violence en psychiatrie : et nous, qu'en pensons-nous ?

[dan65]

Pour ce qui est de "cette affaire", il me semble, mais peut être je me trompe, que ce n'est que parce que ça fait l'actualité que Dan a rebondi pour ouvrir une discussion sur la violence. En aucun cas pour faire l'étude (et son penchant maléfique le jugement) de ce qui a été fait dans une situation qui défraie la chronique.

Effectivement brrruno, il y avait deux raisons pour rebondir : l'actualité, comme tu le dis, et le fait que l'ONI réagissait sur ce sujet. La différence, c'est que je ne vais personnellement y trouver aucun avantage (en dehors de l'intérêt de lire vos contributions). En ce qui concerne l'affaire de Cadillac, je n'ai pas plus d'éléments que vous, je ne me permettrais jamais de juger ce qu'on fait les collègues dans des conditions que je ne connais pas.
Ceci dit, Moutarde, il est vrai que dans un service de psy normalement constitué il doit y avoir une réflexion sur le "pourquoi du comment" lorsqu'il y a un geste de violence, de préférence avec l'expertise du psychiatre du service. Lorsque ce psychiatre est un ancien "quelque chose" (anesthésiste, pédiatre etc. pour les exemples que je connais) avec capacité, on a du mal à ressortir quelque chose de cette "expertise" et là, l'expérience, l'échange dans l'équipe sont importants pour retirer quelque chose d'une situation difficile.
Je rajouterai un élément et une question subsidiaire : nous avons la chance dans mon service d'avoir une régulation extérieure une fois par mois pour traiter soit de cas concrets soit de fonctionnements nous mettant en difficulté. Avez-vous ce type de régulation et qu'en ressortez-vous si c'est le cas ?
La question maintenant (je m'aperçois que ça fait deux questions en fait ) : l'idée fait son chemin ou existe déjà de mettre 1 aide-soignant par équipe dans les services d'entrants (pénurie d'infirmiers, économies etc.). Pensez-vous que c'est une option acceptable ou que ça peut être un élément constitutif potentiellement de violence dans les services ?
Et pour finir : le même sujet existe sur la page "ordre infirmier", j'y ai posté une contribution mais je suis bien le seul. Pensez-vous que ça peut être un élément constitutif potentiellement de violence dans les services ? (je rigole...)

[AmThLi]

Pour la question des aide-soignants en psy... je ne vois pas où est le problème à en avoir un dans l'équipe, tant qu'on reste suffisamment d'infirmiers (3 minimum). La question n'est pas tant celle du diplôme que d'avoir assez de plomb dans la cervelle pour ne pas faire n'importe quoi et de se former par soi même ou avec ce que propose l'hopital. C'est à la portée de tout le monde.

[augusta]

Il ne s'agit bien sûr pas de porter un quelconque jugement sur l'affaire de Cadillac, comment le pourrions-nous d'ailleurs puisque nous n'y étions pas?
Il s'agit plutôt de réfléchir....

Pas d'aide-soignante chez nous, par choix des médecins, mais une AMP.

[AmThLi]

Je peux très bien parler de cette question car il y a quelques jours, un jeune patient entré dans un pavillon voisin du mien pour une première décompensation psychotique a très violemment frappé trois collègues de nuit au moment de la mise en CI.

Patient jeune avec antécédents de prison, au délire très intense, très productif, sur un registre mystique et mégalomane, convaincu d'être Dieu, d'avoir le droit de vie ou de mort sur le reste de l'humanité, etc...

Les collègues auraient pu être dix, ils se seraient fait frapper de la même façon.

[Anonyme222222]

Pour ce qui est de "cette affaire", il me semble, mais peut être je me trompe, que ce n'est que parce que ça fait l'actualité que Dan a rebondi pour ouvrir une discussion sur la violence. En aucun cas pour faire l'étude (et son penchant maléfique le jugement) de ce qui a été fait dans une situation qui défraie la chronique.

Déjà, j’ai quand même pris le soin de préciser que je n’avais quasi aucune expérience en psy… donc (supposément) être dans le jugement ? Non.

la violence fait partie intégrante du risque du soin en psychiatrie.

Plusieurs réponses possibles.

Oui, et cela n’appelle pas de précisions supplémentaires. Les patients atteints de troubles psy sont (potentiellement) violents. C’est comme ça…

Non, pas obligatoirement car il y a des éléments déclencheurs qui peuvent être pluri factoriels. On retrouve quand même de façon récurrente et pas seulement en psy : Possiblement le contenu des PEC, les conditions de travail, le nombre et la qualification/expérience/motivation des professionnels.

Après il en découle quoi de cette réflexion/questionnement selon que l’on est plus « oui » ou plus « non » ?

[AmThLi]

Il faut aussi savoir que la psy s'articule beaucoup autour de la parole. Or dans un certain nombre de cas, les troubles s'articulent autour de l'impossibilité à dire quelque chose. Nombre de patients ne peuvent laisser l'angoisse s'échapper par la parole et en passent donc par acting out et passage à l'acte... C'est quand même une spécificité du passage.
D'autres sont parfois trop envahis pour être réceptifs à un échange et tapent pour se protéger, pour se faire justice, etc... mais c'est vraiment pas souvent, ça reste rare.

La distinction que tu fais est intéressante mais je pense qu'on peut considérer que violence et agressivité sont une éventualité, dire "oui" à la question de Dan, sans pour autant fermer la discussion... Il n'est pas stigmatisant de dire qu'il y a une certaine tension en psychiatrie, qui peut mener à la violence, si l'on dépasse ce constat et que l'on réfléchit sur cette question.

Car on peut aussi dire "non, la violence en psy est une vue de l'esprit, c'est rare, ça n'arrive jamais, c'est une stigmatisation"... C'est un discours démago de psychiatres libéraux qui ne voient jamais de patients en crise.

[brrruno]

La violence n'est pas que la violence physique, à nous d'être attentif aussi au discours que l'on a.

Absolument et c'est très important de le comprendre.
Et la violence de qui ?

Oui et il est à comprendre dans au moins deux directions ...

Dan : concernant l'ONI, pour ma part moins il y'aura de post pour eux mieux ça sera, (certains objet non identifié ne mérite que de le rester).
Pour la régulation / supervision / analyse de la pratique : de moins en moins de lieux conservent cette pratique malheureusement, alors qu'il y en a de plus en plus besoin. Les apports sont multiples, tant d'un point de vue clinique, éthique ou encore de décharge émotionnelle évitant que ça ressorte de trop auprès des patients ...
"l'option aide soignant" n'est pas une option inacceptable a condition qu'elle ne soit pas une solution par défaut pour faire du nombre, mais une véritable idée de travail avec une formation du personnel (autant aide soignant qu'infirmier). En travaillant de nuit le fonctionnement était d'un infirmier par unité avec un ou deux aides soignants, la seule différence c'est qu'un aide soignant ne peut pas faire certains gestes "techniques". Mais pour rebondir sur la très juste remarque d'AmThLi je mettre pour seul bémol que se former par soi même à un coût non négligeable, que le salaire d'un aide soignant est moindre mais les hôpitaux vont gentillement se ressaisir et être plus participatif à la formation continue (un peu de rêve aide toujours à avancer).

AmThLi, je pense que l'on a tous une expérience de violence physique pour agrémenter et comme dans ton exemple il ne faut pas négliger la violence ("bienveillante" ^^) de laquelle le patient se défend ... d'autant qu'une fonction de protection, le délire, est déjà occupé il ne lui reste que peu de solution...

[brrruno]

Déjà, j’ai quand même pris le soin de préciser que je n’avais quasi aucune expérience en psy… donc (supposément) être dans le jugement ? Non.

Pas besoin de travailler en psy pour être dans le jugement, l'idée serait même l'inverse étant donné que c'est une position que l'on se doit de travailler.

Répondre oui à la question de Dan sur la violence en psychiatrie avec pour seul argument qu'un patient de psychiatrie est (potentiellement) violent a pour corollaire que toutes personnes violentes sont atteintes de troubles psy.

Pour ce qui découle de la réflexion/questionnement est la méthode d'approche réflexive, la question de fond n'est pas de dire oui et on peut rien y faire ou non et il faut tout faire pour l'éviter au point de la dénier. D'ou la question plusieurs post en arrière : de définir la violence, si l'on parle de la violence d'un patient envers un soignant, d'un patient envers un patient, d'un patient envers lui même, d'un patient envers l'institution, de l'institution envers les patients, de l'institution envers les soignants, des soignants envers l'institution, des soignants envers les patients, des soignants envers les soignants, des soignants envers eux même (j'en ai surment oublié), de plus violence physique, verbale, psychologique. Chacune ayant sa spécificité, fonction, origine, raison d'être, but ...

[augusta]

Répondre oui à la question de Dan sur la violence en psychiatrie avec pour seul argument qu'un patient de psychiatrie est (potentiellement) violent a pour corollaire que toutes personnes violentes sont atteintes de troubles psy.

Pas du tout.
Je te renvoie à ce qu'écrit AmThLi sur le forum de l'Ordre:
"La violence en psychiatrie, et notamment en UMD, est bien particulière et n'a rien à voir avec ce qu'on peut voir aux urgences ou dans la rue."

Idée que je partage.

D'autre part, les patients accueillis en service psy ne sont pas tous potentiellement violents.
Je ne sais plus qui a employé ce terme, mais il s'agirait plutôt de "tension" qui peut potentiellement dégénérer, tension engendrée soit par la pathologie, l'état psychique à un instant t, l'hospitalisation, la PEC., les interactions patient/patients et celles patient/soignant......

[AmThLi]

C'est moi qui ai parlé de tension.
Cela dit, dans la vie, tout le monde est potentiellement violent.

Dire que tous les patients de psychiatrie sont potentiellement violents n'a donc aucun sens. Par contre chez certains le rapport à l'agressivité est différent, plus immédiat on dira. Avec le risque que ça déborde dans la violence.

Mais quand on ne sait pas ce que sont acting-out et passage à l'acte, ni ce qu'est leur différence, on ne peut pas comprendre ce qu'est l'acte violent dans la psychose (ou dans tout autre structure psychique). Je renvoie à la lecture de Inhibition Symptôme et Angoisse de Freud, ainsi qu'à celle du séminaire de Lacan sur l'angoisse où il opère cette distinction et donne une définition assez claire de ces deux notions.

Pour continuer sur la question de la violence en psychiatrie je pense que l'institution, voire les soignants, induisent cette violence dans un grand nombre de cas, car beaucoup de comportements, de "règles", de "cadres", etc... peuvent être vécus comme arbitraires et autoritaires. L'exemple le plus classique est le recours à la chambre d'isolement ou à l'injection sans discussion en cas de refus de traitement... Ou à la menace de l'une ou de l'autre. Ce genre de chose ne peut qu'induire de la violence.

[brrruno]

Répondre oui à la question de Dan sur la violence en psychiatrie avec pour seul argument qu'un patient de psychiatrie est (potentiellement) violent a pour corollaire que toutes personnes violentes sont atteintes de troubles psy.

Pas du tout.
Je te renvoie à ce qu'écrit AmThLi sur le forum de l'Ordre:
"La violence en psychiatrie, et notamment en UMD, est bien particulière et n'a rien à voir avec ce qu'on peut voir aux urgences ou dans la rue."

C'était en référence à ce que dit Moutarde lorsqu'il dit qu'une réponse positive à cette question ne nécessite pas d'autre argument. Je ne vais pas sur les autres forum de discussion de ce site, et certainement pas sur celui de l'ordre.
En chaque lieu la violence a sa particularité, la violence d'une contention n'est pas celle d'une mise en chambre d'isolement et n'est pas celle non plus d'une hospitalisation contrainte en UMD, et pourtant les gens qui sont dans ces unités ni naissent pas (si vous voyez ce que je veux dire)

Cela dit, dans la vie, tout le monde est potentiellement violent.

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c'est l'idée que j'essaie de soutenir ...
Concernant le passage à l'acte et l'acting out, la distinction faite par Lacan n'est que rarement employé bien que je pense qu'elle soit nécessaire.
Une seule chose me dérange, utiliser la traduction littéraire de l'un pour l'autre et leur attribuer une définition différente ne me semble que source de confusion (mais cette réflexion n'appartient qu'à moi).

L'induction de la violence par l'institution et ses représentants est une notion essentielle, et c'est en l'ayant à l'esprit qu'on peut se remettre en question et envisager une relation autre. Ce n'est pas une solution miracle mais c'est un minimum du travail à faire.

[dan65]

Merci de vos apports toujours très intéressants . Le souci est que la notion de violence en psychiatrie est portée souvent par des gens qui n'ont aucune connaissance de la psychiatrie, à savoir les ministères, voire le président (le précédent). On est dans une notion action/réaction, acte/sanction qui est plus de l'ordre du judiciaire que du milieu soignant. Le plus grave est que nous tombons parfois dans ce fonctionnement parce que portés par nos émotions (face à un passage à l'acte) et dans l'incapacité d'avoir assez de recul pour analyser la situation.
La loi du 5/7/11 a été votée en dépit du désaccord de la très grande majorité des acteur de la psychiatrie, simplement parce qu'il fallait donner une réponse sociétale et pas soignante. Par contre, notre devoir, me semble t-il, est de chercher à comprendre le pourquoi du passage à l'acte qui doit nous donner de la clinique, et la clinique, c'est notre raison d'être dans ce métier...

[dan65]

concernant la partie "aide-soignants en services d'entrants",

Pour la question des aide-soignants en psy... je ne vois pas où est le problème à en avoir un dans l'équipe, tant qu'on reste suffisamment d'infirmiers (3 minimum). La question n'est pas tant celle du diplôme que d'avoir assez de plomb dans la cervelle pour ne pas faire n'importe quoi et de se former par soi même ou avec ce que propose l'hopital. C'est à la portée de tout le monde.

je signe de suite dans ton hosto AmThLi, la notion de 3 infirmiers dans une équipe existe effectivement en psy adulte chez nous mais l'aide-soignant remplace le 3e infirmier . La demande qui remonte des AS eux-mêmes qui sont amenés à travailler en remplacement en services d'entrants est de ne pas avoir de fiche de poste et de se retrouver un peu comme le cheveu sur la soupe, de plus sans connaître les patients, d'où risque de réponse inadaptée et donc de passage à l'acte. Après, ça peut arriver à un infirmier qui vient en remplacement et, effectivement, la notion de plomb dans la cervelle n'est pas une spécificité infirmière, sinon ça fait longtemps qu'on serait 500000 dans la rue .

[brrruno]

concernant la partie "aide-soignants en services d'entrants", la notion de 3 infirmiers dans une équipe existe effectivement en psy adulte chez nous mais l'aide-soignant remplace le 3e infirmier . La demande qui remonte des AS eux-mêmes qui sont amenés à travailler en remplacement en services d'entrants est de ne pas avoir de fiche de poste et de se retrouver un peu comme le cheveu sur la soupe, de plus sans connaître les patients, d'où risque de réponse inadaptée et donc de passage à l'acte. Après, ça peut arriver à un infirmier qui vient en remplacement et, effectivement, la notion de plomb dans la cervelle n'est pas une spécificité infirmière, sinon ça fait longtemps qu'on serait 500000 dans la rue .

Il y a deux ou trois notions que je saisis mal : l'aide soignant qui "fait" le troisième infirmier c'est a l'occasion de remplacement ponctuel ou c'est un poste défini ? Qu'on soit AS ou infirmier, avec beaucoup d’expérience ou non on sera toujours cheveu sur la soupe dans une situation de remplacement au sein d'une unité dans laquelle on ne travaille pas.

Il est vrai que cette notion est souvent porté en étendard d'une démarche politique. Je ne me souviens plus de qui faisait la réflexion que moins l'acte violent est présent plus la réponse sécuritaire l'est ...

[uij_54936]

C'est un post intéressant et d'actualité qui a été ouvert!

ans que soit soulignée cette vérité : la violence fait partie intégrante du risque du soin en psychiatrie.
Donc, sans mettre en place un observatoire quelconque, quelques questions :

- êtes-vous d'accord avec la phrase mise en gras ?
La violence existe dans tous les milieux et les services notamment aux urgences, en gériatrie..

Elles se manisfestent pour différentes raisons selon les services ( délai d'attente trop long au urg, anxiété face
à un environnement hospitalier inconnu, douleur physqiue non stabilisée, pathologie qui entraine de l'agressivité parfois ( démence), anxiété face annonce d'un diagnosctic, personnalité de l'individu , éducation, manque de règles
de socialisation..)

- les infirmiers sont-ils assez formés pour faire face à ce risque ?

Pas suffisamment.

- les formations violence/agressivité sont-elles la panacée ?

Ce sont des formations qui même si elles ne sont la panacée donneront des pistes/outils pour mieux gérer

des comportements agressifs d'une famille de patient ou patient.

Ces formations permettent aussi d'analyser une situation de façon objective et professionnelle. Il est important de rester sur un registre professionnel.

Enfin, elles permettent d'aborder des cas concrets ce qui est utile.

- devant un risque de violence un homme vaut-il mieux qu'une femme ?

Parle-t'on de violence physique ou verbale?

Il est toujours difficile de gérer la violence que l'on soit homme ou femme. D'où l'importance de la mise en place

d'équipe mixte.

- sommes-nous assez nombreux devant les patients ?

Non. Une diminution des effectifs en psychiatrie nuit à la qualité des soins:

- moins d'activités pour les patients,

- moins d'entretiens infirmiers,

-moins d'échanges en équipe pluri-disciplinaire

- moins de temps pour préparer une sortie de patient avec les partenaires extérieurs ( CMP,psy libéraux,appartements thérapeutique, mise en place de projets, etc.

-moins de temps pour l'observation clinique.

Ces facteurs participent à la diminution de la qualité des soins et augmentent peut-être le risque de passage à l'acte??
-
faut-il rester face à un patient potentiellement violent ?

Question complexe si un cas concret n'est pas posé.

De manière générale:

-appel de renfort
-essayer d'apaiser le patient
-négocier
-voir ses réactions
-ne pas se mettre en danger
-éloigner les autres patients s'il y'en a autour