ne patiente que quelques courtes secondes avant d'injecter le le Suxa.

Il manque un élément plutôt important dans votre protocole pour prévenir les effets secondaires de la Kétamine.

[Dop@mine]

J'ai jamais vu d'induction à la kéta mais à chaque fois même en cas d'ISR on regarde si le patient est endormi avant de curariser. T'es obligée de rincer de toute façon et le délai d'action est rapide.

On ne peut pas vraiment dire que les patients sous Kétamine "dorment".

[Dancehalltime]

On rince systématiquement pour optimiser la distribution (et aussi pour éviter les incompatibilités entre certaines substances).

La Kétamine est un agent rapide, mais effectivement moins que le Suxaméthonium. Ceci dit, en pratique, la Kétamine n'étant pas un hypnotique pur, vous aurez parfois du mal à définir le moment ou juger qu'elle est "efficace".

En général on ne patiente que quelques courtes secondes avant d'injecter le le Suxa.

Il manque un élément plutôt important dans votre protocole pour prévenir les effets secondaires de la Kétamine.

Vous parlez de quels effets secondaires ? Les effets hallucinatoires ? Les effets cardiovasculaires?
Coté respi, au moment ou on injecte les drogues, le BAVU est déjà prêt avec ETCO2 branché, MAR à la tête.
Je posterais entièrement le protocole