dossier de soins en libéral

[marlouy]

bonjour,
prochainement infirmière libérale, nous sommes en train de revoir le dossier de soins des patients avec ma future associée.

Actuellement, elle note tout sur un cahier mais pas facile de se rendre compte de la prise en charge du patient dans sa globalité.....
Surtout gros casse tête pour les remplaçants qui découvrent les patients..

Nous avons pensé à prendre un classeur par patient dans lequel seront intégrés différents intercalaires
1 - Administratif
Nom, age, adresse, n° sécu, Mutuelle, personnes ressources....
Intervenants
2- Soins
° Antécédents
° Traitement
° Diagramme de soins
° Fiche surveillance plaie, Anti coag, S/C, ....................
3 - Liaison
Fiche de liaison entre médecin et IDE
Résultats labo ou examen

Qui fonctionne comme cela ?
Ou alors comment fonctionnez vous ?
Qui pourrez me montrer un dossier de patient vierge pour me faire une idée?
Merci pour vos idées et conseils

[la fouaise]

bonjour,
nous avons opté pour le dossier de soins sur tablette pour des raisons de volume d'archivage car le classeur papier est difficile à déplacer et très encombrant à conserver pdt des années
voili voilou

[kochkat]

Bonjour,

Dossier de soins sur PC portable, petit format, inclus dans le logiciel de gestion/télétransmission.

[krakinette93290]

le dossier de soins etant fait pour etre accessible et partagé avec les professionnels de santé et le patient, nous avons choisi la solution du classeur, avec fiches techniques, souvent accessiblent par notre logiciel ou trouver sur le net. en gros, administratif, la fiche de consentement, la validation des signatures, fiches de surveillances diverses, diagramme de soins, traitement.....

le dossier doit etr archivé pour une durée de 10 ans apres l'arret des soins....c'est pour moi le plus simple, on numerise aussi beaucoup de choses, ce qui fait un double archivage...


biz

[Anonyme222222]

A noter que le dossier de soins n'est pas obligatoire et qu'il y a la notion de confidentialité de son contenu.
Donc je m'interroge sur l'archivage cité plus haut.

[boudchou47]

Perso, j'ai mis un dossier en place...
avec en entete les coordonnées, date de naissance du patient (pratique pour un remplacant pour avoir tout sous la main, et ma mémoire pas toujours infaillible), mes coordonnées.
ensuite une feuille de trans IDE/medecin, une feuille avec le contrat de soin (où je cite les soins que je pratique de manière quotidienne pas partout...), et un diagramme pour le suivis des selles et autres mais je m'y tiens jamais.... une feuille de suivi TP/INR s'il y a lieu... et des pochettes transparentes pour les ordo, résultats de bilan, feuilles de rdv.

[krakinette93290]

A noter que le dossier de soins n'est pas obligatoire et qu'il y a la notion de confidentialité de son contenu.
Donc je m'interroge sur l'archivage cité plus haut.

formation sur le "dossier de soins"......archivage n'est pas public, le classeur m'appartient, il contient une fiche de "consentement"....si le dossier de soins n'est pas obligatoire, certaines fiches le sont pour certains soins, et la traçabilité de ton travail n'est pas forcement une notion negative......et je suis perçu differament depuis que je l'ai mis en place et pourtant je fais le meme boulot qu'avant.

[Anonyme222222]

A noter que le dossier de soins n'est pas obligatoire et qu'il y a la notion de confidentialité de son contenu.
Donc je m'interroge sur l'archivage cité plus haut.

formation sur le "dossier de soins"......archivage n'est pas public, le classeur m'appartient, il contient une fiche de "consentement"....si le dossier de soins n'est pas obligatoire, certaines fiches le sont pour certains soins, et la traçabilité de ton travail n'est pas forcement une notion negative......et je suis perçu differament depuis que je l'ai mis en place et pourtant je fais le meme boulot qu'avant.

C'était juste une parenthèse ; rien de plus.

Que ce soit un plus, sans aucun doute.

Mais à ma connaissance et au plan légal,

- le DSI n'est pas obligatoire pas plus que certaines fiches,

- quand il est mis en place, il ne devrait contenir que les éléments ayant trait au rôle propre,

- enfin, le secret médical ne doit pas être violé en laissant au vu et au su de tout le monde des informations concernant le patient pris en charge.

[krakinette93290]

A noter que le dossier de soins n'est pas obligatoire et qu'il y a la notion de confidentialité de son contenu.
Donc je m'interroge sur l'archivage cité plus haut.

formation sur le "dossier de soins"......archivage n'est pas public, le classeur m'appartient, il contient une fiche de "consentement"....si le dossier de soins n'est pas obligatoire, certaines fiches le sont pour certains soins, et la traçabilité de ton travail n'est pas forcement une notion negative......et je suis perçu differament depuis que je l'ai mis en place et pourtant je fais le meme boulot qu'avant.

C'était juste une parenthèse ; rien de plus.

Que ce soit un plus, sans aucun doute.

Mais à ma connaissance et au plan légal,

- le DSI n'est pas obligatoire pas plus que certaines fiches,


[iSéance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention, d’une
durée d’une demi-heure, pour un patient insulino-traité de plus de 75
ans Cette cotation inclut :
l’éducation du patient et/ou de son entourage ;
la vérification de l’observance des traitements et du régime
alimentaire, le dépistage du risque d’hypoglycémie ;
le contrôle de la pression artérielle ;
la participation au dépistage et le suivi des éventuelles complications,
en particulier neurologiques, infectieuses, cutanées ;
la prévention de l’apparition de ces complications, en particulier par le
maintien d’une hygiène correcte des pieds ;
la tenue d’une fiche de surveillance et la transmission des
informations au médecin traitant, qui doit être immédiatement alerté
en cas de risque de complications ;
la tenue, si nécessaire, de la fiche de liaison et la transmission des
informations utiles à l’entourage ou à la tierce personne qui s’y
substitue.
La cotation de cet acte ne se cumule pas avec une prise en charge
dans le cadre de la démarche de soins infirmiers prévue au titre 11,
chapitre Ier, article 11.
Ces actes peuvent se cumuler entre eux sans application de
l’article 11 B des dispositions générales de la nomenclature
générale des actes professionnels.
][/i]
et ce n'est qu'un exemple
- quand il est mis en place, il ne devrait contenir que les éléments ayant trait au rôle propre,
en autre..et la traçabilité de tes interventions
- enfin, le secret médical ne doit pas être violé en laissant au vu et au su de tout le monde des informations concernant le patient pris en charge
oui mais le patient doit avoir accés a toutes les infos du dossier

.

ceci n'est que ma parenthese, rien de plus.

[lazovi]

Une fiche n'est pas forcément un dossier en effet...

[caducee1717]

la traçabilité de tes interventions

Attention cependant à ce qu'un outil ayant pour seul but d'améliorer le partage des infos UTILES à la PEC global du patient ne soit pas détourné pour ne devenir qu'un "mouchard" lors des échanges litigieux avec les caisses....

Malheureusement, au prétexte de vouloir bien faire ne sommes nous pas en train de nous tirer une balle dans le pied à tout détailler point par point concernant notre rôle propre? (Pourquoi ce besoin de tout démontrer comme si nous étions coupables d'emblée?)...

J'ai commencé comme bcp : en établissant une sorte de diagramme très détaillé des soins réalisés à chaque passage...puis, de formation en formation, de rencontres , de lectures, d'échanges ici ou ailleurs, je me suis rendue compte que ça avait un effet pervers pour les raisons citées plus haut.
J'ai donc choisit de mettre une page dite "d'intervention infirmière globale" qui liste toutes les actions que je met en place une bonne fois pour toutes, sur une page, mais je ne coche plus quotidiennement ou pluriquotidiennement. J'ai "détourné" le truc en créant une fiche de surveillance hebdo avec les points principaux (douleur, transit, état cutané, etc, etc,etc). Si entre temps d'autres problèmes surviennent alors je crée une cible dans mes transmissions et je met les actions en place...Si c'est une plaie = fiche pansement par exemple...
Fini de m"'auto-gendarmer" pour juste justifier l'utilisation des AIS...et mon dossier tient la route sans problème.

[krakinette93290]

la traçabilité de tes interventions

Attention cependant à ce qu'un outil ayant pour seul but d'améliorer le partage des infos UTILES à la PEC global du patient ne soit pas détourné pour ne devenir qu'un "mouchard" lors des échanges litigieux avec les caisses....

Malheureusement, au prétexte de vouloir bien faire ne sommes nous pas en train de nous tirer une balle dans le pied à tout détailler point par point concernant notre rôle propre? (Pourquoi ce besoin de tout démontrer comme si nous étions coupables d'emblée?)...

J'ai commencé comme bcp : en établissant une sorte de diagramme très détaillé des soins réalisés à chaque passage...puis, de formation en formation, de rencontres , de lectures, d'échanges ici ou ailleurs, je me suis rendue compte que ça avait un effet pervers pour les raisons citées plus haut.
J'ai donc choisit de mettre une page dite "d'intervention infirmière globale" qui liste toutes les actions que je met en place une bonne fois pour toutes, sur une page, mais je ne coche plus quotidiennement ou pluriquotidiennement. J'ai "détourné" le truc en créant une fiche de surveillance hebdo avec les points principaux (douleur, transit, état cutané, etc, etc,etc). Si entre temps d'autres problèmes surviennent alors je crée une cible dans mes transmissions et je met les actions en place...Si c'est une plaie = fiche pansement par exemple...
Fini de m"'auto-gendarmer" pour juste justifier l'utilisation des AIS...et mon dossier tient la route sans problème.

idem==) fiche detaillé d'une intervention ais3 type et personnalisée, transmissions ciblées, un diagramme cocher pour le passage..... .

un dossier de soins infirmier, n'est autre que assemblages de fiches de surveillances diverses, que je met en place quand le besoin est la.

[Anonyme222222]

Attention cependant à ce qu'un outil ayant pour seul but d'améliorer le partage des infos UTILES à la PEC global du patient ne soit pas détourné pour ne devenir qu'un "mouchard" lors des échanges litigieux avec les caisses....

+1

Malheureusement, au prétexte de vouloir bien faire ne sommes nous pas en train de nous tirer une balle dans le pied à tout détailler point par point concernant notre rôle propre? (Pourquoi ce besoin de tout démontrer comme si nous étions coupables d'emblée?)...

Encore + 1

En fait, il faudrait avoir un regard critique (et savoir le conserver) sur toutes les contraintes que l'on tente d'imposer aux IDEL d'autant plus quand ces contraintes sont hors cadre légal et/ou conventionnel.

Donc le DSI qui plus est "obligatoirement" ou le plus souvent à l'initiative, charge et responsabilité de l'IDEL (fournitures, conception, tenue, archivage) ne fait pas partie des cadres cités plus haut.

Il n'est pas inintéressant de faire un parallèle avec la prescription infirmière qui souvent au fil du temps est devenue un dû sans aucune contrepartie et probablement à venir, des devoirs y afférent.

Donc comme dit la chanson, chacun fait ce qu'il lui plait plait plait... mais on évite de parler d'obligation là où il n'y en a pas.
.

[krakinette93290]

moutarde, moutarde.......je n'ai pas dis que le dsp est obligatoire, j'ai dis que certaines fiches l'etaient avec certains soins (cf nomenclature) rien de plus.

[Anonyme222222]

Krakinette, Krakinette...
Ne le prends pas pour toi spécifiquement.

Je ne fais qu'exprimer mon questionnement/avis - en général - sur tout ce que l'on (s') impose sans contrepartie ni reconnaissance aux IDEL en particulier et, aux IDE en général.

Ce qui m'exaspère le plus, c'est que presque il faudrait dire merci à plus de devoirs, contraintes, obligations et moins de droits et considération.

Et que certains des artisans de cette pseudo évolution ont été paraît-il et dans un temps très reculé, des IDE...